房顫抗凝「新夥伴」——新型口服抗凝葯

腦卒中是心房顫動（房顫）最危險的併發症，而抗凝治療可以顯著降低其風險，因而具有重要意義。前面已經提到，對於房顫患者，阿司匹林效果不足，需要「告別」；華法林雖然是「好朋友」，但定期抽血監測畢竟還是麻煩一些，在科技日新月異的今天，有沒有其他選擇呢？如果在5年前，我可能只能回答沒有，但近期新型口服抗凝葯的問世確實為房顫患者帶來了福音。

目前在我國上市的新型口服抗凝葯主要有達比加群酯和利伐沙班兩種，稱其為「新型」，是相比於「傳統」的華法林而言，畢竟後者應用於臨床已經60餘年，可謂「老前輩」了。然而，新型口服抗凝葯雖然新，卻是「初生牛犢不怕虎」，敢於與華法林一較高下。與華法林影響體內多種凝血因子的合成不同，新型口服抗凝葯往往只作用於一種凝血因子，針對性更強，且起效及代謝較快，影響因素也相對較少。其降低房顫腦卒中風險不遜於華法林，且不增加出血風險，甚至有降低趨勢，加之不需要頻繁監測，未來可能有部分取代華法林的趨勢。然而，這位「新夥伴」來到我國時間較短，大家或許還不熟悉，我希望能通過簡單的介紹讓更多人認識它們，以造福更多患者。

一、達比加群酯

達比加群酯是口服凝血酶抑製劑，在體內轉化為有活性的達比加群而發揮作用。2009年公布結果的RE-LY研究就是該藥物與華法林進行比較的大型臨床研究。研究入選了超過18,000名需要抗凝治療的房顫患者，一部分給予達比加群酯，另一部分服用華法林並根據INR調整劑量。當然誰吃什麼葯是隨機分配的，並且患者自己也不知道。經過2年左右的觀察發現，服用較大劑量達比加群患者腦卒中的發生率低於服用華法林者，而出血風險相當；服用較低劑量達比加群患者腦卒中的發生率與華法林相當，但出血風險較低。總之，通過這項較為權威的研究，我們可以得出結論，達比加群不遜於華法林，甚至有更優傾向。因此，對於多數房顫患者，達比加群酯可以替代華法林。

達比加群酯為膠囊製劑，國內目前上市的有110mg/粒及150mg/粒兩種規格，需要根據患者實際情況進行選擇；用法為每次1粒，每日2次，與一般口服藥物相仿。少數患者用藥後可能出現消化道副反應，需要注意。此外，服用該葯雖然不需要監測凝血功能，但要求患者定期抽血監測腎功能，一般每年1次即可，有輕中度腎功能不全者需要視情況增加至每年2~4次，重度腎功能不全患者不能服用該藥物。

二、利伐沙班

利伐沙班主要通過抑制凝血因子Ⅹa發揮抗凝作用。其與華法林進行比較的大型臨床研究ROCKET-AF結果公佈於2010年。研究共入選14,000多名房顫患者，同樣隨機分為兩組分別服用利伐沙班及華法林。結果表明，利伐沙班組腦卒中及大出血發生率均低於華法林組，使其成為又一個被指南推薦的新型口服抗凝葯。

利伐沙班為片劑，10mg/片，每日1次用藥，每次需要服用15mg或20mg（具體選擇哪種劑量同樣需要根據患者實際情況決定）。此外，同類藥物還有阿哌沙班，也已經通過了設計縝密的大型臨床研究的考驗，具有同利伐沙班一樣的有效性及安全性，不過國內還未引進。

由此看來，新型口服抗凝葯優勢明顯，那是否就可以完全取代華法林呢？目前還不行，新型口服抗凝葯也有其局限性。首先，上述藥物目前還未納入醫保，為自費藥物，價格相對較高，利伐沙班甚至較達比加群更昂貴。結合我國國情，短期內還難以廣泛應用，華法林仍佔主導地位。其次，不像華法林可以通過INR反映其抗凝作用及出血風險，新型口服抗凝葯目前沒有監測指標，當然，它們一般也不需要監測。如果極個別患者用藥期間出現出血事件，我們只能根據患者的臨床表現及間接化驗指標推測其是否與藥物有關。而出現藥物過量時，也不像華法林可以通過維生素K進行拮抗，新型口服抗凝葯沒有有效的拮抗劑。不過幸而其代謝較快，輕者觀察，重者支持治療一段時間藥物就會從體內完全代謝，抗凝作用也就消失了。然而，這種特性也有弊端，由於其代謝較快，漏服藥物的影響也就相對較大，需要患者按時按量服藥。再次，特別需要注意，新型口服抗凝葯對於瓣膜性房顫（由心臟瓣膜疾病導致的房顫）以及瓣膜置換術後患者尚無指征，它們不能降低這部分患者的血栓栓塞事件，甚至使得相關研究不得不提前終止，這部分患者仍需要應用華法林。最後，新型口服抗凝葯無論在國內還是國外上市時間均相對較短，我們的經驗還不是很多，也缺乏長期用藥的觀察，不能完全除外該藥物有極罕見的需要較長時間才能暴露的副作用。當然，隨著時間的推移，部分問題可能會消失或得到解決。

綜上所述，新型口服抗凝葯在房顫抗凝方面效果及安全性與華法林相當，用法相對簡單，是我們的「新夥伴」，為需要接受抗凝治療的非瓣膜性房顫患者提供了更多選擇。

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