前沿第四期：七問強迫症 看誰是高高手

歷時 14 年，美國精神病學會（APA）在吸收了近 60 年的相關研究成果後完成了對 DSM-5 的修訂工作。目前距離 DSM-5 發布已有兩年時間，其中對「強迫及相關障礙」的變化要點你真的都掌握了么？

讓我來考考你。

一問：

DSM-5 將 DSM-IV-TR 中的「焦慮障礙」拆分重組為「焦慮障礙」、「強迫及相關障礙」及「創傷和應激相關障礙」，你知道為什麼嗎？另外，拔毛癖也是病嗎？

答曰：

如此修訂的原因是，近年來研究者們發現強迫症及強迫譜系障礙無論從行為學上還是現象學上看都與焦慮障礙存在很大差異。研究者們同時考慮了癥狀相似性、治療效果、生物標誌物、認知情緒過程等 11 個因素後，將強迫症從「焦慮障礙」中移出，並與其他以「反覆」為特徵的疾病共同組成一個新的分類——「強迫及相關障礙」。

這一類障礙涵蓋了軀體變形障礙、抓痕障礙、囤積障礙、物質 / 藥物所致的強迫及相關障礙、軀體疾病所致的強迫及相關障礙等。

另外，拔毛癖也從 DSM-IV-TR 的「未列入其他分類的衝動控制障礙」納入到了「強迫及相關障礙」一章中。所以，拔毛癖當然是病，而且屬於強迫及相關障礙。

二問：

何為軀體變形障礙？如果你得了這個病，你自己會知道嗎？知道了以後，你是應該吃抗精神病葯，還是 SSRIs 葯？

答曰：

該病的特點為，對身體外貌有缺陷的超價觀念，並對此做出重複行為。該診斷中最重要的變化體現在有關自知力的標註中，研究顯示，與強迫症患者相比，軀體變形障礙的患者具有更頑固的超價觀念，且更缺乏自知力。所以，我如果得了這個病，很可能是意識不到的。

根據指南，妄想型障礙的一線治療藥物為抗精神病藥物，而軀體變形障礙的一線用藥為 SSRIs 類藥物。有研究表明，無論是否伴有妄想信念，抗精神病藥物對軀體變形障礙都是無效的。因此，該診斷標準的變化對治療具有直接的指導意義。我需要吃的是 SSRIs 類藥物而不是抗精神病葯！

三問：

忍不住反覆要搔抓自己的皮膚是病嗎？反覆拔自己身上的毛髮呢？

答曰：

抓痕障礙，是指雖試圖克制但仍反覆搔抓皮膚造成皮損；拔毛癖，是指雖試圖克制但仍反覆拔自己的毛髮而造成脫髮。在 DSM-IV 中拔毛癖被納入衝動控制障礙，而抓痕障礙則一直不是一種官方診斷名稱。

根據 DSM-IV 診斷標準，拔毛癖的患者在拔除毛髮前會感到緊張，在拔除毛髮後將會體驗到快樂滿足。而實際上，許多患者在拔除毛髮前並不感到緊張，癥狀主要體現在反覆試圖停止拔除毛髮上。這樣看來，與衝動控制障礙相比，拔毛癖的癥狀與強迫症中的強迫衝動和反覆儀式化動作更為類似。

抓痕障礙因為具有強有力的診斷效度和臨床實用性而被納入 DSM-5。研究顯示，根據 DSM-5 的診斷標準，抓痕障礙的終身患病率為 2%-4%，該診斷名稱的推出將有助於臨床醫師對抓痕障礙的識別，避免將其誤診為拔毛癖或強迫症。

具有完美主義傾向的患者在上述兩種疾病中非常常見，在治療方法上與強迫症也較相似。弱弱的問一句：你躺槍了么？

四問：

我喜歡收藏各種盒子，家裡裝滿了整整一個房間，這也是病嗎？

答曰：

囤積，是指持續難以丟棄無價值物品，造成物品堆積、乃至生活區域擁擠。DSM-IV 中將囤積行為列為強迫症及強迫型人格障礙的表現之一，而在 DSM-5 中囤積障礙則成為了一個新的診斷名稱。

這一改變是因為現有的證據不足以說明囤積行為是強迫症或者其他精神障礙的變異。相反，有證據顯示囤積障礙是一個獨立的疾病，並具有獨立的臨床實用意義，它反映個體在丟棄擁有物或與之分離上持續存在的困難，該困難源於認知上需要保存這些擁有物但現實中卻需要丟棄它們的衝突。此外，神經影像學及遺傳研究都提示囤積障礙是一種獨立於強迫症的疾病。

最後勸君一句：沒用的，就扔了吧，否則該吃藥了。

五問：

軀體疾病也可能導致強迫嗎？

答曰：

由於強迫及相關障礙成為一個獨立的分類體系，因此 DSM-5 添加了新的分類：物質 / 藥物所致的強迫及相關障礙，以及其他軀體疾病引起的強迫及相關障礙。這一改變反映這樣的認識，即物質 / 藥物以及軀體疾病可以引起類似於原發的強迫及相關障礙。

六問：

忍不住會咬嘴唇、咬指甲，也是病嗎？

答曰：

DSM-5 包含了其他特定的強迫及相關障礙，其中包括：身體為中心的重複行為障礙、強迫性嫉妒、未特定的強迫及相關障礙。身體為中心的重複行為障礙包括除拔毛和掐皮以外的針對身體器官的重複行為，如咬指甲、咬嘴唇、舔頰，以及反覆想剋制或停止該行為的嘗試。強迫性嫉妒以對性夥伴不忠誠的先佔觀念為主，但沒有達到妄想的程度。

不錯，看來你還是有兩把刷子的。不動點真格的不行啊！

七問：

上述分類的變化旨在幫助臨床醫生做出更合理的診斷，以利於臨床治療及研究。除此之外，DSM-5 中強迫症的診斷標準也發生了一些改變，請你說說看都變在哪兒？另外，這些變化都有哪些臨床意義？

答曰：

首先，DSM-5 對強迫症診斷標準中的個別辭彙進行了修改。在診斷要點 A-1 中有 3 處改變：

1. 用「渴求」（urge）替代了「衝動」（impulse）。雖然這兩個單詞均能體現強迫觀念無法控制的特點，但 impulse 間接還有衝動控制障礙的概念在內，容易產生概念和診斷上的混淆；

2. 把「不恰當的」（inappropriate）改為「不必要的」（unwanted）。研究者認為在不同的文化及年齡背景下，是否「恰當」往往很難界定，而是否「必要」則較易鑒別，因而更為合適；

3. 增加「大多數」（most）一詞，將「造成顯著的焦慮或痛苦」改為「大多數患者會產生顯著的焦慮或痛苦」。

研究顯示，大多數強迫症患者在患病期間經歷了顯著的焦慮和痛苦，但並不是全部，尤其對於缺乏自知力的強迫症患者，其認為所有強迫信念都有必要，可能並不存在強迫與反強迫相抗衡時產生的明顯焦慮。添加「大多數」後更為嚴謹準確。在診斷要點 B 中，每天耗費至少 1 小時前增加了「例如」二字，以明確強迫癥狀的耗費時間並不是診斷依據，更多的只是作為一種參考。

其次，DSM-5 去除了「在病程中某些時間，病人認識到這些強迫觀念或強迫行為是過分和不合理的」；該標準在以往的臨床使用中常難以界定，且過分絕對，如在缺乏自知力的情況下，患者常認為其強迫觀念或行為是合理恰當的。

此外，DSM-5 強調自知力存在一系列的變化範圍，並在診斷標準中增加了有關「自知力」的特殊標註，以便更好地區分個體對強迫信念的認知情況。

DSM-5 中將自知力分為以下三種情況：自知力完整或良好（即認識到強迫信念肯定或很可能是不對的，或者它可能是正確的，也可能是不正確的）；自知力差（即認為強迫信念可能是對的）；自知力缺乏 / 存在妄想信念（即完全堅信自己的強迫信念）。類似的自知力區分標準也適用於軀體變形障礙及囤積障礙。不同程度的自知力可能存在於不同的患者甚至同一患者病程中的不同時期。

有證據顯示，雖然大多數強迫症患者有一定程度的自知力，認為其強迫觀念或行為是不必要的，但有大約 4% 的患者確信他們的強迫觀念和強迫行為是合理的。自知力缺乏常提示不良的預後。這一改變同時也強調了某些自知力缺乏 / 存在妄想信念的狀況可能更符合強迫以其相關障礙，而不屬於精神分裂症譜系或其他精神病性障礙。

總之，DSM-5 關於強迫及相關障礙的劃分與診斷標準的修訂旨在更好地幫助臨床醫生區分疾病，選擇有效的治療手段，預測疾病的病程及預後。科學統一的標準也更利於臨床經驗分享與科研成果交流的開展。

小編語：好吧，你贏了！

（本文改編自原文《DSM-5 中強迫及相關障礙診斷標準的解讀》，原作者繫上海市精神衛生中心醫生）