【超聲筆記】NO.30 子宮內膜異位症

子宮內膜異位症（內異症）做B超能查出嗎？對於這個問題，婦科醫生表示可以通過B超查出來的。

1.子宮內膜異位症做B超能查出嗎？

育齡婦女有痛經和不孕史，婦科檢查時提及盆腔內有觸痛性硬結或子宮旁有不活動的囊性包塊，可初步診斷為內異症。超聲、CT和MRI等主要適合於有子宮內膜異位囊腫的患者。

2、內異症會引起不孕嗎？

內異症患者人群中約有50%同時患有不孕，而不孕症患者中也有近30%是內異症。由此可見內異症會在一定程度上影響妊娠，導致不孕。由子內異症引起的不孕稱之為內異症相關性不孕。

一.什麼是內異症？

子宮內膜異位症（Endometriosis, EM）——具有活性的子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮內膜以外部位者

子宮腺肌病（adenomyosis）——當子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層

內異症和子宮腺肌病均是婦產科常見病，臨床上常可並存。

二者雖同為內膜異位引起的疾病，但它們的發病機制和組織發生學是不相同的,臨床表現亦有差異,實際上是兩種不同的疾病。臨床表現及其對卵巢激素的敏感性亦有差異，前者對孕激素敏感，後者不敏感。

內異症是指具有生長功能的子宮內膜，在子宮內膜以外的地方生長繁殖而形成的一種婦科疾病。內異症的臨床表現有時與病變程度很不相符，臨床表現很嚴重的患者，其病變可能是輕度的或局限的，而病變廣泛甚至盆腔解剖結構嚴重異常的患者，其臨床表現卻很少。據統計，約70%的內異症患者有典型的繼發痛經、性交不快或性交痛、不育及月經改變。當內異症發生於其它特殊部位時，可出現許多其它令人迷惑的臨床表現。而大多數內異症患者的主要癥狀是繼發性痛經。

異位內膜可侵犯全身任何部位，如臍、膀胱、腎.輸尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等處，但絕大多數位於盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢、宮骶韌帶最常見，其次為子宮及其他臟腹膜、陰道直腸膈等部位，故有盆腔內異症之稱。由於內異症是激素依賴性疾病，在自然絕經和人工絕經（包括藥物作用、射線照射或手術切除雙側卵巢）後，異位內膜病灶可逐漸萎縮吸收;妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可暫時阻止疾病發展。內異症病灶在形態學上呈良性表現，但在臨床行為學上具有類似惡性腫瘤的特點，如種植、侵襲及遠處轉移等。持續加重的盆腔粘連、疼痛、不孕是其主要的臨床表現。

二.什麼原因導致內異症？

（一）、內在性內異症內膜由基底部向肌層生長，局限於子宮，故又名子宮腺肌病。異位的子宮內膜常彌散於整個子宮肌壁，由於內膜侵入引起纖維組織及肌纖維的反應性增生，使子宮一致性脹大，但很少有超過足月胎兒頭大者。不均勻或局灶型分布者一般以後壁多見，由於局限在子宮一部分，往往使子宮不規則增大，酷似子宮肌瘤。切面可見增生的肌組織亦似肌瘤呈漩渦樣結構，但無肌瘤所具有與周圍正常肌纖維分開的包膜樣組織。病灶中間有軟化區，偶可見到散在的含有少量陳舊積血的小空腔。鏡檢所見的內膜腺體與子宮內膜腺體相同，其周圍由內膜間質所包繞。異位內膜隨月經周期而改變，但分泌期改變不明顯，表示異位的內膜腺體受孕激素影響較小。當受孕時，異位內膜的間質細胞可呈明顯蛻膜樣變。

（二）、間質性內異症為內在性內異症的一種特殊類型，較少見，即異位的內膜僅有內膜間質組織，或子宮內膜侵入肌層後間質組織發展的範圍及程度遠遠超過腺體成分。一般子宮一致性增大，異位細胞散佈於肌層或集中在某一區域，色黃，常具有彈性橡皮樣硬度，較肌瘤軟，在切面往往可以看到索狀小蟲樣突起，就可以確立診斷。異位組織亦可向宮腔發展形成息肉狀腫塊，多發性，表面光滑，蒂寬與子宮肌壁有較大面積的直接連繫，並可由宮壁向宮腔或沿子宮血管向闊韌帶內突出。向宮腔突出者致成月經過多甚或絕經後流血;向闊韌帶突出者可經婦科雙合診查出。間質性子宮內膜異位症可有肺播散，甚至在切除子宮數年後還能發生。由於這種特點，有人認為間質性內異症是低度惡性的肉瘤。

（三）、外在性內異症內膜侵犯子宮以外的組織（包括由盆腔侵犯子宮漿膜層的異位內膜）或器官，常累及多個器官或組織。

卵巢為外在性內異症最常發生的部位，佔80%。其次為子宮直腸窩之腹膜，包括子宮骶韌帶，子宮直腸窩前壁相當於陰道後穹窿部位，子宮頸後壁相當於子宮頸內口處。有時異位內膜侵犯直腸前壁，使腸壁與子宮後壁及卵巢形成緻密粘連，術中很難分離。外在性內異症也可侵入直腸陰道隔而在陰道後穹窿粘膜上形成散在的黑紫色小點，甚至可形成菜花樣突起，酷似癌瘤，經活檢才能證實為子宮內膜異位症。此外如前所述輸卵管、宮頸、外陰、闌尾、臍、腹壁切口、疝囊、膀胱、淋巴結，甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、皮膚皆可能有異位內膜生長。

子宮直腸窩處異位子宮內膜，亦可在腹膜上形成紫黑色出血點或積血小囊，包埋在粘連嚴重的纖維組織中，鏡檢可見典型的子宮內膜。該處異位的內膜組織尚可向直腸陰道隔及子宮骶韌帶擴展形成觸痛性堅實結節。或穿透陰道後穹窿粘膜，形成藍紫色乳頭狀腫塊，經期可出現許多小出血點。如直腸前壁受累，則可發生經期大便疼痛，有時內膜病變圍繞直腸擴展形成狹窄環，與癌瘤極為相似，腸道受侵約佔內膜異位症10%左右。病變常位於漿膜及肌層，很少粘膜受侵而發生潰瘍。偶有由於在腸壁形成腫塊或造成纖維性狹窄或粘連引起腸管過度屈曲而發生腸梗阻，並可發生刺激癥狀，如間歇性腹瀉，月經期更加重。

三.內異症的臨床表現有那些？

內異症的癥狀與體征隨異位內膜的部位而不同，並與月經周期有密切關係。

（一）、癥狀

1、痛經：為一常見而突出的癥狀，多為繼發性，即自發生內膜異位開始，患者訴說以往月經來潮時並無疼痛，而從某一個時期開始出現痛經。可發生在月經前，月經時及月經後。有的痛經較重難忍，需要卧床休息或用藥物止痛。疼痛常隨著月經周期而加重。由於雌激素水平不斷高漲，使異位的子宮內膜增生、腫脹，如再受孕激素影響則出血，刺激局部組織，以致疼痛。如系內在性子宮內膜異位症，更可促使子宮肌肉攣縮，痛經勢必更為顯著。異位組織無出血的病例，其痛經可能由血管充血引起。月經過後，異位內膜逐漸萎縮而痛經消逝。此外，在盆腔內異症中，可查出許多炎症過程，很可能局部的炎症過程伴有活躍的腹膜病變，從而產生前列腺素、激肽和其他肽類物質引起疼痛或觸痛。但疼痛程度往往不能反映出腹腔鏡檢查所查出的疾病程度。臨床上子宮內膜異位顯著，但無痛經者，佔25%左右。婦女的心理狀況也能影響痛覺。

2、月經過多：內在性子宮內膜異位症，月經量往往增多，經期延長。可能由於內膜增多所致，但多伴有卵巢功能失調。

3、不孕：子宮內膜異位患者常伴有不孕。根據天津、上海兩地報道，原發性不孕佔41.5～43.3%，繼發性不孕佔46.6～47.3%。不孕與內膜異位症的因果關係尚有爭論，盆腔內膜異位症常可引起輸卵管周圍粘連影響卵母細胞撿拾或導致管腔堵塞。或因卵巢病變影響排卵的正常進行而造成不孕。但亦有人認為長期不孕，月經無閉止時期，可造成子宮內膜異位的機會;而一旦懷孕，則異位內膜受到抑制而萎縮。

4、性交疼痛：發生於子宮直腸窩、陰道直腸隔的內異症，使周圍組織腫脹而影響性生活，月經前期性感不快加重。

5、大便墜脹：一般發生在月經前期或月經後，患者感到糞便通過直腸時疼痛難忍，而其他時間並無此感覺，為子宮直腸窩及直腸附近子宮內膜異位症的典型癥狀。偶見異位內膜深達直腸粘膜，則有月經期直腸出血。子宮內膜異位病變圍繞直腸形成狹窄者有里急後重及梗阻癥狀，故與癌瘤相似。

6、膀胱癥狀：多見於子宮內膜異位至膀胱者，有周期性尿頻、尿痛癥狀;侵犯膀胱粘膜時，則可發生周期性血尿。

腹壁瘢痕及臍部的內異症則出現周期性局部腫塊及疼痛。

內異症患者流產率也較高。據Jones及Jones和Naples等報道，內異症受孕者流產率可同達44%～47%。Naples還報道，內異症患者經手術治療後，流產率下降到8%。

（二）、體征

內在性內異症患者往往子宮脹大，但很少超過3個月妊娠。多為一致性脹大，也可能感到某部比較突出猶如子宮肌瘤。如為後位子宮，往往粘連固定。在子宮直腸窩，子宮骶韌帶或宮頸後壁常可觸及一二個或更多硬性小結節，如綠豆或黃豆大小，多有明顯觸痛，肛診更為明顯，這點很重要。偶然在陰道後穹窿可見到黑紫色大出血點或結節。如直腸有較多病變時，可觸及一硬塊，甚至誤診為直腸癌。

卵巢血腫常與周圍粘連、固定，婦科雙合診時可觸及張力較大之包塊並有壓痛，結合不孕史易誤診為附件炎塊。破裂後發生內出血，表現為急性腹痛。

內異症可伴隨不排卵，據報道內異症有17%-27%不排卵，其機制和患者卵泡細胞的LH受體少有關。一般子宮內膜異位性不孕無明顯體征，婦科診斷時要注意子宮直腸陷窩及宮底韌帶部位，下面給大家具體介紹子宮內膜異位性不孕的體征：

1、不孕：約有50%左右內異症患者伴有不孕，在不明原因不孕患者中，約30%-40%患內異症。內異症患有不孕，常因病變造成盆腔腫塊、粘連、輸卵管堵塞卵泡發育不好或排卵障礙等因素引起;而一旦懷孕則異位內膜受到抑制而萎縮，對內異症起到很好的治療，習慣性流產病例中有部分為內異症子宮內膜異位症所致。

2、痛經：內異症的臨床特徵為漸進性痛經，是常見而突出的特徵，多為繼發性，即自發生內膜異位開始，患者訴說以往月經來潮時並無疼痛，而從某一個時期開始出現痛經，可發生在月經前、月經時及月經後。有的痛經較重難忍，需要卧床休息或用藥止痛，甚至痛得「滾炕」或撞頭，疼痛常隨著月經周期而加重，月經結束而消失，但國內報道有21%約無痛經。

3、周期性直腸刺激癥狀：進行性加劇的周期性直腸刺激癥狀罕見於其他婦科疾病，是診斷本症最有價值的症侯。直腸、肛門、外陰部墜脹、墜痛、里急後重感和大便次數增多。當病變逐漸加重時，癥狀日趨明顯，而經後癥狀消失。

4、月經不調：內異症患者常有月經周期縮短、經量增多或經期延長等現象，說明患者有卵巢功能障礙表現。月經不調可作診斷參考，但在鑒別診斷中並無價值。

5、性交痛：當存在於陰道穹窿部異位子宮內膜結節、直腸凹陷結節或粘連，或卵巢粘連在盆底時，均可產生性交痛。闊韌帶後葉病灶纖維化增生及收縮明顯時，可以外源性壓迫輸尿管，使其狹窄阻塞，亦可能出現泌尿系統癥狀，嚴重的可發生輸尿管積水或腎盂積水。

6、周期性膀胱刺激癥狀：當內異症病變累及膀胱腹膜反褶或侵犯膀胱肌層時，會同時出現經期尿急、尿頻等癥狀。若病變侵犯膀胱粘膜（膀胱內異症）則有周期性血尿和疼痛。

7、經期或行經前後的急腹症：一般為卵巢子宮內膜囊腫，有破裂的特點，多數患者因卵巢囊腫扭轉或宮外孕而急診手術。若不手術而好轉時，盆腔粘連加重，今後還會反覆破裂發生急腹症。

8、周期性下腹不適：本癥狀的出現率高於痛經，無痛經的內異症患者常存在於本癥狀。出現於輕症患者，或某些病變雖較重但由於痛閾的個性差異或其他原因，不產生痛經癥狀而僅有經期腰酸、下腹墜脹不適感。

9、腹壁瘢痕及臍部的內異症則出現周期性局部腫塊及疼痛。

10、內在型內異症患者往往子宮脹大，但很少超過3個月妊娠。如為後位子宮，往往粘連固定。

11、在子宮直腸窩、子宮骶韌帶或宮頸後壁常可觸及1-2個或更多硬性小結節，如綠豆或黃豆大小，多有明顯的觸痛，肛診更為明顯，這點很重要。卵巢囊腫可長至拳大，由於常有囊腫內容物外溢和異位內膜出血，盆腔臟器粘連加重成冰凍盆腔狀，即是所謂廣泛內異症。病變程度輕重不同時體征差別很大。

四、內異症的超聲診斷標準有哪些？

B超顯象是目前輔助診斷內異症的有效方法，主要用以觀察卵巢子宮內膜異位囊腫，於腹壁切口瘢痕處皮下脂肪層深面或肌層內可探及邊界不清、形態不規則、內部回聲不均勻的低回聲結節，其大小及內部回聲可因月經周期不同而略有變化。彩色多普勒超聲顯示其內血流無特異性改變。

1.子宮肌腺病

子宮內膜侵犯肌層，使子宮的大小、形態、內回聲、子宮前後壁的厚度、宮波的形態等均有改變。

（1）子宮的大小子宮增大，但增大的程度有所不同，從飽滿、略大、球樣增大至孕3個月子宮大小。

（2）子宮的形態子宮的形態對診斷肌腺病有很大幫助，但因病灶侵犯部位不同，形態上亦有所不同，子宮常表現飽滿呈弓形，宮底圓鈍、筒狀、球狀等。

（3）肌腺病子宮肌壁的回聲呈中等強度、不均勻且顆粒粗糙，如有肌腺瘤存在時其回聲亦比子宮肌瘤回聲強，而且其與子宮壁之間無明顯界限（即無包膜），注意此為與肌瘤的鑒別要點。此外有的痛經非常嚴重的病人在子宮肌壁間可見到黃豆粒大小的衰減小血囊或是在痛經嚴重期間見肌壁內多個細小瀰漫的略衰減的區域。

（4）宮腔波前移異位子宮內膜多侵犯子宮後壁，故絕大多數患者後壁均比前壁厚，故宮腔波有前移現象，因後壁增厚常使宮波呈弓形。個別病人異位病灶集中在前壁，使子宮前壁局部突出很象子宮肌瘤但無包膜，倘若是這種情況宮腔波則後移。

2.盆腔內及腹壁內異症

（1）卵巢內膜血腫又稱為「巧克力」囊腫：由於異位內膜侵犯卵巢而形成。其超聲表現如下：

①形態：一般為正圓形，張力較大的囊性腫物，但遇有粘連或受周圍盆腔臟器擠壓則可變為不規則形。

②囊腫包膜厚而表面不光滑，當「巧克力」囊腫生長初期，比較活躍，增大迅速則其壁顯示似較薄，此種囊腫常可很大且張力又大，容易破裂而造成急腹症。病期長者壁變厚。此外「巧克力」，囊腫有一種獨特的現象，即囊腫常與子宮密切粘著致使子宮有「缺損」或「壓跡」表現。

③內部回聲隨「巧克力」囊腫的病期長短而異：較短病史者，囊腫內含有均勻較密低回聲光點：病史較長者，內含的光點密度增加，回聲增強，隨病史的延長內回聲接近實性此外有時囊壁內面有貼壁的光塊或囊內粘連帶。亦有囊內為清亮液無回聲區。囊腫多為單側的，亦可見雙側性。「巧克力」囊腫極少數有惡變者。

（2）腹壁傷口瘢痕異位病灶：腹壁傷口瘢痕處出現逐漸長大的異位病灶，周期性腫大、痛疼，超聲可查出其所在層次、部位及範圍。

（3）膀胱內異位病灶：在膀胱充盈下可檢出，病灶常突向膀胱腔內侵犯粘膜層引起癥狀，表現為膀胱內突出結節，黃豆或蠶豆大小。

（4）子宮直腸窩、骶韌帶、陰道直腸異位病灶：子宮直腸窩異位病灶為一小衰減包塊，不規則，肛門憋墜感明顯;陰道直腸膈可以探查，將探頭橫置於恥骨聯合上，略向腳端傾斜則可查陰道直腸膈及陰道膀胱膈，一般二者厚度均不超過0.5cm。陰道直腸膈受侵犯時此膈變厚或厚薄不均。

3.囊腫的表現

1）囊性腫塊，邊界清晰或不清。如囊腫周圍粘連重，則邊界不清;如囊腫與子宮或周圍組織粘連少，則邊界清晰。囊腫多為中等大小，囊腫內1、可見顆粒狀細小回聲，是囊液粘稠表現。有時因陳舊性血塊濃縮機化而出現較密集的粗光點圖象，呈混合性腫塊狀。

2）腫塊常位於子宮後側，可見囊腫子宮伴隨症。

3）囊腫自發破裂時，聲象圖示後凹陷，囊腫較前縮小。

4）腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是目前診斷子宮內膜異位症的新標準，通過腹腔鏡可直接窺視盆腔，見到異位病灶即可明確診斷，且可進行臨床分期，以決定治療方案。

五.內異症如何預防？

任何女性都不希望自己被內異症困擾，因此，女性朋友們必須要學會如何預防它。

1、經期注意衛生，用溫開水清洗私密部位。

2、做好避孕工作，切勿流產，因為流產容易導致子宮內膜異位到其他的部位。

3、月經期不必要的盆腔檢查也會很容易導致子宮內膜異位。

4、婦科手術應盡量避免接近經期，如果必須進行時，術中操作要輕柔，避免用力擠壓宮體，否則有可能將內膜擠入輸卵管、腹腔。

5、及時矯正過度子宮後屈及宮頸管狹窄，使經血引流通暢，避免淤滯引起倒流。

六.超聲診斷價值

如果患者存在卵巢內異症病灶，陰道超聲應能顯示，同樣如果患者沒有此病陰道超聲也同樣可以排除卵巢內異症的診斷。然而，超聲檢查不能顯示腹膜上小的子宮內膜異位病灶，因此，超聲檢查在內異症診斷方面還有一定局限性。

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