證候是疾病微觀變化的動態反映

中醫有幾千年以上的歷史，一直被視為「治病工」。古人根據治療效果，把醫生劃分為上中下三級，比如《周禮·天官·冢宰》認為醫生的治療「十全為上」「十失四為下」；有的根據醫生對於疾病的診斷能力和特點，將醫生分成「望而知之」的神醫、「聞而知之」的聖醫、「問而知之」的工醫和「切而知之」的巧醫四類；也有的根據醫生治病的特色，劃分為三等：上工治未病，中工治欲病之病，下工治已病之病。總之，醫生的本行不離治病救人，根據他們診疾治病的不同情況劃分出不同的級別，並且總結出普通人擔心疾病太多，醫生擔心的是治療疾病的方法太少。「人之病病疾多，醫之病病道少」作為名言，被司馬遷寫在了《史記》里。但是，自從有了西醫的病理病位診斷作為對照之後，中醫對於疾病的診斷便逐漸淡化了，甚至只見到「辨證論治」的說法，或者盛行西醫辨病與中醫辨證相結合，中醫對疾病幾千年的認識就只剩下「辨證論治」了，病之不講，已經多日。中醫不識病乎？不識病何能認識本質？不識本質何能治療必中要害？因此就有了「證本質研究」的不懈努力，努力了幾十年，證的本質仍然難於把握。中醫其難言，於斯為甚。然而，我們不妨換一個角度思考，西醫病理病灶的疾病觀是唯一的嗎？幾千年的「辨證論治」為何療效卓著、獨具特色？

1 中西醫的不同疾病觀

西醫依據病理解剖，創立了病理病灶的疾病觀，其明確可靠、可證可考、可不斷重複的「過硬」特點，讓人們心服口服。可是現實生活里，可以這樣「過硬」診斷的病人只佔人群的20%，還有75%的人群儘管有這樣那樣的身心不適，或者痛苦萬分，卻找不到理想的病理病灶，只好在健康與不健康之間，再划出一塊中間地帶，名其為「亞臨床狀態」「第三狀態」「亞健康」。這實在是沒有辦法的辦法，也是追求「過硬指標」的指導思想造成的「視而不見」的後果。在社會的現實生活里，龐大的「預備役病人」應當時刻警惕著，不斷地接受各種「先進」的儀器檢查，以便隨時發現病理病灶，可以「早期診斷」，否則就容易「誤診」「失治」。治療疾病的措施，也是根據病理病灶的改變，能驅除病因的驅除病因，能切除病灶的切除病灶，能介入的介入，能移植改造器官的就移植改造，或者能阻斷細胞受體的就阻斷受體，能拮抗生理物質的就儘力拮抗，需要補充的盡量補充。總之，針鋒相對，追求的是「拯救」「解除」「對抗」。發現不了病理病灶，就難以施展強大的治療措施，如果「沒有靶點」，巡航導彈也派不上用場。即使是肉眼能見的皮膚病，也要通過儀器檢查確認，否則不能採信，用藥就沒有針對性。

中醫對於疾病的認識依靠四診所見，儘管有望而所得、切而所得，主要的是問而所得、聞而所得，依靠的主要是癥狀，古人稱其為證候。西醫認為癥狀是不可靠的，疾病的本質在癥狀的後邊藏著，必須捨棄癥狀才能發現疾病的本質，因此才有那麼多的亞健康。中醫依靠形象思維，緊緊抓住癥狀、體征，把它稱為「證候」，作為治療的依據。因為「證」者，信而有徵，可以作為診治的憑證。因為中醫堅信「有諸內必形諸外，有諸外必根諸內」，抓住了外在的證候，也就是同時抓住了內在的病機變化。「症」是後起字，專指癥狀，仲景時代無「症」字。中醫把追求的目標指向「未病」，當人的健康狀態發生了偏移，還未構成明顯的疾病狀態時就必須治療，故認為善於診治的醫生應當救其未萌，這才是「上工」的本事。因為病越輕淺，越容易獲得療效，越容易幫助患者恢復健康。所以中醫善於觀察，「候之所始，道之所生」，推崇「見微知著」，重視對細微證候的捕捉，而且追求動態的「隨證治之」。中醫反對在病人患病過程之中始終拘守一方。不管疾病過程中證候的變化如何，始終用一個藥方治療到底不是中醫的特色。中醫更不贊成對於同一種疾病的不同病人，只應用相同一個藥方治療，而是主張要時刻根據證候的變化「辨證論治」，而不能「病不變方亦不變」，不是「以不變應萬變」，是葯隨證轉的「治病活法」。

這就牽扯出中醫的疾病觀，病人的「病」從何而來？「病起於過用」，人體的生理機能「過度」使用，就會造成疾病。「久視傷血，久坐傷肉，久行傷筋，久立傷骨」；「飲食自倍，腸胃乃傷」；「喜傷心，怒傷肝，思傷脾，悲傷肺，恐傷腎」等等都是如此重視自身功能的和諧適中、自身物質的充實流通。即使是自然界的外來因素傷害，也必須通過破壞人體自身的功能，才能引起疾病。所以，中醫依靠的是人體自身臟腑功能的和諧，基本精微物質的升降出入、循環不已。因此中醫強調「見肝之病，知肝傳脾」「陽盛則陰病，陰盛則陽病」「病（人）為本，醫為標。標本不得，其氣不服」。中醫必須依靠病人的自然恢復能力，而不能越俎代庖，只能是像扁鵲所說的那樣「此自能生者，越人使之起耳」；只是「我來幫助你」，而不是「拯救」「改造」病人。

總之，西醫依據的主要是病理病灶，中醫依據的主要是證候特徵及其變化。

2 病灶與證候分別構成客觀依據

依據病理病灶診治疾病本無可厚非，但是按著解剖實證的路子往前走，就提出了新的問題：病理變化、疾病的病灶從何而來？構成病理變化的物質都是需要清除、對抗的異物嗎？是病理病灶決定證候的嗎？病理病灶的疾病觀遇到了前所未有的挑戰。

病灶不是最微觀的客觀實在，病灶之下有更細微的「微觀」，恰如《老子》所說世間萬物「有生於無，無生於有」。病灶的「有」，從健康的「無」而來。臨床所見疾病，除了急性感染、損傷可以引發炎症過程之外，眾多的慢性病都與炎症有關，或者由炎症引起，或者始動因素引發慢性炎症（免疫）損害。而各種炎症初期，大多是在外來的理化生物因素影響下，首先要引起白細胞的趨化，血液循環里的白細胞受到化學信號的誘使，改變自身的表面性狀和結構，在血管內皮細胞的表面「跳舞」，然後吸附在內皮細胞上，再穿過內皮細胞間隙，進入相應組織，吞噬、清除不需要的物質，表達、分泌種類繁多的相關細胞因子，產生系列的代謝產物，這是正常的「清理」工作。多數的炎症過程，不是一撥白細胞可以幹完的「工程」，需要進一步招引同類，進行「炎症放大」。在「炎症放大」的時候，組織損傷加劇，局部的與炎症有關的化學物質大量產生、堆積，形成「級聯反應」「炎症瀑布」，形成臨床上可以捕捉的病灶。

我們所說的白細胞是一大群細胞的總稱，根據其細胞表面的特性可以分成幾十個種屬、亞群；與炎症有關的化學物質、細胞因子也種類繁多、難於計數，多數情況下不是有與無的區別，而是數量比例的變化。由於它們的變化十分複雜，雖然我們已經到了「分子水平」，也只是知道了其中有某種分子參與，實驗室的檢測數據也多是通過抽血化驗的「間接推測」，炎症局部「分子水平」的真實情況，其間各分子的數量、比例、相互影響關係也遠沒有弄清楚。如果要達到對局部微觀領域的分子們「上看下看，左看右看」地把玩，那還是十分遙遠的事情。現代科學每前進一步，往往要同時出現十個困惑，恰如老子所說「所見越多，所知越少」。當然，這也是現代科學不斷發展的重要原因。

複雜微觀變化在形成病灶之前，或者在形成病灶的同時，或者在形成病灶之後，可以出現形形色色的癥狀，這就有了中醫可以把握的證候。證候與病灶一樣是疾病本質的表現，二者相對分離，不是病灶決定證候。因為臨床上既有「無證可辨的（西醫的）病」，也有「無（西醫的）病可辨的證」，更多見的是「一病而證各不同」。因此，筆者認為病灶與證候是互相分離的。傳統中醫所說的「病」，是突出的證候，比如心悸、腹痛、嘔吐、咳嗽等等，大都是病人的主觀癥狀，與病人的其他證候是相互關聯的。病人的「主觀感覺」是醫生的「客觀依據」。從病人的主觀感覺出發，就是依據疾病的客觀現實進行診治。所以，應當堅持中醫傳統的病證結合，而不一定在西醫的病名下辨證。當然，西醫的認識可以借鑒參考，可以吸納採用，而不一定作為唯一標準，每一診斷都帶上西醫的帽子，否則就說是「誤診」「誤治」。

當然，中醫可以把握的證候，西醫一樣可以見到，關鍵是如何評價與取捨的問題；是依靠證候，認為證候可靠，還是否定證候，認為證候只是表面現象的問題。

3 證型是證候的特殊表現

「辨證論治」是辨「證候」還是辨「證型」，意義大不相同。張仲景《傷寒論》對於外感熱病、《金匱要略》之中對於內傷雜病的辨治，強調的主要是辨證候。所謂「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」，說的就是緊跟證候變化，隨時調整方葯。「太陽病」桂枝湯證，雖然可以說是一個證候類型，但是在其基本方基礎之上加減藥味的「桂枝湯類方」就有20多首。麻黃湯、大小柴胡湯、白虎湯、承氣湯等等都有加減變化，靈活運用的例子也很多，甚至「但見一證便是」，說明證候是經常變動不居的，想把它按一定的標準「規範」起來，是非常不容易的，也是不符合臨床實際的。當然，為了把握證候，可以進行必要的歸類，稱其為證候類型，簡稱證型。許多慢性疾病，證候的變化比較緩慢，也可以勉強用證型「規範」、分類證候，但是，我們不能因此而只追求證型，忘記了證型是證候的特殊表現，是人為的劃分，有著某些用固定眼光看問題的缺點。

微觀領域的客觀世界是不斷變化的，無論這種變化的速度是快是慢，也不論這種變化被我們感知的程度如何，這種變化是不會停留在某一水平上的。因此說，每一證候都是一個具體的「形象」，它的產生與消失的「相變」，都有其微觀領域的相應變化，只是這種「分子水平」的變化十分複雜，大量的數據難於計數；每一證候的產生與消失，都有其相應的臨床意義，決不是按著某一證型從始至終一成不變。

「辨證型論治」是介於中醫傳統的「辨證論治」和西醫的「按病治療」之間的折中方法，也應當屬於「中西醫結合」的思路方法，可以稱其為按證型論治，或者叫分型論治。這在總體形式上屬於辨病論治的細化與發展；在思想方法上是西醫病灶不變治療不變的思想體現，與中醫「證候有別治療不同」的思想有所區別，屬於調和中醫與西醫的中間狀態，與按病論治比較接近，與辨證論治比較疏遠。

西醫對病灶認識上強調的是病灶的永久性，要相對固定，因此才有診斷與鑒別診斷。中醫強調的是疾病的暫時性，是疾病狀態的相互聯繫，是一個連續的不可割裂的變化過程，根本不存在病理病灶的確診與誤診，因此才有辨證論治。

「辨證型論治」認為辨證候論治太靈活，太隨意，不好把握，總希望把證候固定下來，進行規範化處理，並在這個基礎上探討「證的本質」。其實，許多急慢性疾病的微觀領域的變化，大都是逐漸的量變，而不是「有某物」與「無某物」的質的區別。比如白細胞的增高與不增高，CD₄與CD₈細胞的比例，白細胞介素系列分子、腫瘤壞死因子、細胞生長因子、黏附因子等細胞因子的高表達與低表達，氧自由基、血栓素、白三稀、血管活性物質、代謝產物的多少等等，都是一個逐漸變化的數值，彼此之間互相影響，不會永久地停留、定格在某一數值，希望找出「金指標」，特異地反應證的特殊性是非常困難的。有的人把炎症變化中起重要作用的白細胞介素Ⅰ和腫瘤壞死因子，稱為「中心罪犯」，進行拮抗，欲行「撲滅」，結果很容易引起嚴重感染和繼發腫瘤。原因就是「中心罪犯」不是「罪犯」，而是人體防禦機能的重要力量。它們在慢性炎症過程之中「過高表達」，屬於微觀領域調節失衡的現象。「中心罪犯」是「自己人」，而不是「敵人」。癌症的產生也是致癌基因開放、抑癌基因失靈的表現，而不是「狼來了」。

中醫的治療主要從改變病人的微觀著眼，緊緊依靠病人的自然恢復能力，而不是追求對抗，不是切除、介入、移植。所以，中醫是善於改變複雜微觀變化的醫學，因為它掌握運用的不是單一化合物，而是具有複雜結構、眾多化學分子集團的中藥。