基於發病特點探討慢性蕁麻疹的治療法則

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中醫中藥秘方網 www.21nx.com 發布時間：2017-08-22

　　蕁麻疹是由各種因素致使皮膚、黏膜、血管發生暫時性炎性充血與組織內水腫的皮膚疾病，病程超過 6 周者稱為慢性蕁麻疹。蕁麻疹在中醫學中又稱「隱疹」或「癮疹」，運用中醫藥治療蕁麻疹的歷史由來已久。既往古籍資料多從外邪尤其是風邪論治本病，而近代則更為注重該病發生的內因［1］，且對蕁麻疹的治療無論從病機理論、治法、證型及方葯的分類都日益複雜和多樣化。

　　現代醫學已提出慢性蕁麻疹並非急性蕁麻疹的單純延續，兩者的發病機制不盡相同，許多現代中醫名家也根據慢性蕁麻疹的發病特點，分別提出有別於急性蕁麻疹的辨治策略，如基於臟腑辨證者從五臟論治［2 ］，基於衛氣營血辨證者從營衛不和論治［3 ］，基於六經辨證者從三陰病［4 ］、陽明病［5 ］論治，以及從絡論治［6 ］、從瘀論治［7 ］等。多種辨治策略豐富了慢性蕁麻疹的辨證治療體系，各種辨治策略論治的依據均離不開辨證，而辨證的源頭離不開對核心病機的認識，因此，如何從眾多學說中提取共性之處，梳理和總結慢性蕁麻疹的核心病機，這也是研究者們所面對的挑戰。我們以客觀性較強的流行病學資料為基礎，結合現代醫學的研究進展，從整體層面對慢性蕁麻疹病機展開分析，以期能夠為諸多治法方葯的應用建立一個共同的理論基礎，使中醫藥在慢性蕁麻疹治療中得到更好的應用。

一．發病機制

　　現代醫學認為，慢性蕁麻疹的主要表現是反覆發作的風團瘙癢，皮損的特點是可於 24 小時內消退而不遺留痕迹。

　　在皮膚病理學中，風團的實質是真皮淺層的水腫。由於皮膚黏膜小血管擴張及滲透性增加，液體外滲到周圍組織，就產生了體表局部所見的風團。

　　從中醫學角度分析，風團即為水濕外溢於局部肌膚，不得宣散所致。由於是「水腫」，故水退即可復原，不留痕迹。

　　臨床上風團所表現的顏色不一，這在中醫學中也具有辨證意義。就微觀病理學而言，若血管擴張不明顯，則風團色偏白，反之則偏紅，故風團顏色有紅白之分;

　　而就中醫學而言，風團色白者多寒，寒主收引，故血管收縮而色白，反之熱邪為主則血管擴張而色紅。從風團的形成機制上看，要消除皮膚癥狀，須宣散瀦留於肌表的水濕。因此，諸家無論是用解表、清熱、利水、散寒等法，其核心都是圍繞風團水腫形成的來路與去路，以使水液得以流動，不瀦留於肌表為治療目的。

二．體質與發病的關係

　　同一體質類型下可能罹患的疾病多種多樣，但具有同一體質的人群對於疾病的反應會有一定的傾向性，因此，對於具體疾病的治療需考慮其體質特點。體質反映了患者長期以來的身體狀況特點，與近期出現的癥狀間既有聯繫又有區別。在慢性疾病的診治中，患者體質尤其應該受到重視，一方面慢性病的遷延發展常常與體質類型相關，另一方面長期的用藥更應順應患者的體質特點，因此，辨證論治不僅是辨癥狀的不同，辨別體質差異也尤為重要。流行病學調查表明，慢性蕁麻疹患者是一類具有過敏體質的人群，其並發過敏性鼻炎、哮喘的比例較高，且在患者的一級親屬中同樣可觀察到此現象。如對 199 例慢性蕁麻疹患者的調查顯示，患者中 24% ( 48 例) 有過敏性疾病史，而一級親屬中 26% ( 51 例) 有過敏性疾病史［8 ］ ; 另一項對 450 慢性蕁麻疹患者的流行病學調查也顯示，約 36% 的患者具有家族過敏性疾病史［9 ］。從微觀角度看，這類過敏性疾病都有相似的表現，即為分泌物的增多和水腫，只是鼻炎和哮喘發生在呼吸道黏膜，而蕁麻疹和濕疹等則發生於皮膚，然而亦可視其為病位在皮膚黏膜組織的疾病。也就是說，慢性蕁麻疹患者的過敏性體質，實際上是對受到外界刺激後容易發生皮膚黏膜水腫人群特徵的概括。

中醫學認為，慢性蕁麻疹發病的根源在於先天稟賦不足，體質對其發病的影響尤為顯著。採用王琦 9 種體質量表對多項不同地域的慢性蕁麻疹人群進行的調查結果顯示，氣虛質在該人群中佔據了較大比例。如對四川省瀘州市 200 例慢性蕁麻疹患者的調查表明，氣虛質占 46. 6%，明顯高於其他體質所佔比例 ( 其餘最高者僅 19%) ［10 ］ ; 對廣東省廣州市 120 例慢性蕁麻疹患者的體質調查結果提示，佔比前 3 位的體質類型分別為濕熱質 ( 29%) 、氣虛質 ( 20%) 、陽虛質 ( 14%) ［11 ］ ; 在湖南省進行的 200 例慢性蕁麻疹患者的體質調查則顯示，占比最高的前 3 位分別為特稟質 ( 30.5%) 、氣虛質 ( 15. 5%) 、陰虛質 (14. 5%) ［12 ］。由以上結果可看出，隨著地域及人群的不同，慢性蕁麻疹患者的體質構成雖有差異 ( 如屬嶺南地區的廣州以濕熱質為主) ，但其共同點是氣虛質都出現在比例最高的前兩位體質類型中，這提示慢性蕁麻疹和氣虛的關係密切，且特稟質亦是其過敏體質特點的反映。同時根據體質量表，氣虛質人群常見表現的主項為「平素語音低怯，氣短懶言，肢體容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡紅、舌體胖大、邊有齒痕，脈象虛緩」［13 ］。其中舌體胖大和易出汗的表現印證了慢性蕁麻疹患者易發為黏膜局部水腫和分泌物增多的特點，且流行病學調查顯示，約有 46% 的患者伴有多汗、盜汗［14 ］。由此可見，結合體質進行辨證在慢性蕁麻疹診治中的重要性。

三．發病規律

除了體質特點外，慢性蕁麻疹患者的整體表現中亦有一些共性。

一是慢性蕁麻疹的誘因相對集中，食物雖然也是誘因之一，但一般認為 IgE 介導的食物過敏並非病因，且飲食干預是否有效也存在爭議［9 ］，相對來說物理因素在慢性蕁麻疹誘因中佔據了更大比例［15 ］，最常見的包括寒熱變化、運動、情緒激動等。就中醫學病機而言，外界寒熱的變化、劇烈運動及情緒激動，其共同特點是直接影響了肌表氣血的浮沉，直接作用於肌表的外界溫度變化自不必言，劇烈運動亦調動體內氣血以外供於肌表，而「怒則氣上」，激動尤其是發怒時亦使大量氣血上浮。然而正常人對於這種劇烈的變化具有一定的平衡能力，為何在慢性蕁麻疹患者中會誘發風團呢? 我們認為，很可能是大量氣血外升於肌表時也帶來了大量的津液，如劇烈運動和情緒激動時的汗出淋漓便是表現之一，然而慢性蕁麻疹患者處理肌表水液的功能出現異常，導致津液瀦留於皮膚而不散，故每易發為風團，這一點也印證了上文所說的體質特點。

二是慢性蕁麻疹風團瘙癢的發作有一定時間規律。調查顯示，慢性蕁麻疹多於夜間至清晨這一時段發作［8， 16 ］，部分流行病學調查更進一步地總結出兩個高峰時段，即北京時間晚間 23 時至凌晨 1 時、上午 9 時至 11 時［3 ］。夜間的時段正是膽經運行的時間，亦是一天中陽氣升發的開始。「夜半一陽生」，此時陽氣萌動，欲祛邪出表，然而欲發汗而不得汗，故水濕泛溢肌膚而為風團。上午 9 時至 11 時為脾經運行時間，中焦陽氣升發而隆盛，正氣再次奮起祛邪，於是出現了第二個發作高峰。從另一個角度看，每日 11 時後是人體陽氣最為旺盛的階段，故慢性蕁麻疹患者的病情在午時到入夜之前可以得到暫時緩解，而夜晚陽氣減弱，一直到其恢復強盛前人體都會陷入劇烈的正邪交爭之中，故出現夜間到凌晨的發作高峰。這一發作時間規律提示，在慢性蕁麻疹的中醫藥治療中，必須要重視顧護陽氣。此外，現代醫學認為，慢性蕁麻疹的晝夜發作規律與腎上腺皮質激素的分泌規律相關，在人體激素水平較高時，風團的發作會減少，同時運用激素治療該病也具有療效。皮質激素在中醫學中被視為陽剛燥烈之品，這亦提示慢性蕁麻疹患者可能合併有腎陽不足的一面。

三是慢性蕁麻疹患者並發疾病中多見消化道疾病。除了上文所提到的過敏性疾病外，多項流行病學調查顯示，慢性蕁麻疹人群最常見的並發疾病是消化系統疾病，例如慢性胃炎和消化道潰瘍，尤其是伴幽門螺旋桿菌感染的慢性胃炎，該病已被證實與慢性蕁麻疹的遷延不愈存在密切聯繫［8 －9 ］。這提示慢性蕁麻疹人群可能伴有胃腸黏膜屏障功能的破壞，亦提示該病的發生與脾胃不足相關。

四是慢性蕁麻疹患者的一般癥狀的出現亦有相應的特點。在一項 239 例慢性蕁麻疹患者的調查中統計了出現頻次最高的，前 3 個癥狀分別為面色少華、乏力、易感冒，且脈象主要為弱脈［17 ］，證實了慢性蕁麻疹氣虛不足證的表現十分突出。另一項調查亦顯示，乏力是慢性蕁麻疹患者較為常見的兼症之一［14 ］。據此可推斷符合慢性蕁麻疹流行病學總體特徵的典型患者應具有以下表現:

1. 風團瘙癢反覆發作，自身或一級親屬具有過敏性體質或過敏性疾病病史；

2. 發作時癥狀多以夜間至清晨為劇，伴有消化系統疾病如幽門螺旋桿菌陽性的慢性胃炎患者，同時可見乏力、多汗、容易外感等高頻癥狀；

3. 進行體質分析多屬於氣虛質，亦可兼有濕熱體質。

基於以上臨床特徵，我們提出對於符合典型特點的慢性蕁麻疹患者應以「健脾溫腎治其本、祛風化濕治其標」為治法。

四．治療大法

　　從慢性蕁麻疹的發作規律、高頻癥狀及體質特點來看，該患者群體氣虛不足證的表現突出，且與脾腎的關係密切。慢性蕁麻疹以反覆發作的風團瘙癢為主要表現，即反覆地出現皮膚局部的水液瀦留，亦可視為水腫的一種表現。張介賓雲 : 「凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎; 水化於氣，故其標在肺; 水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。」慢性蕁麻疹既然表現為一種長期反覆的「水腫」，必然與肺、脾、腎三臟對於水液的調控失調相關。慢性蕁麻疹患者素體容易對外界寒熱等刺激敏感，並易發為體表的水腫，可見其肺氣必有不足；然而肺氣亦來源於中氣，脾土乃一身氣血生化之源，肺氣之虛必責於脾土不足，此由慢性蕁麻疹人群常伴胃腸道疾病已可見一斑。同時該病總在夜間發作，入夜為陰盛陽虛之時，故此又與陽氣虧虛相關; 腎主一身之陽氣，同時又主溫化水液，則又可推斷該病患者多有腎陽不足，故難以對抗夜間的水濕泛溢。然而水之運輸在脾，故治脾當以健脾為主; 水之化氣在於腎，故治腎當以溫腎為主。此外，慢性蕁麻疹局部之風團水腫，在健脾溫腎治其本的前提之下，又當兼以祛風化濕之法以治其標。

　「健脾溫腎治其本、祛風化濕治其標」的治法建立在患者符合流行病學總體特徵的前提下，因此，具有較好的整體代表性，但並不意味著可通治各證型的慢性蕁麻疹。同時提出這一核心理論也不意味著放棄臨床靈活辨證的需要，而是為了構建更清晰的辨證思路。既然樹立了「典型」，就會有「不典型」，對於臨床上表現有所差異的案例都可以從「體質- 發病規律- 癥狀表現」這一線索進行梳理歸類。例如，臨床不合併過敏疾病病史者，是否可提示患者不屬於氣虛體質，而可探索其他的慢性蕁麻疹體質類型? 發病規律不遵循夜發晝止規律者，是否提示這一類患者陽虛不突出? 由此可從整體表現上更有效地對患者進行歸類，並整理出相應的病機理論，作為對核心病機理論的重要補充成分，構建起一個系統完善而條理分明的慢性蕁麻疹辨證體系。

附方：

1. 宣肺兼健脾溫腎湯

　　【藥物組成】瓜蔞20克，桔梗20克，半枝蓮20克，白花蛇舌草20克，桑白皮15克，炒白朮15克，巴戟天15克，茯苓15克，丹參15克，太子參10克，淫羊藿10克，陳皮10克，甘草6克。

　　【製作用法】每日1劑，水煎2次，早晚分服。

　　【功用主治】宣肺健脾，溫腎解毒。適用於HBsAg陽性乙肝。

　　【隨症加減】氣虛明顯者加党參、黃芪；濕熱癥狀較重加黃柏、茵陳，溫腎葯減量；脅痛加延胡索、鬱金、香附；納差加焦三仙。

　　【臨床療效】共治療40例，HBsAg陽性轉陰者15例，佔37.5%，其中男8例，女7例。未轉陰者25例，佔62.5%。治療時間最長11個月，最短3個月，平均6個月。

　　　【資料來源】張濤．新中醫，1998；30(7)：41

2. 健固湯

　　　出自清代名醫傅山的《傅青主女科》，由人蔘、白朮、茯苓、巴戟天、薏苡仁組成 ,主要功能為健脾化濕、溫腎助陽。臨床可用於血管神經性水腫、失血性貧血、浮腫,及慢性盆腔炎、慢性宮頸炎等

【組成】人蔘15克?白茯芩9克?白朮30克(土炒)?巴戟天15克(鹽水浸)?薏苡仁g克(炒)

【用法】水煎服。連服十劑。

【功用】補脾滲濕。

【主治】婦人脾虛濕盛，經前泄水。

4. 祛風除濕中成藥

　【藥名】壯腰健腎丸

　　【處方】狗脊(制)205g金櫻子60g黑老虎根115g桑寄生(蒸)58g雞血藤115g千斤拔31g牛大力71g菟絲子6g女貞子6g

　　【組方分析】方中狗脊、菟絲子補肝腎，強筋骨，治腰痛，為君葯。桑寄生、女貞子補肝腎，強筋骨；金櫻子固精攝尿，使精關固而精髓內養，為臣葯。腎虧則風濕之邪易於侵襲，致血脈不利，故佐使雞血藤、黑老虎根補血活血，舒筋活絡；千斤拔、牛大力祛風濕，強筋骨。諸葯合用，共奏壯腰健腎、養血祛風之功。

　　【功能主治】壯腰健腎，祛風活絡。用於腎虧腰痛，風濕骨痛，膝軟無力，神經衰弱，小便頻數，遺精夢泄。

　　【製備方法】以上九味，取狗脊100g、黑老虎根皮、牛大力、菟絲子、女貞子粉碎成細粉，剩餘狗脊、黑老虎根木質部及雞血藤等四味加水煎煮二次，第一次4小時，第二次2小時，合併煎液，濾過，濾液濃縮成稠膏，加入上述粉末，混勻，乾燥，研細，過篩，混勻。

5. 【藥名】獨活寄生合劑

　　【處方】獨活98g桑寄生65g秦艽65g防風65g細辛65g?當歸65g?白芍65g?川芎65g熟地黃65g党參65g杜仲(鹽炙)65g川牛膝65g茯苓65g?甘草65g桂枝65g

　　【組方分析】方中獨活長於祛下焦之風寒濕邪，通痹止痛，為君葯。防風、秦艽、細辛祛風散寒，勝濕止痛；桂枝溫經通脈，散寒止痛。四葯相合，以增強君葯祛風除濕止痛之力，均為臣葯。佐以桑寄生、牛膝、杜仲益肝腎，強筋壯骨，祛風濕；當歸、芍藥、地黃、川芎養血活血；党參、茯苓、甘草補氣健脾，扶助正氣。使以甘草調和諸葯。諸葯合用，邪正兼顧，共奏養血舒筋、祛風除濕之功。

　　【功能主治】養血舒筋，祛風除濕。用於風寒濕痹，腰膝冷痛，屈伸不利。

　　【製備方法】以上十五味，秦艽、白芍和杜仲照流浸膏劑與浸膏劑的滲漉法，用70%乙醇作溶劑，進行滲漉，漉液回收乙醇；獨活、細辛、桂枝、防風、川芎和當歸蒸餾提取揮髮油；藥渣與其餘六味加水煎煮二次，合併煎液，濾過，濾液濃縮至適量，與漉液、揮髮油合併，攪勻，即得

常用中藥材：

　　1、枸杞

　　《本草綱目》記載：「枸杞，補腎生精，養肝，明目，堅精骨，去疲勞，易顏色，變白，明目安神，令人長壽。」中醫常常用它來治療肝腎陰虧、腰漆酸軟、頭暈、健忘、目眩、頭暈多淚、消渴、遺精等病症。《本草經疏》認為：「枸杞子，潤而滋補，專於補腎、潤肺、生津、益氣，為肝腎真陰不足、勞乏內熱補益之要葯。」

　　用枸杞子泡水或煲湯時，其中的藥效並不能完全發揮出來。由於受水溫、浸泡時間等因素的影響，枸杞子中只有部分藥用成分能釋放到水或湯中。直接用嘴嚼，對枸杞子中營養成分的吸收會更加充分，更有利於發揮枸杞的保健效果。但嚼服枸杞子時要注意，在吃的數量上最好減半，否則容易滋補過度。最適合吃枸杞的是體質虛弱、抵抗力差的人。

　　2、鹿茸

　　中藥里的鹿茸是補腎、益精血、強筋骨的佳品。對腎陽不足、精血虧虛的陽痿早泄有很好的效果。另外，婦女出現宮冷不孕，小便頻數等癥狀時也可以適量食用。若出現感冒、咳吐黃痰、口乾口苦、咽喉腫痛、舌苔黃膩等癥狀時忌服本品。

　　除了泡酒，鹿茸還可以和食物燉著服用或直接吃。如果想使鹿茸達到補腎健骨的效果，最好取1～2片鹿茸片直接放入口中，讓唾液使之徐徐溶化，慢慢咽下溶有鹿茸的唾液，最後再將余渣嚼碎吞下。這樣既比研粉吞食要方便得多，且有效成分的吸收率也更高。

　　3、芡實

　　芡實被譽為「水中人蔘」，中醫認為芡實益腎固精，補脾止瀉，為滋養強壯性食物，和蓮子有些相似，但芡實的收斂鎮靜作用比蓮子強，適用於慢性泄瀉和小便頻數，夢遺滑精，婦女帶多、腰膝痹痛等。民間稱它是「嬰兒食之不老，老人食之延年」的佳品，尤其是夏秋之際進補的首選。

　　芡實分生用和炒用兩種。生芡實以補腎澀精為主，而炒芡實以健脾開胃為主。炒芡實一般藥店有售，因炒制時，要加麥麩，並掌握一定的火候，家庭製作不方便。另外，亦有將芡實炒焦使用的，主要以補脾止瀉為主。

　　4、女貞子

　　女貞子味甘、苦，性平。有補腎滋陰，養肝明目的功效。常用於肝腎不足，頭暈，耳鳴，兩目昏糊，頭髮早白等症。在我國，自古以來就是人們最常用的提神、強壯體力之葯。《本經》上說：女貞子能補中氣，安五臟，養精神，除百病，制酒久服，可增強體質，長筋肉，壯筋骨等功效。日本的研究也表明女貞子確有防止衰老，強筋骨，鎮靜神經的功效。

　　女貞子性偏寒涼，以黃酒拌後蒸制，可增強滋補肝腎作用，並使苦寒之性減弱，避免滑腸。

　　5、菟絲子

　　菟絲子，為旋花科植物菟絲子的種子。有「續絕傷、補不足、益健人」之功。《名醫別錄》謂其有「養肌強陰、堅筋骨」的作用。為補腎益精、壯腰強脊、養肝明目之聖葯，具有溫而不燥、補而不滯的特點。可用於腰膝酸痛、陽痿、早泄、遺精、遺尿、尿頻餘瀝、耳鳴、頭眩眼花、視力減退、先兆流產、帶下等症。

　　菟絲子茶具有補腎益精、養肝明目等功效。長期服用能明目、輕身、益壽延年，且可治療男女腎虛不育症。菟絲子10克，洗凈後搗碎，加紅糖適量，沸水沖泡代茶飲用。

　　6、山藥

　　李時珍說山藥：「益腎氣，健脾胃。」很推崇它的補腎和健脾的功能。脾胃虛弱和腎虛的人可以把它作為調補身體的常用食物。《本草正》說：「山藥，能健脾補虛，滋精固腎，治諸虛百損，療五勞七傷。」把山藥視為治療虛勞的靈丹妙藥。

　　無論是陰虛火旺還是腎氣不固而遺精早泄者均可以食用，如果能配合其他補腎固精食品，如芡實、蓮子等一併服食，效果更好。