非淋菌性泌尿生殖道炎

非淋菌性泌尿生殖道炎 非淋菌性泌尿生殖道炎，又稱之為非淋菌性尿道炎。指由性接觸為主要傳播途徑，以尿道炎症為主要病理改變的一類泌尿生殖道炎症。它主要由衣原體、支原體感染引起，因其臨床表現類似淋病，尿道分泌物中分離出淋球菌而名。過去，未分離出衣原體和支原體，曾把它稱為淋菌後尿道炎。實際上，它和淋球菌感染常同時發生或交叉感染。目前，非淋菌性泌尿生殖道炎的感染呈明顯上升的趨勢。 中醫學文獻中無此病名記載。根據其病位主要在下焦，癥狀以尿頻、尿急，尿道內輕微灼癢、疼痛、尿道口有稀薄分泌物為主，亦屬「淋證」的範疇。淋證之名最早見於《內經》，其後歷代著述甚多，對其病因、病機、診斷、治療有很多論述。《諸病源候論。淋病諸候>>指出：「諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也，……腎虛~U／J,便數，膀胱熱則水下澀，數而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋。」對非淋菌性尿生殖器炎的中醫辨證有一定的指導意義。 [病因病機] 非淋菌性泌尿生殖道炎的病因多為感受濕濁疫癘之氣所致。房室不潔，或誤感穢濁，濕濁疫癘之氣由溺竅及陰戶而入，濕濁阻滯下焦，膀胱氣化不利而為病。本病初起為實證，濕濁阻滯，氣血不暢；後期為本虛標實，正邪紛爭。 1 濕濁阻滯 房室不潔，或誤感穢濁之氣，濕濁疫癘之氣侵犯溺竅、陰戶，濕濁阻滯，膀胱氣化不利；或氣鬱化火，濕郁化熱，致使濕熱穢濁之氣蘊結下焦而生溺竅、陰戶諸症。 ． 2 肝經郁滯 濕濁疫癘之氣阻滯下焦，肝經氣機不暢，氣滯血瘀，下焦肝經所行部位濕濁，瘀血阻滯，經脈不利，不通則痛，而生外腎諸症。 3 中氣下陷 感受濕濁疫癘之氣，濕濁阻滯下焦，漸及中焦；或肝經郁滯，克伐脾土；或外濕內伐，脾虛失運，脾陽不升，中氣下陷，導致濕困中虛，濕濁冷濫諸症。 4 陰虛濁阻 感染濕濁疫癘之氣，濕濁阻滯下焦，濕郁化熱，熱傷陰津；或肝經郁 滯，久郁化火，木火灼陰；或素體陰虛，復感濕邪，陰虛火旺，濕濁阻滯逐生諸症。 5 陽虛不固 感受濕濁疫癘之氣，濕濁阻滯下焦，濕盛傷陽；或素體陽虛，復感濕 濁之氣，濕阻氣滯，陽氣不展，久病陽氣伐傷，失其溫煦、鼓動、氣化、固攝之功、遂 生陽虛不固、濕濁蘊滯諸症。 非淋菌性尿道炎，最早是為區別淋病而命名的．直至此類患者的分泌液中分離出衣 原體、支原體，並在實驗室內得到驗證後才得知它們也屬於特異性的性傳播疾病．自80 年代以來，本病的發病率一直保持上升趨勢，其在性病中的感染率已在許多地方超過了 淋病． 衣原體是一類能通過細菌濾器、有獨特發育周期、嚴格細胞內寄生的原核細胞型微 生物，其中引起性傳播疾病的主要有沙眼衣原體。沙眼衣原體有3個變種：性病性淋巴 肉芽腫生物變種、沙眼生物變種和鼠生物變種。沙眼生物變種又可分為D—L2a11個血清 型，其中的D—K。種血清型引起泌尿生殖系統感染。衣原體對熱敏感，56。一60~C僅能存 活5—10分鐘，在－70℃可保存數年，對多數消毒劑敏感，其中75％的乙醇在半分鐘即 可滅活。衣原體侵入機體後，一般先在杯狀細胞或柱狀上皮細胞內生長繁殖，然後在單 核巨噬細胞內增殖。它在細胞內繁殖除損害寄生的細胞外，尚能逃避宿主免疫防禦功能， 得到間歇性保護。人體感染衣原體後，可獲得特異性免疫，但免疫力不強，很短暫，因 此常造成持續感染、隱性感染和反覆感染。 支原體有80多種，其中引起人類疾病的有肺炎支原體、人型支原體、解脲支原體和 生殖器支原體，其中前者引起肺炎，後3者引起泌尿生殖道感染，支原體無細胞壁及前 體，細胞器極少。它對外界的抵抗力較差，在45℃15~30分鐘，55℃15分鐘即可滅活， 一般消毒劑都可立即殺死。低溫或冷凍乾燥可長期保存。支原體不侵入組織和血液，只 能粘附在呼吸道或泌尿生殖器的上皮細胞表面的受體上。它通過損傷細胞，產生大量有 毒物質，吸附於精於，卵細胞及巨噬細胞表面而引起相應的癥狀，不育和不孕是支原體 感染的一個最令人關注的併發症，如解脲支原體吸附於精子表面後，除可以阻礙精子的 運動外，還可產生神經氨酸酶樣物，干擾精於和卵子的結合。 [辨病] 1 臨床表現 衣原體及支原體感染後具有慢性過程和非典型癥狀的臨床特點。潛伏 期l一3周，多數感染者呈隱匿性過程，無明顯臨床不適表現，常因此而失去及時治療的 機會。 ． 1。1 男性非淋菌性尿道炎 起病緩慢，或是在診斷為淋病性尿道炎治癒後仍有不適 的癥狀，癥狀較輕，可見尿道刺癢，燒灼感及排尿疼痛，少數有尿頻、尿道口輕度紅腫， 分泌物量少，為漿液性或膿性，多需用手擠壓才見分泌物溢出，常有晨起尿道口有少量 分泌物或粘口現象。 1。2 女性非淋菌性宮頸炎及尿道炎 女性衣原體及支原體感染以宮頸為中心，可見 白帶增多，子宮頸水腫或糜爛，或有下腹疼痛，但臨床癥狀多不明顯。合併或單獨發生 尿道炎，可有尿道灼熱或尿頻癥狀，尿道口充血、微紅或正常，擠壓常見有分泌物溢出， 不少患者無任何不適癥狀． 1．3 合併症 主要因為失治、誤治、未經徹底治療所致．男性最常見的併發症有附 睾炎，典型的是附睾炎癥狀與尿道炎癥狀並存，多為單側發病；其次是前列腺炎，亞急性前列腺炎較常見，若是慢性前列腺炎可無癥狀或可見會陰部鈍痛，陰莖痛等。女性合併症主要有輸卵管炎、子宮內膜炎及宮外孕等．男女相關的併發症主要是不育和不孕。極少數男性可出現Reiter綜合征(表現有尿道炎、關節炎、角膜炎、結膜炎和皮疹)． 1．4 其他感染 主要有新生兒衣原體感染(包括新生兒衣原體結膜炎、新生兒衣原體肺炎)、支原體性腎盂腎炎、習慣性自發性流產及絨毛膜羊膜炎、低出生體重兒等疾病。 1．5 實驗室檢查 衣原體、支原體的診斷主要靠實驗室檢測。標本採集的方法和部位對結果影響很大。男性急性期可用拭子插入尿道2~4cm，用力擦去；慢性期及治療後的複查一定要用前列腺液和尿道拭子結合取樣。女性無論是急性期、還是慢性期，是初診還是複查，都要在宮頸取樣。 1．5．1 衣原體檢測 常用的有衣原體細胞培養法，敏感性為80％一90，<；衣原體細胞學檢查法，敏感性約40％，現已少用；熒游標記抗衣原體單克隆抗體法，使用較方便，敏感性和特異性男性為70％一100％和87％一99％，女性為48％一100％和82％一]00％；衣原體酶免疫檢查法，敏感性為8工％，特異性為98％，衣原體聚合酶鏈式反應(PCR)檢測．，敏感性和特異性較前幾種方法大為提高，檢測迅速，便於篩選及診查和複查，但本法因易於出現假陽性，故現僅用於實驗，臨床已停止使用。 1．5．2 支原體檢測 常用的支原體檢測方法有支原體培養法，初步鑒定包括「煎蛋樣」菌落，並可用生化試驗、熒光或免疫酶法直接對菌種鑒定；血清學診斷法，用酶聯免疫吸附試驗法敏感性高，用微量免疫熒光法速度快；用DNA探針，敏感性稍差，但特異性高。 2 診斷 根據典型病史、癥狀、體格檢查及尿道分泌物中中性粒細胞增多(>10一15個／高倍鏡視野)，可初步做出診斷。但是確診要依靠實驗室檢測確有衣原體或支原體才能做出． ． 3 鑒別診斷 衣原體、支原體感染所致泌尿生殖道炎應與淋病性、滴蟲性、念珠菌性及其他病原微生物感染所致的炎症相鑒別。 [辨證] 本病為感受濕濁疫癘之氣所致，起病緩慢，以膀胱、胞宮、溺竅為主要病位。實證以濕濁阻滯、肝經血瘀為主；虛證以中氣下陷、陰虛火旺及陽虛不固為多，但均兼濕濁或瘀血之實邪，多為虛實挾雜。 1 濕濁阻滯證 尿道刺癢、疼痛，尿道口發紅，尿道口有稀薄或厚濁液溢出，排尿不暢．兼見下腹痞滿不適。舌質淡紅或紅，苔白膩或黃膩，脈濡或滑數。 2 肝經郁滯證 尿道刺癢，疼痛，尿道口有少量分泌物，雙側或單側附睾及精索疼痛。兼見會陰、腰骶疼痛，排尿不暢，精神抑鬱。舌質淡或紅，苔薄白膩或薄黃而膩，脈弦或弦數。 3 中氣下陷證 尿道口時流稀薄分泌物，尿道微癢，排尿無力，餘瀝不盡。兼神疲乏力，納差、便溏。舌質淡或有齒痕，苔白膩，脈沉弱。 4 陰虛濁阻證 尿痛，刺癢，尿黃而灼，餘瀝不盡，尿道口偶有少量分泌物，或晨起尿道口粘封結痂。兼見口子咽燥，頭暈耳鳴，腰膝酸軟。舌紅少苔或苔薄黃而膩，脈細數。 5 陽虛不固證 尿血餘瀝，尿頻，排尿不暢，偶有尿道刺癢。兼見陽痿、早泄，腰膝酸軟發冷，頭暈耳鳴．舌質淡或胖，苔白而潤，脈沉弱。 (治療) 本病的治療原則應是早期診斷、系統足量、足夠療程、綜合治療。中西醫結合對慢性複發性、特別是兼有前列腺疾病者療效較好。 1 辨證論治 1．1 濕濁阻滯證 治宜利濕化濁，清熱通經．方選程氏萆蘚分清飲加減。若濕熱之象較甚，可選八正散加減治療。 1．2 肝經郁滯證 治宜疏肝理氣，通經化濁。方選橘核丸加減。若濕熱較甚，可用龍膽瀉肝湯加台烏、橘核、鬱金、玄胡等治療。 工．3 中氣下陷證 治宜補中益氣，升清降濁。方選補中益氣湯加菖蒲、萆蘚．若氣陰兩虛可合六味地黃丸。 1．4 陰虛濁阻證 治宜滋陰補腎，化濁利濕。方選濟生腎氣丸去桂枝、附子，加萆蘚、菖蒲。若陰虛火旺，可用知柏地黃丸加味治療。 1。5 陽虛不固證 治宜溫陽補腎，化氣行水。方選五子衍宗丸合金鎖固精丸加萆蘚、菖蒲、薏苡仁治療。 2 成藥、驗方 2．1 成藥 根據病情可酌選龍膽瀉肝丸、逍遙丸、補中益氣丸、濟生腎氣丸、知柏地黃丸、金鎖固精丸等傳統中藥治療。 2．2 驗方 利濕化濁湯：車前草、魚腥草、萆薢、菖蒲各20g，虎杖、梔子、台烏、丹皮、桃仁各15g，薏苡仁，生芪各30g，生甘草5g．每日l劑，日服2次。 3 西藥治療 衣原體、支原體無細胞壁，故作用於細胞壁的抗生素是無效的。另外，其發病多呈慢性過程，特別是伴有前列腺及盆腔炎症時治療更加棘手，聯合、足量、足療程用藥，一般2-8周為1個療程。妊娠期感染衣原體和支原體，禁用強力黴素、氟嗪酸、無味紅霉素、磺胺二甲基忌惡唑。 3．1 四環素類 是傳統用於治療衣原體、支原體感染的藥物，雖然新的高效、低毒抗生素層出不窮，但本類葯仍是．臨床治療衣原體和支原體感染的常用藥。主要有四環素、強力黴素及二甲胺四環素(美滿黴素)，已有耐葯報道。 3。2 大環內酯類 是目前治療衣原體、支原體感染的主要藥物。常用藥物有紅霉素、琥乙紅霉素、克拉紅霉素、羅紅霉素、阿奇紅霉素等。已報道有耐葯菌株出現。 3．3 奎諾酮類 已證明對衣原體、支原體有效，特別是氟嗪酸。 3．4 壯觀黴素 已證明對支原體感染有一定作用，但對衣原體無效。 3。5 利福平 已證實對衣原體及支原體感染有一定療效。 4 外治法 選用黃柏、土茯苓、白鮮皮、蒲公英各lOg，煎水，每日洗陰部2次． [預防與護理] 1 潔身自好，預防感染。 2 性交時使用避孕套能減少感染。 3 預防性使用抗生素可以減少感染危險． 4 性夥伴同時治療。 5 早期發現，積極系統治療。 6 處理污染物品，可選用煮沸、日晒及藥物消毒。 7 患者應注意個人衛生，與家人及親友要有接觸性隔離，特別是不要同床、同浴。 8 高危新生兒應及時預防性治療。 [治癒標準] 連續治療3周以上，癥狀消失，尿道分泌物塗片在1000倍顯微鏡下，多形核白細胞≤4個，前列腺液做抗原、抗體、培養或PCR證明無衣原體或支原體存在，隔1—2周再次複查無病原菌，可判定為治癒。 [古籍選粹] 《證治匯補．下竅門)> 勞淋，遇勞即發，痛引氣街，又名虛淋。 《證治要訣》 尿道口常流白色濁物，小便澀痛明顯，但尿不渾濁。 《醫林繩墨。淋瀝》 經曰：熱極成淋，氣滯不通。或曰：諸淋所發，皆腎虛而膀胱有熱也．水火不交，心腎不濟，遂使陰陽乖舛，清濁相干，蓄於下焦，故膀胱里急，膏血砂石從小便出焉。於是有欲出不出，淋瀝不斷之狀，甚則窒塞其間、則令人悶絕矣。大凡小腸有氣則小便脹，小腸有血則小便澀，小腸熱則小便痛。 《醫學原理．淋閉門》 治一切淋症，用鬱金泄小腸火，木通泄膀胱火，滑石利竅，當歸理血，木香行滯、助篇蓄、琥珀利小便而通五淋。 [現代研究] 衛 臨床研究 目前非淋菌性尿道炎的中醫及中西醫結合治療報道漸見增多。鄧光遠自擬通淋解毒湯治療非淋菌性尿道炎165例，方用白花蛇草、瞿麥、篇蓄、車前子、蒲公英、丹皮、赤芍、豬苓、大黃、黃連、黃柏、炮山甲、木通、甘草。小便渾濁，加萆蘚、蓮須；血尿，加白茅根、茜草；並發附睾炎，加青皮、橘核；並發前列腺炎，加地龍、敗醬草；並發盆腔炎，加椿根皮、益母草，治療7-60天，結果臨床治癒159例，顯效6例。 2 流行病學研究 近年來衣原體、支原體的發病率在全球及至中國大陸呈明顯的上升趨勢。它們的感染已成為性傳播疾病中常見的類型。廖明敏等對性病高危人群沙眼衣原體感染的初步調查表明，衣原體和支原體在性病患者中的感染率為16。8％和28％。周樂等對上海地區非淋菌性尿道炎、宮頸炎的病原學調查表明，在對1124例門診性病患者同時進行衣原體、解脲支原體及淋球菌檢測，證實其中491例有623株不同病原微生物感染，沙眼衣原體佔總數15。7％，解脲支原體佔總數27％，淋球菌佔總數12．6％。同時還證實高危年齡在21-40歲，其中半數以上為2種或3種病原混合感染．吳志華等研究提示，衣原體、支原體可存在於健康攜帶者。而在性亂者、同性戀、妓女、淋病患者中檢出率較高．我國報道7個地區健康人的攜帶率為衣原體佔7．58％，解脲支原體10．59％，人型支原體5。34貼；性亂者檢出率衣原體佔18。22％，解脲支原體為25。47％，人型支原體為8．8％。流行特點是淋球菌與衣原體或支原體，或是衣原體和支原體，或三者同時混合感染。 [述評] 衣原體、支原體感染的發病率逐漸增高可能與它的流行特點及檢測手段的不斷提高有關。由於它感染後癥狀不明顯，又多和淋球菌感染混合出現，當以淋病為主導的急性炎症反應被青黴素類頭孢類藥物快速抑制後，對上述藥物不敏感的衣原體、支原體則得以隱藏並傳播。從目前臨床發病的情況來看，多呈慢性過程，雖然阿奇紅霉素等的出現，使治療效果大大提高，但是大劑量較長期給葯對阿奇紅霉素亦不敏感的現象應引起足夠的重視。過去占相當比例的非細菌性慢性前列腺炎，現在發現很大一部分是由衣原體和支原體感染所致。中西醫結合治療衣原體和支原體感染，特別是慢性頑固性感染，是一條切實可行和需要進一步深化提高的有效途徑。
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