漫話「柴胡先生」

2011-08-09 22:06:51|分類： 順從自然 |標籤： |字型大小大中小訂閱

半夏瀉心湯是治療脾胃病常用經方。是辛開苦降、寒溫並用、攻補兼施之劑，治療寒熱錯雜、虛實互見之證。但「辛開苦降」究竟指什麼？什麼是寒熱錯雜？如何更深入地認識其病機？

　　對此方病機認識以寒熱互結為多，但有違其方旨

　　歷代醫家雖均以「痞、嘔、利」概括該方劑的主症，但對其方證主要病機的認識卻未能達成共識，有以寒熱互結、虛實錯雜作解者；有以正虛邪結、濕熱壅聚立論者；還有以脾胃不和、痰氣交阻立說者等等。其中，以「寒熱互結」立論者最為多見，此觀點始於清代醫家柯韻伯，他在《傷寒來蘇集》論及痞證云：「痞因寒熱之氣互結而成」，後世醫家大多沒有脫離柯氏之說。

　　有學者認為寒熱互結並非半夏瀉心湯的病機，原因為：⑴「寒熱互結」顧名思義是「寒邪」與「熱邪」相互搏結在一起。寒邪與熱邪侵襲人體均會引起相應的病理變化和癥狀，人體內在功能失調也會產生寒或熱的病理改變，進而表現出相應的寒熱癥狀。在人體諸多的病理變化之中，可以有寒熱並存、錯雜相見的情況，如上熱下寒、上寒下熱、表寒內熱、表熱內寒等。但這種寒熱並存是寒邪與熱邪分別存在於人體不同的臟腑、不同的位置以及不同的層次。寒邪與熱邪的性質是完全相反的，各有自己相應的病機及癥狀表現，因而在同一臟器、同一位置、同一層次上寒邪與熱邪是不可能同時存在的。如風寒或風熱病邪均可侵襲人體肌表，形成風寒表證或風熱表證，但風寒和風熱病邪卻無法同時侵襲肌表，出現風寒熱表證。因此，「寒熱互結」之說不妥當，再以「寒熱互結」來表述半夏瀉心湯證的病機更是讓人難以理解。⑵人們在認識藥物治病的機理時，思維常執著於「寒以治熱」、「熱以治寒」的用藥常規，只要見到寒性葯與熱性葯並用，就著眼於寒與熱的藥性方面去理解藥物含義，故而常常歪曲經典方劑的方旨和原理。

　　諸醫家從陰陽失調角度分析痞證，繼而解析本方

　　金代成無己在其《註解傷寒論》云：「黃連味苦寒、黃芩味苦寒。《內經》云：『苦先入心，以苦泄之。』瀉心者，必以苦為主，是以黃連為君，黃芩為臣，以降陽而升陰也，半夏味辛溫，乾薑味辛熱。《內經》云：『辛走氣，辛以散之。』散痞者，必以辛為助，故以半夏、乾薑為佐，以分陰而行陽也，甘草味甘平，大棗味甘溫，人蔘味甘溫，陰陽不交曰痞，上下不能為滿。欲通上下，交陰陽，必和其中。」張錫駒在《傷寒直解》中云：「痞者，否也。天氣下降，地氣上升，上下交，水火濟謂之泰；天氣不降，地氣不升，上下不交，水火不濟謂之痞。故用半夏以啟一陰之氣；黃芩黃連助天氣而下降，引水液以上升；乾薑人蔘甘草大棗助地氣之上升，導火熱而下降，交通天地，升降水火，以之治痞，誰曰不宜。」尤在涇在《金匱要略心典》中云：「中氣既痞，升降失常，於是獨陽上逆而嘔，獨陰下走而腸鳴，是雖三焦俱病，而中氣為上下之樞，故不必治其上下，而但治其中，黃連、黃芩苦以降陽，半夏、乾薑辛以升陰，陰昇陽降，痞將自解；人蔘、甘、棗則補養中氣，以為交陰陽、通上下之用也。」以上醫家均從陰陽升降失調角度分析痞證的病機，繼而從降陽升陰解析半夏瀉心湯的組成。

　　何謂「痞」？「痞」通「否」，「否」在《易經》卦象為乾天在上，坤地在下，與其相對應的是「泰」。否、泰分別用來表示兩個截然相反的事態，「否」代表壞，「泰」代表好。

　　《易經》否卦卦辭曰：「否之匪人，不利君子貞，大往小來。」尚秉和注云：「陽上升，陰下降，乃陽即在上，陰即在下。愈去余遠，故天地不交而為否。否閉也。」「否」是天地不交、陰陽不交。而「泰」的布局正好與「否」相反，即上坤下乾，卦辭曰：「泰，小往大來，吉，亨。」尚秉和注云：「陽性上升，陰性下降。乃陰在上陽在下，故其氣相接相交而為泰。泰通也。」「泰」是天地交通、陰陽相交。

　　人體氣機升降是以腎水升、心火降為根本，「水性潤下」，「火性炎上」，腎水之所以能上升，動力來自於坎宮之火，腎水「坎」為兩陰之中含一陽，此陽為人身之「陽」，腎水上濟心陰，心陰充足，則心火自然斂降，心火下降以溫腎陽，此為陰陽互根之理，心火「離」為兩陽之中含一陰，此陰為人身之「陰」。肝應東方，屬木，肺應西方，屬金，陽明胃宜降，太陰脾宜升。腎水從東方升，心火自西方降，因此，在心腎相交過程中，肝脾助腎水以溫升，肺胃助心火以涼降。故中焦脾胃是氣機升降的樞紐。若陽明不降，太陰不升，勢必會影響人體的氣機運行，導致「痞」證。

　　從陰陽升降角度去解析此方，更符合中醫思維方式

　　半夏瀉心湯所治痞、嘔、利諸症，恰與陽氣不降，陰氣不升之「否」的格局相吻合，獨陽上逆而熱則作嘔，獨陰下走而寒則腸鳴下利。故痞證的形成就是陰陽升降的問題。而痞證的治療正是由「否」轉「泰」的過程，針對「獨陽上逆」，黃連、黃芩苦以降陽，寒以清熱，降陽為本，治熱為標；針對「獨陰下走」，半夏乾薑辛以升陰，溫以散寒，升陰為本，治寒為標。中焦是陰陽升降的交通要道，參、草、棗為扶脾助脾之意，在該方中為通上下、交陰陽之用，就是健運中焦，使道路通暢。由此，才能達上坤下乾之「泰」的格局，從而恢復中焦正常的升降。

　　再看半夏瀉心湯如何化裁而來，《傷寒論》第149條云：「傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他葯下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖以下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。」簡言之，柴胡湯證誤用下法後，會出現三種情況，⑴邪未入里，柴胡湯證仍在，與柴胡湯；⑵若外邪入里，與體內有形之邪如痰濁、水飲相搏結，傷在形，為陷胸湯證；⑶若外邪入里，干擾正常氣機運行，傷在氣，則為上述所言陽氣不降，陰氣不升之痞證。正如《傷寒論》第151條所云：「脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。」

　　小柴胡湯去柴胡、生薑，加黃連、乾薑即為半夏瀉心湯。柴胡配黃芩，走表，為和解少陽之用；黃連配黃芩，走里，為苦寒降陽之用，另生薑走表，與大棗調和營衛，使邪氣由表而散；乾薑走里，與半夏辛以升陰，調暢氣機。故云「辛開苦降」。因此，小柴胡湯、半夏瀉心湯均為和解之劑，前者走表，後者走里。

　　天地相交、陰陽相交，自然界才會有雲雨，從而使萬物生生不息，人體才能維持正常的生理，正所謂：「清陽為天，濁陰為地，地氣上為雲，天氣下為雨，雨出地氣，雲出天氣。」亦如《素問·六微旨大論》云：「升已而降，降者謂天，降已而升，升者謂地，天氣下降，氣流於地，地氣上升，氣騰於天。」筆者認為人體發病大多緣於內在陰陽失調、氣機紊亂，故恢復陰陽平衡，是中醫的治療理念。因此，從陰陽升降角度去認識痞證，解析半夏瀉心湯，更符合中醫的思維方式。

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　　　　　　　　　　　　　　 半夏瀉心湯　　　　六經有少陽小柴胡樞機之劑，三焦則有瀉心類方樞機之劑。半夏瀉心湯則是三焦樞機之劑中的要劑。　　 半夏瀉心湯由半夏，二黃（黃連。黃苓）人蔘，乾薑，灸草，大棗七味葯組成。方中半夏為君，和胃降逆止嘔。二黃苦寒泄熱，乾薑半夏辛溫散寒，寒熱並用，辛開苦降，佐參草棗補益脾胃，共達到調和中焦脾胃升降之功。因其配伍精當，效專力宏，臨床上多用於各種消化系統等疾病的治療。　　 在應用其方時重點掌握寒熱虛實四點上。　　 1.虛。脾氣虛，胃陽弱，見乏力，便溏，泄瀉。　　 2.實。氣機升降失常見胃脘痞滿，腹脹。　　 3.寒。胃陽不足見惡食生冷，脘腹痛冷痛。　　 4。熱。脾胃運納不健，食積化熱上蒸見口舌生瘡，口乾口苦，舌紅苔黃，脈數等。　　 凡見以上四點即可大膽使用半夏瀉心湯。　　 用藥加減情況。　　 1.先辨寒熱，傷寒論上以規定了劑量，在具體應用時，不必拘泥，加臨床病例的寒熱多少是不同的。如果是熱多寒少，則苓連用量宜大，而姜夏參草用量要適當減少，反之，則後者加量，前者減量。　　 2.關於幽門螺旋菌。如果不是熱過重，則不要因螺桿菌而加重苓連用量。因為過用苦寒可能損傷脾胃之氣，不唯於病無益，反而可能有害。當然，苦寒之物的抑菌作用效顯著，在確有此菌的前題下，適當加重苓連，或另外加入公英，銀翹，等清熱解毒之品也有必要。但皮時在適當加重姜夏的等用量，溫而制之。　　 3.關於痞。　　 半夏瀉心湯對胃動力是雙相調節作 用。不足者，增強之，張力過高，它又可緩和之。如腹脹較重者，可適量加一點辛香行氣，醒脾胃氣的藥物，如丁香，木香，厚朴，砂仁。　　 4.關於甘草，大棗的作用。　　 甘草，大棗，般認為甘味入脾胃，能補虛和胃。有雍滯之弊，似於心下痞不宜，所以用量偏小，這是錯誤的。草棗在半夏瀉心湯中除了能發揮補脾和胃的作用，還有另一方面重要的作用。那就是「和諸葯」即調和藥劑，減弱葯湯的苦味，使胃能受葯，使患者能受葯。故草棗用量不可太小。　　半夏瀉心湯是一劑作用於中焦，疏通上下兩焦之樞機之劑。消化系疾病曰久，寒熱錯雜者十之八九，雖藥味簡單，但效宏。不可小視。

　　　　　　　　　劉力紅：從「否」「泰」二卦的體位性用看《傷寒論》痞證

　　　　　　　　　　　　　　　原載於《廣西中醫藥》1995年第5期

研究易醫，宜結合到具體的象上來討論。為此筆者選擇了《易經》的否泰二卦及《傷寒論》中的痞證為討論對象，通過對其體位性用關係的探討來揭示醫中有易、易中有醫這樣一個基本的事實。

按照傳統的觀點，雖然《周易》這個以六十四卦為主體的陰陽系統，是由代表陽的經卦乾，及代表陰的經卦坤所演化派生出來的，但是，真正由完整的乾坤兩個經卦所構成的卦象則只有兩個，即「否」、「泰」二卦。否泰二卦雖然在其組成的基本卦象上是完全一致的，但由於乾坤二卦卦體的位置不同，便構成了這樣兩個性用截然相反的卦象。否泰二卦在體位性用上的這一密切關係深刻地揭示了傳統文化的精神實質。《易?繫辭傳》曰：「一陰一陽之謂道」，就是說，天地、萬物、人都是一陰一陽的事情。由於陰陽體位的變化，便反映出了天地有寒暑燥濕風火，生長化收藏的不同性用，萬物有榮枯的變化，人有生老病死的不同階段。因此，認真研究陰陽體位變化與其性用的關係，對於我們把握傳統文化的精神實質，進而確定中醫理論的真實內涵是有很大意義的。而在這一研究過程中，否泰二卦無疑為我們提供了一個非常好的模型。

否泰二卦出自《周易》的上經，被認為是《易》系統的樞機卦象，其中泰卦的體位為上坤下乾，乾為陽為天，坤為陰為地。按照《易》系統的卦位結構來分，上卦屬天屬陽，下卦屬地屬陰，而乾坤二卦正好處於其相反的位置，乾處地位，坤處天位，《周易》將這種乾坤倒置的卦象稱之為「泰」，並雲其為「吉」、為「亨」。其家曰：「泰，小往大來吉亨，則是天地交而萬物通也」[1]。

否卦的卦位結構正好與泰卦相反，即乾處天位，坤處地位。《周易》將這種乾坤各置其位的卦象反而稱之為「否」，並云：「否之匪人，不利君子貞。大往小來，則是天地不變，而萬物不通也」[2]。

為什麼乾坤異位而有否泰之分呢？《老子?四十二章》云：「萬物負陰而抱陽，沖氣以為和。」《老子》的話描述了體位與性用的關係，從而為上述否泰二卦的含義作了注釋。其中「萬物負陰而抱陽」乃言其體位，「沖氣以為和」乃言其性用。馬其旭注曰：「抱負，猶向背也」[3]。若以人而言，則為背負陰而懷（腹）抱陽也。《素問?金匱真言論》云：「言人身之陰陽，則背為陽，腹為陰。」背本為陽而負陰，腹本為陰而抱陽，正為陰陽的交通提供了條件，故高亨注此句云：「《說文》：「沖，涌搖也」。《廣雅?釋詁》：『為，成也』。沖氣以為和者，言陰陽二氣涌搖交盪以成和氣也」[3]。

從易卦之體位而言，上卦為天為陽亦為背，下卦為地為陰亦為腹。負陰而抱陽者，猶上陰而下陽也，上陰下陽正為泰卦之體，故能「沖氣以為和。」又，沖者，交通也。此亦有若能負陰而抱陽，則陰陽二氣得以交通，萬物遂成通泰之勢。

天地陰陽本在升降之中循環不已，故曰：「升已而降，降已而升。然陽升陰降則為不易之理，故曰：清陽上天，濁陰歸地。既然陽升陰降，天陽地陰尊卑已定，又何得以交通呢？《素問?天元紀大論》云：天有陰陽，地亦有陰陽。王冰注曰：「天有陰故能下降，地有陽故能上騰，是以各有陰陽也。陰陽交泰，故化變由之成也」[4]，這便是坤上乾下而為泰的道理所在。

若天無陰而不降，地無陽而不升，則如高秉和注否卦所云：「陽上升，陰下降。乃陽即在上，陰即在下，愈去愈遠，故天地不交而為否。否閉也」[2]。

《周易》的否泰二卦及《老子》的負陽抱陽之說深刻地反映出了古代先哲對我們這個宇宙的認識，大而天地萬物，小而每個人身都遵循著這樣的原則。

在混沌初開，陰陽初判之時，雖然天地已分，所謂積陽為天，積陰為地。但由於天地尚處於「否」的未交狀態，故尚未有萬物的化成。就如光有男女，但未交媾而不能生育後代一樣，這亦為《繫辭》所述的二儀演化時期。只有待四象發生以後，由於陰中有陽，地氣得以上騰；陽中有陰，天氣能夠下降。天地交通，萬物化生。在人則如《素問?上古天真論》所云：「陰陽和，故能有子。」這便是「泰」的狀態。

以人身的臟腑體位及經絡走向而言，似更能說明上述這個問題。人身是一個陰陽的複合體，亦是一個小天地。在人身這個小天地中，怎樣來達到天氣下降，地氣上升，陰陽交通的沖和之態呢？《素問?金匱真言論》曰：「言人身藏府中陰陽，則藏者為陰，府者為陽。肝心脾肺腎五藏皆為陰，膽胃大腸小腸膀胱三焦六府皆為陽。」如《素問》所言，心肝脾肺腎五臟為陰，膽胃大腸小腸三焦膀胱六腑為陽。在五臟六腑陰陽屬性確定之後，它們還有表裡配屬關係。其中，心與小腸、肝與膽、脾與胃、肺與大腸、腎與膀胱互為表裡關係。在上述五對陰陽表裡關係中，其體位關係除脾胃以膜相連，基本處於水平位置外，其餘的各對錶里，均為臟在上腑在下，如心在上，小腸在下；肺在上，大腸在下；肝在上，膽在下；腎在上，膀胱在下。這種陰臟位上，陽腑位下的位量關係，正好與泰卦所標示的體位關係一致，亦是一種負陰抱陽的關係。這樣的一種臟腑體位結構無疑非常有利於人身這個小天地的交通，從而為人體的氣血陰陽常處沖和之態提供了必要的條件。

再從人體經絡系統的走向來看，將人的兩手上舉，使成自然舒展之勢。其走向情況如《靈樞?逆順肥瘦》篇所說：「手之三陰從臟走手，手之三陽從手走頭，足之三陽從頭走足，足之三陰從足走腹。」手三陰從臟走手，足三陰從足走腹，均示陰之上升。手三陽從手走頭，足三陽從頭走足，皆示陽之下降。陰升上位，陽降下位，即成顯然之泰勢，這又為陰陽之交通提供了另一方面的必要條件。

由此可見，天地、萬物、人身雖各有不同，然其陰陽之理是一致的。古人強調治人身必須法則天地。就是要通曉陰陽之理。故《素問?陰陽應象大論》曰：「陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求於本。」這個「本」就是陰陽。

天地的陰陽之所以能夠保持升已而降，降已而升的循環往複，是由於天地日月的不停運行所致。而人身這個小天地是如何保證其陰陽氣血的升降循環呢？其關鍵便在於脾胃的特殊體位及相關作用了。

脾胃本都屬土，但若以天地陰陽來分之，則脾為太陰屬地，在卦為坤；胃為陽明屬天，在卦為乾。那麼，脾胃這個樞紐是如何調節人體的升降，使其常處通泰之勢呢？其關鍵便在於脾陽胃陰的作用。誠如葉天士所云：「脾為陰土得陽始運，胃為陽土得陰自安。」而通常所說的「脾以升為和，胃以降為安」便很好地揭示了脾胃與泰卦所具有的相同體位性用關係。一旦脾胃的這一調節升降的作用失常，陽自升之，陰自降之，如否所示，則人體的陰陽氣機必將否塞，從而導致病證的產生。因此，痞證實際上就是人體陰陽的升降有異，失於交通沖和之性，而產生的一種閉塞之證。由於這一閉塞是因為調節升降過程的樞紐――脾胃的功能異常所致，因此，其痞塞的癥結就在於脾胃。若以部位而言，即為脾胃所處之「心下」，故《傷寒論》在論述病證時，往往以「心下痞」來概括。

否的卦位結構是上乾下坤，陽處陽位，陰處陰位，陰陽不得交通，故有痞證之患。而泰的結構是上坤下乾，陰處陽位，則陽得以降，陽處陰位，則陰得以升，如是則陰陽交通，沖氣以為和而無痞塞之患。因此，痞證的治療，實際上就是要通過調理陰陽的升降反否為泰。由否泰的上述體位性用關係可以看到，造成陰陽的否塞可能會有三種情況，其一，是陽位少陰，則陽難以降，結合人體當貴之於胃，而陽位少陰致陽難以降的情況又有兩種可能，一為胃陰本不足，一為胃熱氣盛致陰不足；其二，是陰位少陽，則陰難以升，結合人體當責之於脾，這種情況亦有兩種可能，一為脾陽本不足，一為脾寒濕盛致陽不足；其三，是上述兩種情況兼而有之。上面三種情況，或陽位少陰造成陽降困難，或陰位少陽造成陰升不易，或陽位少陰，陰位少陽同時伴有，皆可致陰陽交通障礙，從而導致《傷寒論》中痞證的產生。

治痞之方，是指用以消除以心下痞為主證的代表方劑。在《傷寒論》中，這樣的方劑一共有六首，除傳統認為的五個瀉心湯外，筆者認為太陽篇163條的桂枝人蔘湯亦屬治痞的重要方劑。細析治痞六方，無不顯示了其對上述三種致痞因素的調節作用，是用藥物實現卦位轉換的典型代表，試分述如下：

《傷寒論》154條大黃黃連瀉心湯，155條附子瀉心湯。154條所述之痞證，屬陽位少陰，陽難以降，致陰陽否塞的情況，由胃熱氣盛所致。何以知其胃熱氣盛？從「其脈關上浮者」可知。故用大黃黃連瀉心湯主之。方中大黃、黃連、黃芩乃苦寒之品，具瀉熱和胃之功，且煎法特殊，以麻沸湯漬須臾即得，正好可以矯正陽位少陰的情況，使陽得以降，陰陽復得交通，遂能反否為泰，使痞證得以消除。

155條所述之痞證，其致病機理與154條所述的基本一致。故仍用大黃黃連瀉心湯，且用相同之煎法以去胃中浮盛之熱，矯正陽位少陰的情況。不同之處在於發生痞證以後，由於用藥不當或其它因素，使衛陽之源受到損傷，而表現出惡寒汗出，故用附子煎汁兌入大黃黃連瀉心湯中，以各行其道，消除痞證的同時溫復衛陽之源。

163條桂技人蔘湯。所述之痞證，屬陰位少陽，陰難以升，致陰陽否塞的情況。由脾陽不足，寒濕困阻所致，故用桂枝人蔘湯主之。其方由理中湯加桂枝而成，其中理中湯為溫脾陽、除寒濕的專劑，治療由陰位乏陽，陰不易升所致的否塞之證，堪稱專方專葯，另加桂枝後下，為去表熱兼證及助脾上升而已。

149條半夏瀉心湯，157條生薑瀉心瀝，158甘草瀉心湯。

以上三條所述，屬於第三種情況的痞證。即脾寒陽不足致陰位少陽與胃熱致陽位少陰的情況同時存在，共同造成陰無以升，陽無以降的陰陽否塞證候。故用上述三個瀉心湯主治。這三者瀉心湯的組成方義基本一致，均由共同的三組葯構成。其一，為乾薑、人蔘、炙草、大棗，目的在於溫陽、除寒、助脾，用於脾寒陽不足的陰位乏陽；其二，為黃芩、黃連，這組葯苦寒瀉熱和胃，用於胃熱致陽位乏陰；其三，是半夏，《內經》記載其藥性辛平，後世醫家將其作為開結之聖品。由於第三種情況的痞證較為複雜，胃熱、脾寒，陽位少陰，陰位少陽，樞機絞結，互不升降。故加上一味善於開結的半夏，以挫其銳，解其紛，使樞機儘快恢復運轉。如此則陰昇陽降如常，痞塞之證得解。

從否泰二卦的體位性用，到《傷寒論》中痞證的治療，無不說明了易以道陰陽、醫以道陰陽這樣一個基本事實。由於陰陽的異位，產生了由否而泰，由泰而否的變化，從而影響著萬物的發生。聯繫到上述的升降樞紐，使我們更加清楚地認識到古人為什麼如此重視脾胃的道理。

參考文獻

1 尚秉和．周易尚氏學．北京：中華書局，1980．75

2 尚秉和．周易尚氏學．北京：中華書局，1980.79

3 盧育三．老子釋義．天津：天津古籍出版社，1987．193

4 王冰．黃帝內經素問．北京：人民衛生出版社，1983．366

半夏瀉心湯病機初探(2008-12-05 10:09:41)

半夏瀉心湯，均知道是治療寒熱錯雜之痞證。然究其方證病機，很多解釋也是語焉不詳，模稜兩可。茲於此發表一下本人學習中一點體會。

原文：傷寒五六日，嘔而發熱，柴胡湯證具，而以他葯下之，若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但慢而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。綜合金匱要略，半夏瀉心湯主要癥狀為：上---嘔吐中---心下痞下---腸鳴泄瀉。

病機：少陽病當以小柴胡湯和解之，但醫家卻未能申明病機，反用下法，下後傷及太陰脾之陽氣，且使半表半里之少陽熱邪傳於陽明胃腑。脾虛則不能升清，胃實則不能通降，且脾胃為全身氣機之樞紐，今升降失司，氣機失於調暢，故見心下痞。經云：諸嘔吐酸，皆屬於熱，陽明有熱，故見嘔吐。脾虛無力升清，故見腸鳴泄瀉。因此綜合本方病機，當為太陰陽明合病，通俗所講，為脾弱胃強。弱者：脾陽氣耗傷，失於升清；胃強者，陽明裡熱已成，失於通降。本病病位在胃，關乎於脾。病性屬寒熱虛實錯雜。

藥物分析：

1.半夏：降逆止嘔，消痞散結

2.人蔘乾薑炙甘草 大棗：暖太陰，使脾能升清

3.黃連黃芩：清陽明，使胃能通降

脾喜燥而惡濕，故以黃連黃芩清陽明，二藥味苦性燥，助太陰之用；石膏、知母無此特性，故不用。

胃喜潤惡燥，故以人蔘乾薑大棗炙甘草辛溫而潤，溫脾而不傷陽明胃陰；為仲景治療太陰之常用組合，如理中丸。

半夏為君，可降逆，可消痞，且生於夏中，能溝通陰陽，協調上下，使氣機得暢，奏標本兼顧之功。

病案：

1.04年隨師學習記一病例，一女，60歲，心下痞硬無痛1年余，納差，泛酸，時有乾嘔欲吐，舌質偏紅，苔白膩，脈細滑，投半夏瀉心湯原方加青皮6g 炒卜子10g 烏賊骨15g5天後其女代訴，諸症大減，後調理而愈。

2.筆者年輕時常易上火，面部痤瘡，便秘，常服黃連上清片之類，一次服用過多，致胃脘痞悶不適，不欲納食，投半夏瀉心湯原方加枳實10g ，煎法同仲景之法，煮後去渣重煎5分鐘，2付諸症若無。

學習中醫之臨床（二）

上一章為了給大家鼓勁，列舉了兩個例子，通過這兩個例子的發散思維，讓我們搞清楚了一系列問題，我覺得學習中醫就當如此，解決一個問題，就得圍繞這個問題進行發揮，從正反兩個方面深入思考，讓思考不要停留在某一個點，思考應該由點成面，這樣一通百通，雖然人類對身體的認識還比較膚淺，但我們通過取象類比，通過天人相應，形成自己完整的世界觀、認知觀，並不斷完善，這樣我們才不會被別人的思維所左右。

中醫臨床是檢驗你有沒有真本事的尺子，理論談得天花亂墜，遇到疾病，不能解決問題，那也只能算是紙上談兵，這樣的醫生算不上是真正的醫家。

疾病有很多種，為了方便學習中醫，我們先從常見病來談，「十人九胃」，我們先來看看胃病。

在治療上，有很多見解，常見分型有：食滯胃脘型、暑濕犯胃型、)寒邪犯胃型、胃熱熾盛型、肝鬱氣滯型、胃陰不足型、氣滯血瘀型……

如果我們這樣來分析胃病，我們就進入了三的層面，也就是萬物的層面，這樣分析就會「公說公有理，婆說婆有理」，你說這個患者是胃陰不足；他說患者是脾胃虛弱；還有的說是肝鬱氣滯。誰能說得清楚，道得明白？

我們只有站在道的角度，也就是胃的生理之道的角度來理解問題，大家才有可能達成共識。

胃的功能是腐熟水谷，腐熟水谷需要熱量，需要動力。有了熱量，有了動力胃的功能就強健了。若果沒有熱量，患者就會朝食暮吐，完谷不化，如果沒有力量蠕動，就會胃脹，這一點西醫研究還是很有深度的。胃動力不足會出現胃排空延遲，食物在胃中滯留時間延長，胃酸分泌增加，進而造成黏膜損害，久而久之，容易產生胃炎。胃炎會進一步促使胃動力減緩，由此造成惡性循環。

在中醫的角度，「胃以降為和」，胃氣只要能順利的下降，所謂的胃排空就不會延遲，如果胃氣不降反升，出現嗝逆、噯氣、返酸的癥狀，就是病理的反應，就是違背了最基本的「道」。

「降」與「升」是相對的，「寒」與「熱」也是相對的，胃中熱多則過飢，寒多則不欲食，治療胃病其實就是「降」與「升」、「寒」與「熱」這兩對關係的處理。

許多醫家將半夏瀉心湯作為治療慢性胃炎的經典方，是很有價值的，通過降胃氣、升脾氣、清胃熱、散胃寒，就能治療胃病了。

本人將黃連、黃芩、乾薑、金果欖、代赭石、海螵蛸、白芨、白朮、浙貝母、延胡索、砂仁(萎縮應胃炎加人蔘)等研成細粉沖服，治療慢性胃炎無數，均取得較好的療效。

典型病例：

患者，張某，女，52歲，湖北十堰人

胃痛五年余，加重一周。

患者五年來，胃脘部疼痛，時重時輕，吃酸、辣刺激物後立即加重，伴返酸，噁心。曾3次做胃鏡檢查，報告為胃食管返流 病 慢性淺表性胃炎伴糜爛。住院系統治療半月後，癥狀控制，不出一月又複發，由於家庭經濟拮据，常吃法莫替丁和阿莫西林控制，最近一周疼痛加重，影響夜晚休息，故來就診；就診時身體消瘦，慢性病容，口中氣味較重，不時嗝逆，舌質暗，苔黃，舌根白；切脈：右寸關浮滑，左關郁澀。

診斷：胃脘痛（肝胃不和，胃失和降，寒熱錯雜）

分析：「胃以降為和」，胃失和降，胃氣上逆，則伴泛酸嗝逆。修復胃的「降」之功能，才能根本上解決胃病；然，見胃治胃，當屬下工。土之健運，靠木來疏通。此病當調節肝膽疏泄功能和胃之降氣功能，方能徹底治癒。

治法：疏肝和胃，調和寒熱

方葯：自製胃炎散

柴胡50 枳實50 赭石30 黃連50黃芩50乾薑50延胡索50海硝50白及50浙貝50 共為細分，每次8克，每日三次。七天一療程。

療效：病人服用一療程後，過來取第二療程的葯，胃已不痛，無返酸，大便每日兩次，矢氣較多。服用兩療程後，病若失，飲食增加。半年後碰面，身體微胖，判若兩人。

在胃病中比較難治療的當屬西醫所說的萎縮性胃炎（簡稱CAG），當伴有腸上皮化生和不典型增生時，病情更重了，現代醫學稱為胃癌癌前病變，其向癌症轉化的幾率比較高。此類病人的臨床表現是以胃痛、胃脹、納呆為主，嚴重時吃什麼東西都覺得胃脹，平時經常胃疼，而且很難緩解，西醫對此毫無策略！本人曾經有幸參與了一項治療慢性萎縮性胃炎課題的研究，觀察了670餘例患者，這些患者有重度的，也有輕度的，通過治療前後對萎縮腺體及不典型增生進行病理切片對比觀察，中藥還是很有優勢的，在這幾百例患者中有一半的患者徹底治癒了，這裡的徹底治癒是臨床癥狀消失，病理切片恢復正常；達到臨床治癒（癥狀消失）的佔90%以上。因為本人參與過觀察和統計，所以結果是絕對可靠的。大家可能會問，是什麼葯有如此神效，其實說穿了很簡單，就是半夏瀉心湯化裁出來的，由半夏、黃連、黃芩、乾薑、人蔘、延胡索組成。我前面談到胃病的治療要處理好「寒」與「熱」的關係，這裡的胃病，不僅僅指一般的淺表性胃炎，對於重度萎縮性胃炎也是如此，對於胃癌也是如此，因為從道的角度，從最高的層面上來看就是如此，如果你相信這些話，並實踐了，有心得了，你治療胃病就會丄一個台階。

20090000根塵不偶老師講葯象體會：半夏半夏是天南星科植物半夏的塊莖。野生的半夏，每年陰曆5月份，半夏開花之後，根莖就長成了，就可以採挖了。陰曆5月份正當夏之半，半夏這個名字就是這麼來的，主要是根據半夏長成的時間來說的。半夏喜歡生長在比較潮濕陰暗的地方。凡是生長半夏的地方，你去看一下，那地都是有點潮濕甚至板結，土都是非常得粘。所以半夏很不好挖，挖出來後，半夏根莖上的泥土，粘在上面半天也弄不幹凈。所以半夏還有一個名字叫守田，守在地里不想出來呀。挖出來的半夏，把它洗凈了，是非常漂亮的。如果颳去皮，白白的，圓圓的，有點晶瑩剔透的感覺，大小就跟我們的指頭肚那麼大，就像一粒一粒的珠子。所以《神農本草經》把半夏叫水玉，這個比喻是很形象的。長在地里的半夏很好認，它的葉子是三出複葉，長長的葉柄上，長著三片卵圓形的綠油油的葉子，因此半夏的學名也叫三葉半夏。半夏的花長得也很有特色，長得像細長的管子，外面是綠色的佛焰苞，裡面的穗狀花序長出來，最後演變成一條長長的綠尾巴，翹在上面。所以民間也有把半夏叫做蠍子草的，就是因為它的花長了一條長長的尾巴。新鮮的半夏切開後，會有一些滑滑的粘液，這些粘液的刺激性非常大，辛辣刺喉，可以引起咽喉部的水腫疼痛，嚴重的會導致呼吸窒息。所以古人在用生半夏時，都要切開，用開水燙洗很多遍，洗去粘滑，直到洗得水清了才能用。鮮半夏晒乾之後，我們把它打碎，裡面是白色的，粉性的，稍微嘗一點，非常的麻辣而刺喉。如果這種粉末不小心飄到眼睛裡，刺激性也是非常大的。但是半夏聞起來基本上沒有什麼氣味，看似平和，實際上暗藏殺機。半夏的這股辛烈之性，就具有很好的溫化痰濁的作用。半夏長成的季節，正好是濕熱之氣比較盛的時候，半夏的生長環境，也是濕氣鬱結比較重的地方，半夏的形狀圓圓的，也是入中土的特性。半夏都長不大，小小的，長得很結實，說明半夏對中土的濕氣粘濁，天然地就有很好的固攝作用。而半夏的辛烈之性，則有很好的溫化效果。所以，半夏化痰濕，是把濕濁先聚在一塊，然後再加以溫化。這和生薑的效果正好相反。生薑長得比半夏大多了，雖然也是專入中土的藥物，但生薑裡面都是平行橫貫的薑絲，疏通之氣非常盛，所以生薑的辛辣之性，主要表現為辛散，這與半夏偏於收聚的作用正好相反。因此，半夏和生薑就是一對很好的搭檔，正好可以互補，從而達到很好的化痰的效果。痰濁都是濕氣凝聚而成，濕氣的特性就粘滯不行，所以痰濁大都很難除去。用半夏把中土的痰濁濕氣收集起來，然後跟生薑一起，將濕濁溫化疏散，達到祛除痰濕的目的。小半夏湯，用的就是半夏生薑這兩味葯，用於治療中焦痰濕之證。凡是中土濕盛，嘔吐不欲飲水的，單純小半夏湯，就有很好的效果。正因為半夏與生薑的這種互補相反的特性，所以生半夏中毒，就是用大量的生薑來解救。一人誤食半夏中毒，有醫教以食生薑一斤而愈。中焦屬土，中焦的邪氣主要就是濕氣。半夏通過運化痰濕，就可以達到很好的運轉中焦的效果。所以不僅噁心嘔吐可以用半夏，凡是中焦濕氣盛的病證，比如中焦痞滿，甚至腹瀉拉肚子，半夏都可以治療。傷寒論的三個瀉心湯，治療心下痞，用今天的話說就是胃蠕動差了，胃脹胃堵的意思。瀉心湯裡面都用到了半夏和姜，就是用半夏和姜互相配合來溫化中焦的痰濕。當然，瀉心湯證裡面，無形的濕氣更多一些，所以還用了黃連來收攝濕氣，相比黃連，半夏更偏於斂固有形的濕氣。《本草衍義》裡面還記載了一個半夏治療腹瀉的案例。一個男子濕氣盛引起了拉肚子，晚上要不停地上廁所，有人就教他用生薑一兩切碎，生半夏30枚，熱湯洗去粘液，再加上大棗30枚，都放在一個瓷鍋里，加水一升，慢火熬熟，就喝這個熬的湯，一會兒喝一口，一會兒喝一口，他這個拉肚子幾天就好了。這就是濕氣去，土氣自運，腹瀉自止。半夏色白堅實，具有沉降之性，所以可以從中焦通降右路之氣。但是半夏本身往下降的作用並不是很明顯，主要還是斂聚濕氣而溫化之。右路之氣本自下降，中焦濕濁得化，道路通暢，自然下降。所以半夏的通降作用，更多的是因為半夏化去痰濁從而疏通了一氣通降的右路。《內經》用半夏秫米湯來治療不寐，余國俊老師用大量半夏來治療失眠，可謂善用半夏者。大量半夏不僅疏通了中焦的道路，半夏自身的通降之力也明顯增加，一氣因此得以順利斂降，神氣得以隨之入藏歸根，自然安眠矣。由於生半夏藥性峻烈，現在的人幾乎都不敢用了，所以臨床上半夏多炮製後入葯。根據炮製的方法不同，有清半夏、姜半夏、法半夏等。其實這些不同半夏的炮製方法大同小異，都是用白礬為主來炮製。半夏用白礬炮製之後，那股峻烈之氣就幾乎沒有了，所以就比較平和了，當然療效也就跟生半夏完全不同了。所以相對生半夏而言，不同的炮製過的半夏，實際上沒有什麼根本上的區別，都只是剩下了一點溫燥化痰的效果而已。炮製後的半夏，對中焦濕氣不是很重的情況，用的量稍微大一些，用到十幾克以上，也有一些化痰的效果。但是如果中焦痰濕很重，痰濁比較粘滯的時候，炮製過的半夏幾乎沒有效果，必須用生半夏。比如夏天吃了涼東西，中焦痰濕壅盛，噁心想吐，嘴裡不停地流清水，這時如果用生半夏和鮮生薑煎服，噁心嘔吐立刻就可以緩解。如果用制半夏，往往見不到效果。再比如，食道腫瘤患者，大多中焦痰濁粘滯，用生半夏和鮮生薑，可以化通痰涎，改善飲食。如果用制半夏，根本沒有效果。所以對藥物的炮製，我們除了考慮到安全性，也要考慮藥效。對藥物而言，我們用的就是它的偏性，如果把藥物炮製得一點偏性都沒有了，那也就不叫藥物了。古人用半夏都不用白礬炮製，只是用開水多次漂洗，洗凈粘滑。這樣使用，即避免了半夏辛烈刺喉的弊端，又保留了半夏應有的藥效，可謂一舉兩得。李可老先生的經驗，生半夏只要與等量的鮮生薑同用，就沒有問題。余國俊老師的經驗，生半夏重用時只要先煎1小時，就比較安全了。我在臨床上常常是少量生半夏（10克以內）與大量鮮生薑（30克以上）同用，不用先煎，對於中焦濕盛的情況，效果很好。中藥十八反裡面，半夏反烏頭，所以臨床上一般半夏不能與烏頭附子之類的葯同用。這種使用禁忌，對生半夏、生烏頭而言，是非常必要的。生半夏偏於斂聚，生烏頭偏於通破，兩者藥性都很峻猛，或者說都很倔強，一旦同用，誰也不讓誰，人體的一氣是散也不行，聚也不行，就被這兩個葯拉扯在那裡動不了了。一氣一旦不能正常地周流，危險隨即而來。所以中藥十八反是有它的道理在其中的。但是現在臨床上，我們也常常可以見到，半夏與附子或烏頭同用沒有問題的報道。這是因為，現在的半夏與附子，都炮製得幾乎沒有藥性了，藥性都沒了，哪裡還有什麼反不反呢？所以生半夏與生烏頭或生附子，還是盡量不要一起用。如果一定要同用，那就要學習一下張仲景的做法。張仲景在《金匱要略》的赤丸中，半夏與烏頭是同用的。原文如下：寒氣厥逆，赤丸主之。赤丸方茯苓四兩，烏頭二兩（炮），半夏四兩（洗），細辛一兩上四味，末之，內真朱為色，煉蜜丸如麻子大，先食酒飲下三丸，日再夜一服，不知，稍增之，以知為度。張仲景在半夏與烏頭同用的時候，半夏是生的，但烏頭是炮過的，就是用火烤到裂開的制烏頭，與今天的製法不一樣。烏頭炮製後，藥性就比較溫和，不再那麼霸道了，再加上還有細辛從中疏通，所以就不至於跟半夏糾結在一起。而且整個藥方是做丸藥服用，每次只服用麻子那麼大3小丸。麻子還沒有半個麥粒大，所以這個藥物的用量是限制得很嚴格的，不能多。這說明張仲景對半夏與烏頭之間的相互牽制還是很清楚的，但他巧妙地搭配二者的比例，並輔以他葯，使一山難容之二虎，都能聽候他的調遣來治病癒疾，用很少的藥量物，就能把寒氣厥逆這樣的重證治好。這對我們臨床如何正確認識十八反理論，以及如何合理利用十八反理論，起到了很好的示範作用。有人可能會問，半夏跟生薑的作用幾乎也是相對的，為什麼不僅可以同用，而且還要用生薑來解半夏中毒呢？如果我們嘗一點生半夏或生烏頭，都會有明顯口麻的感覺，而我們吃生薑只會感到辣得出汗，不會覺得麻。麻是一種什麼感覺呢？麻就是局部氣血不通的癥狀，是一氣在局部的郁滯。生半夏與生烏頭的藥性都很峻烈，它們一旦入口，就完全控制了局部的一氣周流。人體正常的一氣周流在它們的控制範圍內幾乎沒有了自由的流通，就好比跟大本營脫節了一樣，所以人就會感覺到麻木。在生烏頭的控制下，一氣偏於破結而疏通，在生半夏的控制下，一氣偏於凝聚而溫化。所以烏頭中毒時要用黑小豆這類收斂的藥物來解毒，而半夏中毒時要用生薑這種通散的藥物來解毒。最後我們來看一下《神農本草經》對半夏的描述：半夏，味辛，平。主治傷寒寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩，胸脹，咳逆，腸鳴，止汗。這些主治或癥狀，都與痰濕有關。傷寒寒熱大多伴有中焦不運，中焦痰濕壅滯較重時就可以加上半夏。張仲景在《傷寒論》裡面有現成的示範。太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。心下堅就是痰飲停聚於中焦，相當於《傷寒論》裡面小陷胸湯的癥狀，小陷胸湯用的是黃連、半夏、瓜蔞。中焦痰化氣行，右路自降，自然可以下氣。治療喉咽腫痛，是半夏斂聚溫化局部痰濕之功。生半夏汁可以用來治療外科腫痛，也是一樣的道理。頭眩，胸脹，咳逆，這都是痰濁壅滯，上焦氣逆之證，半夏化痰降氣，釜底抽薪，其症自愈。腸鳴是濕盛而鳴，嚴重的會引起腹瀉，半夏治腹瀉的案例我們前面已經講過了。中焦痰濕壅盛時，一氣不得潛降，很多人就會失眠或多汗。《本經》言半夏止汗，則半夏治療失眠之功可以類推。我們這裡討論的半夏，也叫旱半夏。臨床上還有一種水半夏，功效跟半夏是類似的。為什麼一個叫旱半夏，一個叫水半夏呢？這個我也不是很清楚。水半夏主要生長在南方低洼的濕地，也就是水比較多的地方，廣西的產量比較大。旱半夏全國各地都有，四川產量最大。這兩種半夏有什麼區別呢？從塊莖外形上來分，半夏是比較圓的，類球形，水半夏長得比較長一些，是橢圓形或者圓錐形。塊莖的頂部中央都有莖痕，半夏的莖痕是凹陷的，水半夏的莖痕是凸出的。這是兩者比較明顯的區別。由於半夏比較貴，而水半夏很便宜，所以就有人用水半夏來冒充半夏入葯。如果是整個的半夏，我們還比較好區分，如果是切片又炮製過的半夏飲片，肉眼就比較難分辨了。那麼這兩種半夏有什麼區別呢？單純從性味上來講，生水半夏與生旱半夏的口感是近似的，都是辛辣刺喉，水半夏甚至更沖一些。但是從其塊莖形態來看，旱半夏更偏於斂降，而水半夏更偏於通散。所以化痰的效果，水半夏更強一些，而止嘔的效果，旱半夏更好。目前臨床上用的半夏大多都是制半夏，用白礬炮製過後，不管是旱半夏還是水半夏，原先的功效幾乎都蕩然無存，都是只剩下了一點溫燥化痰之力，臨床上實際用起來並沒有太大的區別。所以只要是炮製過的半夏，旱半夏與水半夏實際上可以通用，效果也差不多。這篇是根塵不偶老師自己寫的。

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