多囊卵巢綜合征的前四周期促排卵方案建議

　　多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期婦女常見的內分泌和代謝疾病，對合併不孕的女性，目前國際國內的治療共識推薦三線治療。第一線的促排卵方案需要至少有6個周期。本中心推薦前4個周期標準化的促排卵方案（COS）。臨床數據證實，其排卵率、單卵泡率、妊娠率和活產率均有明顯優勢。　　多囊卵巢綜合征的前四步促排卵方案建議

　　多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期婦女常見的內分泌和代謝疾病，目前國際國內的診斷標準是稀發月經和排卵，臨床和實驗室的高雄激素血症，卵巢多囊樣改變。其它表現還有肥胖、胰島素抵抗、血清LH/FSH升高等，是不孕不育的重要原因，近年來發病呈上升趨勢。

　　因為PCOS病因複雜和臨床表現類型異質性高（多樣性），臨床治療很難規範。雖然國際和國內各個學術團體和組織都提出了大同小異的指南、共識、建議等，但是臨床的治療狀況實際比較混亂，一直是生殖醫學臨床的難點問題。　　對於PCOS的治療對象其實只有兩大目標人群，一是想懷孕的女性，另一是不要懷孕的女性。無論哪一個人群，改善生活方式，適當減輕體重是最重要的第一步。體重控制和生活方式改善，可以使一部分患者自行恢復月經和排卵，降低糖代謝和脂代謝紊亂，並增加卵巢對促排卵葯的敏感性。　　按照國際國內共識，對於第一類想當媽媽的PCOS患者，適當改善生活方式，超重者減輕體重後，第一線治療是用克羅米芬或來曲唑促排卵（控制性促排卵，COS），間斷或連續地促排卵至少6個周期（月）。 促排卵藥物和方案多種多樣，各個醫生和醫院也觀點不一，常常給患者造成很大的壓力。　　根據本中心過去幾年2000多個PCOS促排卵方案 人工授精（IUI）的臨床療效分析總結，我們對前四個周期的PCOS促排卵，制定了自己中心的標準化方案。對於診斷PCOS的患者，改善生活方式減輕體重5~10%後，進入促排卵階段治療。　　如果這前四個周期的標準化促排卵方案完成，仍然沒有懷孕者，需要專家進一步會診，提出第五~六周期的個體化促排卵方案，有的患者可配以IUI治療。　　第一周期：克羅米芬50mg方案　　克羅米芬50mg周期第4天開始口服，共5天，周期第12天開始B超監測排卵，卵泡成熟，直徑>18~20mm時，注射HCG 5000單位，48小時後B超觀測卵泡塌陷，口服地屈孕酮20mg/天，共14天，測HCG。如果沒有懷孕，進入第二周期。　　第二周期：克羅米芬100mg方案　　克羅米芬100mg周期第4天開始口服，共5天，周期第12天開始B超監測排卵，卵泡成熟，直徑>18~20mm時，注射HCG 5000單位，48小時後B超觀測卵泡塌陷，口服地屈孕酮20mg/天，共14天，測HCG。如果沒有懷孕，進入第三周期。　　第三周期：克羅米芬或來曲唑 Gn(HMG或FSH)方案　　克羅米芬（CC）50mg或來曲唑2.5mg，周期第4天開始口服，共5天，Gn 75單位從周期第4天起隔天肌注，直至HCG日。周期第12天開始B超監測排卵，卵泡成熟，直徑>18~20mm時，注射HCG 5000單位，48小時後B超觀測卵泡塌陷，口服地屈孕酮20mg/天，共14天，測HCG。如果沒有懷孕，進入第四周期。　　第四周期：來曲唑 Gn (HMG或FSH)方案　　來曲唑（LE）2.5mg周期第4天開始口服，共5天，Gn75單位從周期第4天起隔天肌注，直至HCG日。周期第12天開始B超監測排卵，卵泡成熟，直徑>18~20mm時，注射HCG 5000單位，48小時後B超觀測卵泡塌陷，口服地屈孕酮20mg/天，共14天，測HCG。　　注意事項：　　該方案為本中心的標準化COS模板。患者一定要在正規的醫療機構中，在醫生指導下進行。如果患者有特殊情況，醫生可以對方案個體化微調。　　每周期無論是否有成熟卵泡發育，方案均按上述計划進行。對於進行COS IUI治療者，需要事先進行子宮輸卵管造影。　　第三、四方案，Gn的注射需要隔天一直用到卵泡成熟為止，不能中途停葯。　　克羅米芬和來曲唑周期一般不常規加用雌激素。　　如果周期中有多卵泡發育的情況，優勢卵泡超過2~3枚時，取消該周期的懷孕計劃。　　本文作者：劉金勇，劉嘉茵　　　專家介紹：　　劉嘉茵教授，博士生導師　　江蘇省人民醫院生殖中心主任　　劉金勇，副主任醫師　　江蘇省人民醫院生殖中心
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