權威發布｜成人危重症患者營養支持指南

2016年1月16日，美國腸外腸內營養學會與危重病醫學學會聯合發布新版《成人危重症患者營養支持治療之提供與評估指南》，該指南將在2月份《腸外腸內營養雜誌》與《CCM》雜誌聯合發表。該指南針對多種成人危重病提供了全方位的營養推薦意見。本平台特別重視危重症患者相關管理指南，現將前部分整理髮布，余內容將適時發布，敬請關注！同時，您可在文末對作者的辛苦勞動進行讚賞，謝謝！

營養評估

A1--根據專家共識，我們建議對所有入ICU的患者，如果預期自主攝食不足時，進行營養風險的評估（例如NRS-2002，NUTRIC評分）。營養風險高的患者從早期腸內營養治療中獲益的可能性最大。

A2--根據專家共識，我們建議營養評估包括對基礎疾病，胃腸道功能，反流誤吸風險的評估。我們建議不要使用傳統的營養指標或者替代指標，因為這些指標在重症監護中沒有得到驗證。

A3a-我們建議在可能的情況下，以及沒有其他變數影響的情況下，盡量使用間接測熱法估計熱量的需求。

A3b-根據專家共識，如果無法測定間接熱需，我們建議使用發表的預測公式或者簡單的基於體重的公式（25-30kcal/kg/天）來估計熱量需求。

A4--根據專家共識，我們建議對蛋白的攝入量進行連續評估。

啟動腸內營養

B1--我們推薦危重症患者如果無法保證自主攝入，於24-48h內啟動腸內營養。

B2--對於需要營養支持治療的危重症患者，相對腸外營養我們建議使用腸內營養。

B3--根據專家共識，我們建議對於大多數的內科危重症與外科危重症患者，儘管在啟動腸內營養時，需要對胃腸道蠕動功能進行評估，但並不要求有明顯的胃腸道收縮性。

B4a-對於反流誤吸高風險患者或者對經胃腸內營養不耐受的患者，我們推薦營養管路盡量放置於下段胃腸道。

B4b-根據專家共識，對於大多數危重症患者，是可以接受經胃腸內營養的。

B5--根據專家共識，我們建議對於血流動力學受影響或者不穩定的患者，暫停腸內營養，直到患者充分復甦或者穩定。對於處於血管活性藥物撤除過程中的危重症患者，啟動或者再啟動腸內營養需要謹慎。

腸內營養量

C1--根據專家共識，我們建議對於營養風險低，基礎營養狀態正常以及疾病嚴重程度輕（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC評分≤5），同時無法保證自主攝食的患者，在入住ICU7天以內不需要特殊的營養治療。

C2--我們推薦對於急性呼吸窘迫綜合征或者急性肺損傷的患者或者預計機械通氣時間在72h以上的患者，既可以通過腸內進行營養性餵養也可以進行全營養，因為兩者在入院一周內對患者結局的影響是相同的。

C3--根據專家共識，我們建議對於營養高風險（NRS-2002>5或者NUTRIC評分≥5）或者嚴重營養不良的患者應在監測再餵養綜合征與耐受的情況下，儘早在24-48h內達到預期量。在48-72h內到需要盡量到達目標熱卡以及蛋白量的80%以上，這樣才能在入院一周了實現腸內營養的臨床效益。

C4--我們建議應該提供足夠的蛋白攝入。蛋白需求可以根據1.2-2.0g/kg（實際體重）提供，對於燒傷或者多發傷患者可能還要更高。

耐受性監測及腸內營養是否足夠

D1--根據專家共識，我們建議每天對腸內營養的耐受性進行評估。我們建議應該避免不合理的暫停腸內營養。我們建議對於進行診斷性試驗或者操作，需要進食時，盡量縮短這段時間，以限制腸梗阻的加重以及防止營養攝取量的不足。

D2a-我們建議GRV（胃殘留量）不作為ICU患者腸內營養的常規檢測項目。

D2b-我們建議，對於仍然在使用GRV的ICU，應當避免對於GRV<>，而沒有其他不耐受的體征的患者使用腸內營養。

D3a-我們推薦使用腸內營養方案，以增加總體目標熱卡供應量。

D3b-根據專家共識，我們建議使用基於總體量的營養方案或者考慮全面的、多策略方案。

D4--根據專家共識，我們建議使用腸內營養的患者，需要評估反流誤吸的風險，同時應該積極主動地採取減低反流誤吸風險的措施。

D4a-低於反流誤吸高風險患者，我們推薦使用幽門後途徑進行腸內營養。

D4b-根據專家共識，我們建議對於高風險患者或者對一次性胃內腸內營養不耐受的患者，使用連續性輸注。

D4c-我們建議，對於反流誤吸高風險患者，如果臨床可行，應使用促進胃腸運動的藥物（胃復安或者紅霉素）（證據質量低）。

D4d-根據專家共識，我們建議應使用相應的護理措施減少反流誤吸和VAP發生的風險。對於所有ICU氣管插管接受腸內營養的患者，床頭均應抬高30-45度同時每天兩次洗必泰漱口。

D5 根據專家共識，我們建議既不要使用藍色的食用色素也不要使用其他的著色製劑作為腸內營養反流誤吸的標記。根據專家共識，我們建議在危重症患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶條作為反流誤吸的替代標誌。

D6 根據專家共識，我們建議腸內營養不能因為腹瀉而立即中斷，而是繼續營養，同時評估ICU患者腹瀉病因，做出合理的治療措施。

選擇合理的腸內營養組分

E1--根據專家共識，我們建議在ICU啟動腸內營養時，使用標準的局和配方。我們建議在內科ICU中避免常規使用特殊配方，在外科ICU中避免常規使用疾病特異的配方。

E2--我們建議免疫調節的腸內配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）在內科ICU中不應該常規使用。對於創傷性顱腦損傷以及外科ICU中圍手術期患者可以考慮以上配方（證據質量很低）。

E3--目前我們還不能做出任何推薦關於在ARDS以及嚴重ALI患者中常規使用抗炎脂肪乳劑（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化製劑（證據質量低至很低）。

E4a-我們建議在成人危重患者不常規預防性使用商業性的混合纖維素配方用於促進腸道功能或者預防腹瀉（證據質量低）。

E4b-根據專家共識，我們建議對於有證據持續存在腹瀉的患者可以考慮使用商業化的含有纖維素的混合配方。我們建議對於腸道缺血高風險或者存在嚴重腸道運動功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素。我們建議對於持續腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對纖維素無反應的患者，可以考慮使用短肽製劑。

輔助治療

F1--根據專家共識，我們建議在所有血流動力學穩定的內科以及外科ICU患者中，在標準腸內營養配方中可以考慮常規添加發酵的可溶性纖維素（例如低聚果糖，菊粉）。我們建議如果存在腹瀉的證據，可以在24h內分次補充10-20g的發酵的可溶性纖維素。

F2--儘管在綜合ICU中使用被研究過的益生菌種以及菌株似乎是安全的，我們建議只能選擇性的在已經證實益生菌安全同時可以獲益的一些內科以及外科患者中使用。目前我們還不能做出在整個ICU人群中常規使用益生菌的建議（證據質量低）。

F3--我們建議對於需要特殊營養治療的危重症患者，可以聯合使用抗氧化維生素以及微量元素，劑量可以參考報道的危重症患者中的安全劑量範圍（證據質量低）。

F4--我們建議在危重患者的腸內營養製劑中不常規添加谷氨酸鹽（證據質量中等）。

腸外營養時機

G1--我們對於低營養風險患者（例如NRS-2002≤3或者NUTRIC評分≤ 5），在入ICU7天內如果無法保證自主進食同時早期腸內營養不可行，需要使用腸外營養（證據質量很低）。

G2--根據專家共識，對於高營養風險患者（例如NRS-2002≥ 5或者NUTRIC≥ 6），或者嚴重的營養不良患者，在入ICU後，如果無法實施腸內營養，我們建議儘早啟動腸外營養。

G3--我們建議，無論是高營養風險還是低營養風險患者，如果7-10後通過腸內途徑無法滿足患者60%以上的能力和蛋白質需求，則需要補充腸外營養。在危重症患者中，一些腸內營養無法改善結局同時可能對患者不利的，可以在7-10天之前啟動腸外營養。

當腸外營養有指征時，使腸外營養的功效最大化

H1--根據專家共識，我們建議使用方案以及營養支持小組協助制定策略使腸外營養的功效達到最大化，同時減少腸外營養相關的風險。

H2--我們建議在當合適的人群（營養高風險患者或者嚴重營養不良的患者）需要腸外營養時，在剛入ICU的一周可以使用容許性低熱量腸外營養（≤20kcal/kg/天或者預計熱量需求的80%），同時供應充足的蛋白質（≥1.2g/kg/天）（證據質量低）。

H3a-我們建議在危重症患者開始使用腸外營養一周內，應不用或者限制豆油類靜脈用脂肪乳劑，如果存在必須脂肪酸的缺乏，最多了補充100g/周，分成2次補充（證據質量很低）。

H3b-其他靜脈用脂肪乳劑（中鏈脂肪酸、橄欖油、混合油），較豆油類脂肪乳劑可能對結局有益；但是在目前我們還無法做出推薦，因為在美國缺乏此類脂肪乳劑。當這些脂肪乳劑可獲得時，根據專家共識，我們建議當危重症患者需要使用腸外營養時，可以考慮使用。

（未完待續……）

聲明：美國腸外腸內營養學會與危重病醫學學會均為非贏利性組織，所有該指南相關作者均未獲得相關盈利性機構的基金支持。

責任編輯>>蔣守銀｜中文版權>億客苑社區

收稿郵箱>>315645707@qq.com｜微信合作>>traumaboy/traumasln

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1.2015版加拿大重症營養支持指南（PDF）

http://www.isouceccm.com/article-335-1.html

2.創傷患者的營養支持指南【原文編譯】

http://www.isouceccm.com/article-291-1.html

3.創傷患者的營養支持

http://www.isouceccm.com/article-269-1.html

4.浙江省危重症營養治療醫護認知與實施狀況的調查報告

http://www.isouceccm.com/article-304-1.html

預告

《指南》下半部分將主要介紹各危重患者的營養需求要點，包括呼衰、腎衰、肝衰、急性胰腺炎、創傷、TBI、開放性腹部、燒傷、膿毒症、大手術後、慢性危重病、肥胖、臨終患者。如您要求較高，或者對其中某些推薦意見存在疑問，請留言，或者請前往雜誌官網下載指南英文原版，閱讀其中的Rationale。

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