羅元愷-中醫瑰寶苑

羅元愷-中醫瑰寶苑-中醫經典，中醫名著，中醫古籍，中醫珍本，醫案、醫論、醫話，脈法、脈訣，針灸，經方、偏方、秘方，民間中醫中醫瑰寶苑名老中醫經驗集卷五 羅元愷名老中醫經驗集目錄 著名中醫婦科學家羅元愷 羅頌平張玉珍整理 編者按：羅元愷，廣東南海人，１９１４年生。廣州中醫藥大學教授、博士生導師，曾任該校副校長、顧問。曾兼任國務院學位評定委員會委員，全國中醫婦科專業委員會副主任，是全國首批老中醫藥專家學術經驗繼承工作的導師，首批享受國務院政府特殊津貼的專家學者。 本文系統介紹羅氏在學術上以脾腎為本，氣血為用；溫熱病證，養陰保津；博學篤行，業精於專；因材施教，醫教相長；學術淵源，本於醫經的治學風格和理論精華。臨證特色則主要介紹他對婦科診法首重望診，婦科用藥特點，以及對崩漏、胎動、不孕症、絕經前後諸症、盆腔炎的治療經驗。所選錄的醫案及醫論醫話，進一步反應羅氏婦科學術思想，臨床治療特色。入選的五首經驗方是羅氏畢身醫療經驗的結晶。全文前後呼應，理技相通，文筆流暢，細讀之後，定能大有收益。 博學之，審問之，慎思之，明辨之，篤行之。 ———《禮記·中庸》 羅元愷，男，出生於１９１４年陰曆１０月，祖籍廣東南海。其父棣華公，乃晚清儒生，以儒通醫，懸壺於南海、廣州等地，後參加北伐，善治熱病，對溫病頗有研究。羅氏幼承庭訓，誦讀方書，隨父侍診，立志以醫為業。及長，乃於１９３０年考入廣東中醫藥專門學校，１９３５年畢業，並考取廣州市中醫師執照，開始其醫學生涯。他以總成績第一留任該校附屬的廣東中醫院醫師，後兼任該校《金匱要略》課教師。抗日戰爭時期，廣州淪陷，學校停辦，其間曾在粵北地區行醫，並開設中醫講習所。抗戰勝利後，重返母校任教，１９４９年就任廣東中醫藥專門學校校長，１９５１年兼廣東中醫院院長，其後兼任廣東省中醫進修學校副校長。１９５６年參與籌辦廣州中醫學院，曾任該院進修部主任、婦兒科教研室主任，１９７７年成為國內第一批中醫教授，１９７９～１９８２年任副院長，主管教學和研究生工作，併兼任國務院學位評定委員會學科評議組成員，是首批獲中醫碩士、博士學位授予權的研究生導師。１９８３年由衛生部任命為該院顧問。 羅元愷是全國著名中醫學家和中醫教育家。他從事中醫醫療、教學６０年，擅長內、婦、兒科，尤精於婦科。曾任中華全國中醫學會婦科專業委員會副主任委員。１９６２年和１９７８年均被評為「廣東省名老中醫」。是我國首批享受國務院特殊津貼的中醫專家。１９９１年被遴選為全國首批老中醫藥專家學術經驗繼承工作的導師。其學術繼承人張玉珍、羅頌平在１９９４年結業出師。 第五卷５８５他勤於研習醫經，終生致力於臨床，並潛心於中醫教學和科研。在學術上受陳自明《婦人良方》、張介賓《婦人規》和傅山《傅青主女科》等名家醫著的影響，注重脾腎和氣血，調理沖任，還融合了嶺南溫病學派養陰保津的學術觀點，形成自己的學術風格。對月經不調、崩漏、閉經、痛經、滑胎、不孕以及更年期綜合征、子宮內膜異位症、子宮肌瘤等有豐富經驗。創製了補腎安胎的「滋腎育胎丸」，曾獲１９８３年衛生部科技成果乙等獎，１９９７年國家教委科技進步三等獎；活血止痛的「田七痛經膠囊」，獲１９８６年廣州市科技成果三等獎。指導研究生探討「月經周期的調節及其與月相的關係」獲１９８７年國家中醫藥管理局科技進步乙等獎；「廣東省名老中醫電腦診療系統」獲１９９１年廣州市科技進步三等獎。指導研究「免疫性自然流產與免疫性不孕的中醫治療」獲１９９６年廣東省中醫藥科技進步一等獎，１９９７年廣東省科技進步二等獎和國家中醫藥管理局中醫藥科技進步三等獎。 他治學嚴謹，筆耕不輟，著有《羅元愷醫著選》、《羅元愷醫論集》、《羅元愷女科述要》等，點注張景岳婦科專著《婦人規》，主編《實用中醫婦科學》、全國高等醫藥院校統編教材《中醫兒科學》第一、二版、《中醫婦科學》第五版和《高等中醫院校教學參考叢書·中醫婦科學》，參加編寫《中國醫學百科全書·中醫婦科分冊》。 他以傳播和振興中醫藥為己任，善於因材施教，桃李遍布海內外。他作為建國後第一代的中醫婦科學術帶頭人，３０多年來勤懇耕耘，立業樹人，以自身的成就帶動了學科的建設和發展。他培養和造就了第二、三代學科帶頭人，並培育了一批碩士、博士。他的學術成就和醫術在東南亞、歐美地區有較大的影響。曾出席第二、三屆亞細亞中醫藥學術大會，赴泰國、新加坡、香港和澳門等地講學與診病，在國內外頗有聲望。他的生平和成就已被載入英國劍橋《世界名人錄》和美國《國際名人辭典》。 學術精華 一、學術淵源，本於醫經羅氏對《黃帝內經》、《金匱要略》等中醫經典著作頗有研究。《內經》的幾篇大論，奠定了中醫學理論的基礎。而陰陽學說更是貫穿於中醫的解剖、生理、病理、診法和治法等各個環節。 《素問·陰陽應象大論》指出：「陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求於本。」中醫學理論起源於古代自然哲學，以陰陽為自然界和生命變化的根本。其後的醫家對此亦多有發揮，如仲景的六經辨證、景岳的八綱辨證，均以陰陽學說為基礎。 羅氏認為，陰陽學說是中醫理論的核心和綱領。它不僅具有哲學的含義，還有著更為豐富的科學內涵。具體體現在臟腑、經絡、診法、辨證和治法方葯等各個方面，是指導中醫臨證思維的總綱，是辨證論治中的兩分法。故診病首先要分清陰陽，以定病位所在之臟腑，然後分辨表裡、寒熱、虛實，再根據陰陽失調的情況定出治則，通過藥物配伍或針灸取穴補瀉，以調攝陰陽，使之達到陰平陽秘的狀態。因此，習中醫者不可不知陰陽之理。 第五卷５８６《內經》對生命起源和人體生理也有頗為精闢的認識。《靈樞》有「兩神相搏，合而成形，常先身生是謂精」的論述，準確而形象地描述了孕育的機理。而《素問·上古天真論》中有關女子和男子從幼年至老年的生長、發育、衰老過程的論述，以及對腎氣、天癸、沖任在發育與生殖方面作用的闡述，一直被視為中醫生殖生理的經典理論。後世對腎和天癸的研究俱發源於此。 腎為藏精之臟，「受五臟六腑之精而藏之」。天癸者，馬玄台釋為「陰精」；張景岳釋為「元陰」、「元精」，並有「元陰者，即無形之水，以長以立，天癸是也，強弱系之，故亦曰元精」的論述。謂其量微、肉眼不可見，而作用重要，且與生殖有關。羅氏根據前人的理論，結合現代醫學的觀點，指出「天癸」應是與生殖有關的內分泌激素，並提出腎—天癸—沖任—子宮軸的概念，認為是女性性周期調節的核心。他曾著《論腎與生殖》、《腎氣、天癸、沖任的探討和與婦科的關係》等文闡述其觀點。在婦科學術界影響頗大。 《金匱要略》婦人病三篇，是現存最早的婦產科專篇。文字雖簡略，但內容包括經、帶、胎、產諸疾和婦人雜病，有證有方，並且注意對病證的鑒別，對後世婦產科的發展頗有指導意義。 羅氏早年曾擔任《金匱要略》課的教學，晚年也曾給廣州、北京的研究生和全國婦科師資班講授婦人病三篇，並整理《金匱要略婦人病三篇注釋》一文。他對《金匱》條文的注釋，一方面注意文字的推敲，勘正錯簡，不作強釋；一方面參考歷代注家的釋義，並以臨床為依據，匯入己見。仲景的著作較注重風寒、血瘀的病機，方葯多偏於溫熱，而條文中癥狀甚簡略，說理也甚扼要，故常需從方測證。如不加詳析，用之不確，則有違仲景原旨。如妊娠病篇之膠艾湯證，證候為妊娠下血而兼腹中痛。方中用艾葉、阿膠，配川芎、當歸、地黃、芍藥、甘草，藥性溫熱而行血，只適用於虛寒證之胎動不安。故羅氏在注釋中指出：「惟川芎、當歸雖有補血之功，但其性辛溫，走竄動血，特別體屬陰虛或兼有血熱者不宜用，否則足以助長其出血。」進而提出可用壽胎丸合四君子湯加制首烏治之，以收補氣固腎安胎之效。補充了此條的內容。又如婦人雜病篇之溫經湯證，為老年崩漏而有瘀滯之證。羅氏認為溫經湯的方義為溫經散寒，祛瘀止血，可作為婦女虛寒崩漏而兼有瘀滯者，不限於老年崩漏為然。而對於老年崩漏，則應特別注意診察有無症瘕為患，不可見血止血而忽略痼疾。此亦為經驗之談也。 羅氏對《內經》、《金匱》的研究，為他的學術思想奠定了基礎，而後世的各家醫著，也對其學術思想有著深刻的影響。 二、脾腎為本，氣血為用在婦科理論方面，羅氏較推崇張景岳、陳自明的學術觀點，注重脾腎和氣血。腎藏精，主生殖，為先天之本；脾司運化，脾胃互為表裡，主升降，為後天之本，氣血生化之源。而女子之經、孕、產、乳皆以血為用，故婦科疾病，當以調理脾腎氣血為主。 陳自明《婦人良方大全》是現存較早的婦科專著。對婦科病的病因較注重風冷和勞傷，認為勞傷血氣，或寒氣客於胞內，損傷沖任之脈，是婦產科疾病的主要因素。治法常用調補氣血和溫經活血。其「加減四物湯」和「良方溫經湯」等流傳至今，仍常用於臨床。羅氏認為，沖任損傷是導致婦產科疾病的主要病機。各種病因均可直接或間接影響沖任而致婦科疾患。調理沖任之法，重在調理腎、肝、脾和精、氣、血，而調理氣血的關鍵，在於使氣血充盈，併流動暢順，切忌郁滯。陳氏補血活血之法，正體現了補血而不膩滯，活血而不傷正之妙著。 第五卷５８７張景岳是明代醫學大家。雖不以婦科名聞於世，但其婦科專著《婦人規》是理論性較強，內容全面而系統的醫籍。他重視陰陽之理，善用溫補，著重腎與命門，注意維護元陰元陽。婦科方面注重沖任、脾腎與陰血。他在《婦人規》指出：「女人以血為主，血旺則經調而子嗣。身體之盛衰，無不肇端於此。故治婦人之病，當以經血為先。……蓋其病之肇端，則或由思慮，或由郁怒，或以積勞，或以六淫飲食。多起於心、肺、肝、脾四臟，及其甚也，則四臟相移，必歸脾腎。」故「調經之要，貴在補脾腎以資血之源，養腎氣以安血之室」。羅氏深諳調經種子之道，認為腎主先天、脾主後天，二者共為精氣血之本，故與生殖有關的虛證，多責諸脾腎。他提出婦科的主要病機是沖任損傷，而調理沖任就在於調理腎肝脾的觀點。他曾撰《補腎法的探討和對一些常見病的運用》、《調補腎陰腎陽對婦科病的作用》、《脾胃學說與婦科的關係》和《婦科為什麼特別重視腎肝脾》等文以闡述其觀點。 羅氏特別欣賞景岳的兩段名言：「善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭」，「善治精者，能使精中生氣；善治氣者，能使氣中生精，此自有可分不可分之妙用也。」他認為景岳所創的左歸、右歸、大補元煎、加減一陰煎等，為補劑之典範，甚為實用。究其原因，是景岳組方重視陰陽相配，以達到陰陽相長，精氣互生的境界。如大補元煎以人蔘配熟地；右歸飲以附、桂配熟地、山茱萸。惟有深悟陰陽學說的精義，才能靈活運用，彰顯其效。羅氏根據陰陽相配的原則，創製了補腎健脾安胎以治療胎漏、胎動不安和滑胎的「滋腎育胎丸」，補腎養血以治療虛證月經病、不孕症之「促排卵湯」，指導擬定健脾補腎並重以治療免疫應答低下之反覆流產的「助孕３號方」，並進行了臨床與實驗研究。 景岳雖善用溫補，但亦強調辨證，隨證隨人，辨其虛實，理法方葯，頗為精當，並非一味大補。羅氏認為，中醫治病切忌固執一方一病。必須辨證施治，以證定方。他曾對「黃芩白朮乃安胎聖葯」之說加以評議，認為黃芩苦寒，只可用於有實熱者，不宜濫用。證屬虛寒者，誤用苦寒固增其損；證屬虛熱者，亦當以養陰清熱為主，如二至丸之類。用藥如用兵，醫者之功力，就在其中矣。 羅氏善於博採眾長，對清代以來持革新態度的醫家較為欣賞。《傅青主女科》是清代較著名的婦科醫著。病因病機方面較注重腎肝脾和氣血的損傷，尤其強調房勞所傷與婦科病的關係，如崩漏、帶下病、小產、產後血崩、不孕症等，均可因房事不節所致。羅氏認為，傅山能衝破當時封建禮教的藩籬，正面論述性事對身體的影響，具有進步的意義。曾撰《〈傅青主女科〉文理是「粗鄙」嗎》對此加以評述。認為其文體新穎，語言較為通俗，方葯多為新創，且方便實用，如定經湯、固本止崩湯、完帶湯、生化湯等，羅氏不但常用於臨床，並加以研究和發揮。 羅氏對活血化瘀的治法亦頗有研究。認為婦科證候主要是虛實兩類，虛證以腎虛、脾虛為多，實證以氣滯、血瘀或痰濕為主，尤以血瘀最為常見。因於氣滯、氣虛、寒凝、熱灼固可致瘀，婦人經期、產後余血未盡，離經之血蓄積胞中及少腹，也可成瘀血。瘀為有形之邪，足以阻礙氣血之運行，可導致疼痛、出血、腫塊或發熱。他頗欣賞王清任在《醫林改錯》中所創製的幾首逐瘀方葯，如血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯和少腹逐瘀湯等，認為王清任的氣血觀雖說理簡略，但歸納了各種血瘀癥狀，並針對寒、熱、虛、實等血瘀成因而組方，在血瘀的治法上獨樹一幟。羅氏善用活血化瘀之法治療痛經、症瘕及瘀阻胞絡（輸卵管阻塞）之不孕症。創製了治療痛經的「田七痛經膠囊」、治療子宮肌瘤等症瘕積聚的「橘荔散結丸」、治療子宮內膜異位症的「羅氏內異方」；指導擬定治療免疫性不孕症的「助孕１號、２號丸」等。曾撰《活血化瘀法對婦產科疾病的作第五卷５８８用》等文加以論述。 三、溫熱病證，養陰保津羅氏早年專於內科，因廣東地處亞熱帶，長夏多濕，溫熱、濕熱之證頗為常見。受其父影響，羅氏對溫病也頗有鑽研，推崇葉天士的《外感溫熱篇》和吳鞠通的《溫病條辨》。認為熱病傳變迅速，最易傷陰，而陰津是人體正氣的物質基礎，以濡養臟腑肢節。因此，在溫病的各個階段，均應注重養陰保津，以防津虧液竭，耗損真陰而變生不測。他曾著《溫病保津養陰的重要意義》，提出熱病護陰三法。而濕邪則粘滯纏綿，耗傷正氣，且易與寒、熱之邪交結，留邪為患，或阻礙氣血運行，以致氣滯血瘀。 １９６７年春季，廣州地區發生流行性腦脊髓膜炎，疫情嚴重，流行甚廣。羅氏參與了流腦病區的醫療工作。他根據溫病學的理論，分析其證候特點，認為該病屬於瘟疫之熱伏證，故具有迅發高熱、頭痛、項強、嘔吐、倦怠，甚則神昏、斑疹隱隱，舌紅，苔黃或膩等表現，乃採用清瘟敗毒飲加減，取清熱解毒，佐以護陰之法。治療５００多例，只有少數輔以靜脈輸液和西藥，大多數採用中藥口服而愈。療效達９９６％，僅２例死亡。發揮了中醫藥治療急性傳染病的作用。 婦科之熱證，雖有虛有實，然熱傷陰津則一，且婦人數脫於血，陰血更顯不足。如產後發熱之外感風熱或中暑、產褥感染，帶下病之濕毒或熱毒證，包括急性或亞急性盆腔炎等均是常見的熱病。暑熱或熱毒內燔，極易傷津耗液，故臨證之時，亦須時時顧及陰分，不宜妄用苦寒攻伐或辛溫耗散之品。他提出的熱病護陰三法就是間接護陰、直接護陰和綜合護陰。即在熱病之初期陰津未傷，宜間接護陰。此時以祛邪為主，通過清熱解表或清熱解毒，有下血者涼血止血，清熱之中寓護陰之意。若病情進一步發展，陰津已傷，則應直接護陰，使用甘涼、甘寒、甘潤或甘咸之品，濡養陰津。如生脈散甘涼以潤養上焦；增液湯甘寒以濡養中焦；三甲復脈湯、大小定風珠等甘咸以滋養下焦，均屬直接填補滋養津血陰精。熱病後期陰分已傷而邪熱未去，則須綜合護陰，即清熱與養陰並重。靈活掌握熱病治療中祛邪與扶正兩個側面，注意保存陰津。 現代研究表明，養陰保津治法的主要作用包括三個方面：補充水和電解質，糾正內環境的失衡；調整機體調節功能的紊亂狀態；促進萎縮器官的恢復。因此，養陰保津在臨床上有積極意義。 四、博學篤行，業精於專羅氏治學嚴謹，主張博學篤行，業精於專。他認為醫學的發展不是孤立的，中醫理論發源於中國古代哲學，並受到天文、地理、生物、物理、化學等多學科的影響，形成了中醫的整體觀、天人相應觀和五運六氣學說。故業醫者應有廣博的知識，才能在學術上有所發展。他崇尚張景岳之博學多才，認為景岳在著述中理論縱橫，頭頭是道，主要歸功於其多方面的學識。羅氏從青年時期就注意充實各方面的知識。在學期間，熟讀中醫經典著作及本草方歌，還與同學組成醫學研究會，創辦《克明醫刊》，共同研習中醫問題。當時廣東中醫藥專門學校還開設了西醫基礎課，使他掌握了解剖學、生理學、診斷學和藥理學等現代醫學知識。對張錫純、陸淵雷等中第五卷５８９西匯通派醫家的著述亦有所研習。認為中醫與西醫雖理論體系不同，但治病救人的目標是一致的，若相互取長補短，則相得益彰，二者不應互相排斥。他完成了廣東中醫藥專門學校的學業後，繼續深造並畢業於廣州大學法律系。對哲學、法律、文史、天文、地理等均有涉獵，並愛好詩詞、書法，為其學術上的發展打下了廣博而深厚的基礎。 中醫學理論源遠流長，《內經》以降，各家學說迭起，各持己見，各有所長，使中醫學在學術爭鳴中不斷發展，並形成了一些有影響的學術流派，具有地域或時代的特色。羅氏認為，各家學說的學術觀點雖不免偏頗，但多有其獨到之處，應勤求古訓，博採眾長，為我所用。他主張學無偏執，行有定見。廣泛涉獵各家各派的醫著，並不拘執呈派或一家之言，通過分析比較，融會貫通，法古創新。臨證之際，既取法於古人，又因人、因證、因時、因地而變通，不以一方一法為限，遣方用藥，皆有定見。他頗欣賞孔子的名言：「博學之，審問之，慎思之，明辨之，篤行之。」並以博學篤行作為座右銘。認為「博學之後，應該經過不斷的思考、研究，以明辨是非，最終立足於實踐。但實踐應該有理論作指導，避免盲目實踐而走彎路。醫學的進程，應該本著『實踐、認識、再實踐、再認識循環往複，以至於無窮』螺旋式上升的規律，才會有較高的成就」。 醫學是一門實踐性很強的科學。「熟讀王叔和，不如臨證多」。中醫離開了實踐就難以發展。只有不斷從臨床實踐中積累經驗，歸納和總結診療規律，才能在理論上發展和創新。羅氏從醫６０年，曾長期從事教學和行政工作，但他從未中斷其臨證實踐。他早年主要從事內科，抗日戰爭初期在廣東中醫院處理大量內科和外科急症，其後曾講授《金匱要略》，繼而從事婦、兒科，最後３０年乃專於婦科。這也是他在學術上由博返約的過程。專於婦科之後，他根據婦人多虛、多瘀的特點，首先著眼於腎、脾，研究調補脾腎法在婦產科的應用及其機理，並提出中醫生殖軸的概念，對腎、天癸、沖任的本質進行理論探討。其後，又對婦科血瘀證與活血化瘀法進行研究。他主張引入現代科學的研究手段，採取物理、化學等方法，擴充中醫四診的內容，既了解整體的宏觀變化，又洞察局部的微觀表現，將中西醫的診法各取所長，使中醫的學術繼續向前發展。在他的倡導下，婦科建立了實驗室，派出人員在國內外學習新的研究方法，開展了多項省、部級課題的研究並取得水平較高的成果。現在，廣州中醫藥大學婦科已成為省級重點專科，是學校重點建設的學科之一。 五、因材施教，醫教相長羅氏不僅是一位中醫臨床學家，還是一位中醫教育家。他從３０年代開始從事中醫教學，曾擔任《金匱要略》、內科雜病、兒科、婦科、醫學史、中醫基礎理論等課程的教學工作。他的學生包括大學本科班、中醫進修班、專科師資培訓班、助教班、西醫學習中醫班、業餘中醫班以及碩士、博士研究生等。他對中醫教育事業傾注了畢生心血，對中醫臨床學科的課堂與實踐教學有豐富的經驗，並提出因材施教，廣開思路，理論結合臨床的教學方法，是現代中醫教育的一代宗師。 古代中醫教育主要有兩種方式：一是師徒相授。習醫者常從背誦葯訣方書入門，繼而研讀醫經，並隨師侍診，抄錄醫案，再從中悟出醫理。這種教學方式著重於實踐，理論則以自學為主。由於門派、地域所限，其知識往往較為局限，而理論亦常常有所偏頗。另一種方式是以儒通醫或由道、佛而通醫。文人學醫有著較好的古文學根基，往往從中醫經典入手，飽覽前人醫第五卷５９０著，再驗諸臨床，進而提出己見，立一家之言。縱觀歷史上之醫學大家，以儒通醫者甚眾，如張仲景、朱丹溪、張景岳等。其特點是知識較廣博，基礎較深厚，因而建樹良多。而佛教或道教的僧人、道士習醫者亦不少，對後世影響較大者，如《竹林寺女科》和《肘後方》。 現代中醫教育可追溯到辛亥革命後的２０年代。１９２４年，廣東中醫藥專門學校在廣州創立。該校是五年全日制的中醫高等學府，由粵港兩地中藥商行籌款開辦。設有中醫基礎和臨床各科、中藥方劑、西醫和西藥基礎、外語等３０門課程。並附設一家有門診和住院的中醫院。 教師為當地的中西醫知名人士，制定了教學大綱，編寫了各科教材。羅氏是該校第七屆畢業生，畢業後留任附屬的廣東中醫院，隨後任教於母校。１９４９年就任該校校長，時年３５歲。 在長期的教學實踐中，羅氏總結了中醫教育的一些規律。他認為中醫首先來源於臨床，理法方葯均應用於臨床，故能夠紮根於民眾之中，而中醫獨特的理論體系，其哲學和科學的內涵，則是中醫學在２０００多年的歷史過程中持續發展的基礎。因此，現代中醫教育不可偏廢理論與臨床。他提出中醫教學的幾條原則：（１）中醫、中藥各個學科都要以中醫基礎理論為綱，由中醫基礎理論派生出各學科的理論，並指導本學科的臨床實踐；（２）中醫基礎和臨床課的教師都不應脫離臨床，以醫促教，理論聯繫實際；（３）對學生要因材施教，啟發思路，培養臨床與研究的技能。 在中國近代史上，由於西醫、西藥的傳入和西醫的迅速發展，中醫曾一度受到壓制，而中醫理論受到的衝擊更大，「中醫不科學」、「廢醫存葯」的論調使中醫理論面臨存亡的危機。建國以後，政府的支持和正確的政策導向使中醫藥得到較好的發展時機，１９５６年始，京、滬、穗、寧開辦了國內首批中醫學院，中醫教育走上正軌。但在「文化大革命」期間，重實踐輕理論的實用主義傾向也嚴重影響了中醫理論的研究和發展。有感於此，羅氏在７０年代撰寫了《如何把臨床課教學工作做好》一文，他提出中醫理論的重要性，認為中醫基礎理論是各科理法方葯的指導綱領。如不掌握中醫理論，則辨證不明，論證不確，若以方套病，對號入座，就丟掉了祖國醫學的精華。但理論又要指導臨床，在實踐中驗證理論是否正確，並使之提升到新的高度、取得新的突破。 羅氏在《漫談中醫的「學」與「教」》一文論述中醫的教學與學習。認為學中醫要循序漸進，善於自學，獨立思考，勤學多練。教師應因材施教，根據學生的水平和基礎，講課的深度、廣度、重點均應有所區別，並注意結合臨床實際，以強化記憶。他對教學極端認真負責，同一門課，對不同的班種就有不同的要求，備課、講課均顧及學生的特點。如本科班學生因未有臨床經驗，在講臨床課時就要把診斷與鑒別、辨證與治法詳作講解，而進修班、西醫學習中醫班學員則有一定的臨床基礎，診斷與鑒別可以簡略一些，重點是中醫辨證論治的特點，並注意介紹臨證中的經驗教訓；對於層次較高的學生，還應該介紹學科領域的最新進展、懸而未決或有爭議的問題，以啟發其思路。在實踐教學中要注意培養學生的基本技能，使之學以致用。他在７０高齡時還主辦了全國中醫婦科師資班並親自主講，同時也邀請國內十幾位著名婦科專家前來講學，融會各家精華，取得良好的效果。 他認為教學也是一個學習的過程。在備課時大量查閱資料，並通過總結歸納臨床經驗，溫故而知新，在學術理論上加深認識。而在教學過程中對學術上一些疑難問題的思考，也啟發和促進了理論和臨床研究，達到「教學相長」的境界。 第五卷５９１臨證特色 一、婦科診法首重望診中醫之四診以望診為首。《難經》有「望而知之謂之神，聞而知之謂之聖，問而知之謂之工，切而知之謂之巧」之說。羅氏認為望診在婦科至為重要，包括了對神、色、形態的觀察和對經、帶、惡露的辨析，是第一手的客觀資料。根據中醫的整體觀念，「有諸內必形諸外」，故能視外而知內。有經驗的醫家，通過望診可以大致了解病情。 望診首先望神，主要觀察病人的神志、眼神和精神狀態。對危急重症的診斷有較大的意義。如神志淡漠，反應遲鈍者，常為大量失血之徵，可見於崩漏、墮胎（不全流產）或宮外孕破裂等，救治不及則可迅速陷入厥脫之危象。如雙目無神，眼眶下陷，神志淡漠，肌膚甲錯，則為氣陰兩虧之徵，妊娠劇吐或產後發熱、盆腔炎熱入營血之重症皆可有此表現。若非危重症而見表情淡漠，不欲言語者，多屬陽虛，可見於絕經前後或月經前後諸症。 望面色是望診中較主要的部分。面部的色澤反映了臟腑氣血的盛衰。面色蒼白是白而帶青之色，主氣血虛，常兼肝血不足或有肝風；面色白而虛浮者，主肺氣虛或氣虛血脫；面色萎黃主脾虛、血虛；晦黃為黃而晦暗，主脾腎兩虛，尤以腎虛為主；面色紅赤則為實熱之象；顴紅主虛熱，尤以午後為甚；面色晦暗或黯斑主腎虛或脾腎兩虛。羅氏認為面頰、眼眶或額部晦暗和黯斑常見於婦科腎虛證。晦暗是黑褐而無華之色，屬腎之本色。腎主生殖，面色晦暗者多有生殖功能低下之痼疾。他對晦暗或黯斑的辨析甚詳，認為眼眶黯黑主腎虛，面頰黯斑主脾腎虛，下眼瞼浮而晦暗則以脾虛為主。晦暗或黯斑的程度與病情相關，證候重則晦暗或黯斑加深，病情好轉則晦暗與黯斑漸消。這種徵象多見於崩漏、閉經、不孕、滑胎等病程長而纏綿難愈的患者。 此外，環口黯黑則為腎虛沖任虧損。因任脈與督脈交會於唇口，腎之精氣不足，則唇口不榮，而難於生育。但唇色暗又主寒凝、血瘀和心陽不振，應結合全身脈證予以鑒別。同時，面部黯斑還需與長期日晒形成的曬斑和使用化妝品不當造成的皮膚損害相鑒別。 望舌為望診中最重要的內容。「舌為心之苗竅」，臟腑以經絡連於舌本，故臟腑的寒熱虛實亦可通過舌象反映出來。曹炳章《辨舌指南》云：「辨舌質可辨臟腑之虛實，視舌苔可察六淫之淺深。」羅氏很重視舌診，並歸納了婦科舌診的規律。如舌體瘦小者，是溫病傷陰之象，而婦科久病血虛也可見舌體瘦，瘦薄而偏紅為陰虛內熱，瘦薄而偏淡為氣血兩虛；舌淡而胖主脾虛、氣虛，胖而濕潤如水泡豬肝樣則主脾虛濕盛；舌紅主熱，舌尖紅為心火盛，舌邊紅為肝膽熱，舌絳紅而干為熱盛傷陰；舌暗紅為血瘀，甚可有瘀點、瘀斑；而舌淡黯不榮潤者，則主腎虛，為腎氣不足，精血不能上榮之故，其特徵是黯滯而淡，無潤澤之色，與血瘀之紫暗不同。苔白主寒，苔黃主熱，苔膩主濕，苔黑而干主熱熾傷陰，灰黑而濕潤為寒水上泛，剝苔或無苔則主傷陰，也為胃氣虛衰之象。 望形態在婦科有特殊的意義。羅氏認為婦科病常與體質稟賦有關，大抵形體消瘦者，陽有第五卷５９２餘而陰不足，不受溫燥；形體肥胖者，有餘於形而不足於氣，脾氣虛則易生痰濕，且不任寒涼。 女子年逾１８歲仍矮小、瘦削，乳房不豐者，為先天腎氣不足，可見於閉經或月經不調。毛髮之榮枯，關乎腎精與氣血，毛髮枯槁、脫落，主腎虛，女子體毛濃密，有如鬚眉之象，為沖任當泄不泄，常因痰濕壅滯胞脈，可致閉經、不孕。 望經帶是婦科特有的內容。觀察月經、帶下、惡露的量、色、質，以辨寒熱虛實。如經色鮮紅而質粘，為虛熱，深紅而質稠，為實熱；經色淡紅而質稀，屬氣血虛，暗紅而質稠，或有血塊，為血瘀，若淡黯而質稀如水，則屬腎虛。帶下以量少津津常潤為善。如量多清稀如水，為脾腎陽虛，量多色白而粘，為脾虛濕盛；帶下色黃或赤白相間，多為濕熱，粘腐如豆渣或青黃如泡沫，為濕濁下注；帶下如膿樣或五色雜見，為濕毒或熱毒，常因腫瘤繼發感染所致；帶下色赤而量少，可因瘀熱，淡黯而稀，則屬腎虛。 望診為四診之一，隨著科學技術的進步，現在可通過超聲波、Ｘ線透視、造影、ＣＴ、ＭＲ等手段診察體內的病變，是中醫望診的進一步發展。但醫生對病人的整體形態與神態進行觀察，並診視局部與分泌物的情況，仍是臨證的第一要務。結合問診、聞診與切診，參考其他輔助檢查，均有助於對病人作出正確的診斷。 二、婦科用藥特點名醫的經驗精華，主要在於辨證的準確與治法方葯之精妙。在處方的配伍和藥物的劑量上頗能體現醫家的功力。羅氏對婦科的治法用藥規律有精闢的論述，撰有《月經周期的調節機理和調經用藥的原則》、《婦科處方用藥瑣談》等文，也曾評論一些方葯的使用宜忌，著《保產無憂散和生化湯新解》、《論逍遙散、定經湯的沿革及其異同》、《當歸對婦科病的宜忌》和《論柴胡的運用》等闡述其觀點。 （一）調經用藥原則月經周期中陰陽氣血的變化有一定的規律性。腎主封藏，肝主疏泄，在臟腑、天癸、沖任的調節下，子宮具有定期藏泄的功能，因而形成有規律的月經。在月經期，血海蓄極而溢，故陰血偏盛；經後血海已泄，陰血偏虛；經過半月左右的調整補充，陰血漸復，陰極則陽生，此陰陽轉化之機，正是孕育之「真機」、「的候」。其後陽氣漸長，陽極而陰生，陰血盛，血海滿，如已受孕則聚血以養胎，若未受胎則血海溢而行經。根據月經周期的陰陽消長轉化的節律，羅氏提出分期調治的原則：經後陰血偏虛，宜滋腎養血，以充養沖任，使用左歸飲加減；待陰血漸復，則在滋陰之中稍佐溫陽益氣之品，以促進陰陽的轉化，可用右歸飲加減；排卵後陽氣漸長，宜陰陽雙補，使陰陽氣血俱旺，可選用歸腎丸平補陰陽；經前陽氣偏盛，肝氣易於鬱結，血海滿盈，陰血易於瘀滯，則當行氣疏肝，活血調經，採用逍遙散、定經湯加減。這是按月經周期調理陰陽氣血的一般規律。還要根據病人的證候，因人、因病、因時制宜，才能取得最佳療效。 （二）處方用藥原則羅氏認為，大凡治病，既要強調治法的精專，又須講究藥物配伍之陰陽相濟，君臣佐使，性味歸經。通過方葯的選用和藥量的輕重體現這種原則。 第五卷５９３由於陰陽氣血具有相互依存的關係，在遣方用藥時應該陰陽相濟，氣血兼顧。對於虛證，應循景岳所謂「陰中求陽，陽中求陰」之法，溫陽者，不可一味用溫葯，以免耗竭其陰，孤陽無根，應當在滋陰的基礎上溫補陽氣，如金匱腎氣丸、右歸丸皆是典型的例子。滋陰養血者，若單用陰柔之品，則缺乏活潑流動之生機，故當兼用陽葯以推動其生髮之氣。如當歸補血湯倍黃芪以補氣，配當歸以養血，就是「有形之血不能速生，無形之氣務須急固」之理。對於實證，活血常佐以行氣，是「氣行則血行，氣滯則血滯」故也。清熱常兼養陰，是因熱灼則陰傷，應予以維護。 在選用藥物時，要區別藥性的溫涼潤燥。如補血藥中，有溫燥之當歸、川芎，其特點是走而不守，血虛而兼寒滯者可用之，陰虛而有內熱，迫血妄行者則不宜用；性涼或微溫，陰柔之地黃、黃精、首烏等補血藥則有守而不走的特點，陰虛血燥者宜用，血虛而兼寒濕或痰濕壅滯者則不宜。一般來說，崩漏、月經過多或經期延長者，應選守而不走的藥物，而閉經、月經過少者則應選用走而不守之品。活血葯中桃仁、紅花、三棱、莪術破血通經；而益母草、三七、蒲黃則祛瘀止血。行氣葯中有溫性的陳皮、青皮、木香等，也有涼性的川楝子、鬱金、枳殼等，應根據證候的寒熱而選用。清熱葯中，雖藥性同屬寒涼，亦有苦寒燥濕與甘寒生津之別。黃芩、黃連、黃柏苦寒，有清熱燥濕之功，但用之不當，也可化燥傷陰；石膏、天花粉、蘆根甘寒，能清熱瀉火而生津，暑熱用之，有清熱護陰之效，但濕熱證則不宜。 中藥既有性味的分別，又有歸經之異同。根據病位所在，可選擇歸經於該臟腑的藥物。如胎漏下血屬腎虛不固者，應使用入腎經的菟絲子、杜仲、桑寄生等補益腎氣、固澀止血。而月經過多屬脾虛不攝者，則宜選用入脾經的党參、黃芪、白朮等健脾益氣、固攝止血。 藥物的用量輕重也直接影響其效果。如柴胡重用（１２～１５克）可解表退熱，宜配黃芩等，大、小柴胡湯是也；中等量（６～９克）可疏肝解郁，常配白芍，逍遙散、柴胡疏肝散是也；輕用（２～５克）則升舉陽氣，配伍人蔘、白朮，補中益氣湯、完帶湯均屬此列。防風重用可發汗解表，如防風通聖散、荊防敗毒散；輕用則固表止汗，如玉屏風散。白芷輕用則上行而治頭風眩痛，重用卻下行而祛風止帶。此類例子，不勝枚舉，正是中藥配伍精妙之處。 三、崩漏須調理脾腎，養陰固氣崩漏，乃經血非時暴下不止或淋漓不盡，是婦科較常見的血證。對崩漏的認識始於《內經》，後世的論述及方葯甚多，其中不乏精華，但亦有含混之處。羅氏積其數十年之臨床經驗，對崩漏的辨析頗詳，並根據嶺南地區體質與證候的特點提出其治法方葯，體現了他的臨證特點與學術風格。 對崩漏的記載，最早見於《素問·陰陽別論》中「陰虛陽搏謂之崩」的論述。只言其病機，未言其證治。後世有將各種婦科下血症統稱為崩漏者，在診治上含混不清。羅氏認為，治病之前，當以辨病、辨證為先。崩漏的辨析，應首先認定為月經病。《景岳全書·婦人規》云：「崩漏不止，經亂之甚者也。蓋亂則或前或後，漏則不時妄行。」必須排除了妊娠、症瘕、外傷等引起的陰道下血，才能作出正確的診斷和有效的治療。他在《崩漏的證治》以及《崩漏須調理脾腎氣血》等文均列舉了胎漏、異位妊娠、症瘕等容易被誤診為崩漏的例子。 關於崩漏的病機，羅氏認為，陰虛陽搏，陰虛是本。陰不維陽則陽亢，虛是本，亢是標，這是陰陽二氣失去平衡之機理。由於陰損及陽，或體虛、久病而導致腎陽虛，腎火不足以溫煦脾陽，第五卷５９４脾不統血是崩漏的另一病機。他提出腎陰虛、脾氣虛是致病之本，血熱、血瘀為誘發的因素。 崩漏的病程往往較長，血熱或血瘀只是其中某一階段的證候，陰虛或氣虛、陽虛才是起主導作用的因素。他主張對崩漏的止血以固氣為先，兼顧血熱或血瘀。因下血量多，則熱隨血去，氣隨血泄，即使有熱，也是虛火居多，且一般都有不同程度的氣虛表現，故止血必先固氣。止血之後，重在固腎以治本，並需調整月經周期，則以調補脾腎，益氣養血為主。 明代方約之對崩漏的治療提出「塞流、澄源、復舊」的三步治法。暴崩久漏之際，塞流止血是關鍵。羅氏自創「二稔湯」、「滋陰固氣湯」以固崩止漏。「二稔湯」以廣東草藥崗稔、地稔根止血固崩，党參、白朮、炙甘草健脾益氣以固攝，熟地、桑寄生、首烏養肝腎益精血，續斷固腎止血，棕炭、赤石脂收斂止血。全方固攝止血之力較強，併兼顧氣血和腎肝脾三臟。「滋陰固氣湯」則以菟絲子、山萸肉滋養肝腎，党參、黃芪、白朮、炙甘草健脾補氣，阿膠、鹿角霜固澀止血，首烏、白芍養血和肝，續斷固腎。既滋陰，又補氣，亦兼顧了腎肝脾三臟，具有較好的止血效果。適用於崩漏之勢稍緩者。如夾熱者，加旱蓮草、黑梔子、炒黃芩；夾瘀者，加益母草、蒲黃炭；陰陽兩虛而暴崩不止者，加炮姜炭、棕炭、赤石脂。還可艾灸隱白、大敦和三陰交以溫經止血。羅氏提出滋陰與固氣為主的治法，與嶺南地區的體質特點有關。根據人群體質調查，華南以陰虛體質和痰濕體質多見，而西北則以陽虛體質或陰陽兩虛體質多見。因而西北、華北地區寒證較多，華南則陰虛、氣虛、濕熱證較多。在治法上也體現了這一特點。在選擇藥物時，由於陰虛相火易動，不宜用芎、歸之類辛燥走竄之品，以免動血，反增加其出血量。應選首烏、桑寄生等守而不走的藥物，以滋養並止血。而補氣之葯，亦以平為期，使血海寧靜，不宜過於升散。他善用人蔘以固本止血，認為人蔘能隨陽葯入陽分，隨陰葯入陰分，固氣以攝血。尤以野生人蔘和東北紅參為佳，可救危固脫。如非危重症，則可重用党參以代之。而氣陰兩虛者，則可用西洋參，或配太子參、淮山藥之類以益氣養陰。 在止血藥中，有涼血止血者，如丹皮、焦梔子、藕節；有溫經止血者，如艾葉、炮姜、鹿角霜；有養血止血者，如阿膠、崗稔、地稔；養陰止血，如旱蓮草、龜板膠、女貞子；亦有祛瘀止血者，如益母草、蒲黃、田七、大黃炭；固澀止血，如赤石脂、烏梅、五倍子。均可根據證候的寒、熱、虛、實而選用。惟炭類止血藥過用可致血脈凝澀而留瘀，故不宜過多、過久使用。 崩漏之下血緩解後，應根據其證候以澄源、復舊。澄源重在辨證論治，復舊旨在調補脾腎。 因脾主統攝，腎主閉藏，沖任之本在腎。脾腎功能失常，沖任不固，血脈失於統攝和閉藏，則經血妄行而成崩漏。故復舊固本之法，是在去除血熱、血瘀等標證後，著重補腎健脾，調理陰陽，促使月經周期恢復正常。羅氏自創「補腎調經湯」用於此期的治療。方中以菟絲子、桑寄生、續斷平補腎之陰陽，輔以補氣養血之品，兼顧脾腎氣血以調經。 縱橫比較南北古今論治崩漏的文獻，北方多因陽氣不足，而以寒證為主，自仲景之溫經湯至傅青主之固本止崩湯，均善用溫葯；而南方則常因氣陰不足，故多熱證，嶺南醫家往往忌用辛燥動血的芎、歸之類，而善用滋陰固氣之品。這是地域與體質的差異所致。古代醫家對崩漏主要著眼於止血，對復舊調經的論述較少；而現代醫家則注意了病證的鑒別，並強調要補脾腎調經以固本。這是歷史的進步。 第五卷５９５四、安胎宜補腎固沖，以「靜」制「動」胎漏、胎動不安、滑胎是較常見的妊娠病。胎漏、胎動不安即先兆流產。病情進一步發展，可發生墮胎、小產，即自然流產。連續發生三次以上者，則屬滑胎，即習慣性流產。流產的原因很多，與夫婦雙方均有關係。《景岳全書·婦人規》已指出「父氣薄弱」可致胎漏。由於稟賦不足，胎元不健，或母體沖任不固，胎失所載，胎失所養，皆可致流產。自然流產對患者的身心傷害頗大，而身體的損傷和心理的負擔又影響著下次妊娠。國外的流行病學調查表明，自然流產的次數愈多，再次妊娠時流產的機率愈高。 羅氏從６０年代開始研究自然流產的防治。根據大量的臨床觀察，他認為胎漏、胎動不安、滑胎均以腎虛沖任不固為主要病機，其次則與脾虛失攝，氣血不足有關。胎元之形成，在於腎精之充盛，受孕之後，則有賴母體腎氣之封藏、氣血之充養、沖任之維繫，故有「腎以載胎」和「任主胞胎」之說。腎虛的原因，常與孕後房事不節有直接關係，亦有素體稟賦虛弱者，胎孕頻多而傷腎者，或跌仆閃挫而傷經絡者，使腎失閉藏，則沖任不固。若勞力過度，飲食不調，或憂思不解，也可致脾虛氣血虛弱，氣虛失攝，胎元失養。 針對流產的主要病機和臨床上最常見的證候，羅氏提出補腎固沖，健脾養血的安胎原則。 他善用壽胎丸合四君子湯加減，認為菟絲子補而不燥，滋而不膩，平補腎陰陽，壯先天之本，為安胎之首選。党參補氣健脾，益後天之本以養胎。二者皆可重用。桑寄生、續斷、阿膠補腎養血安胎，白朮、茯苓、甘草健脾和中，茯苓還有寧神作用。若陽虛內寒，加巴戟、杜仲、補骨脂之類；陰虛內熱，加二至丸、黃芩；兼有實熱而見舌苔黃者，加黃芩、竹茹、蘆根；脾虛腰腹下墜，加黃芪，少量升麻以升舉陽氣；大便乾結，加地黃、肉蓯蓉、火麻仁以潤燥，配枳實以行氣通便。他創製了以補腎為主，輔以健脾養血的「滋腎育胎丸」，以及脾腎並重的「助孕３號丸」。對於滑胎患者，他強調在再次妊娠前詳細檢查流產原因，並調補脾腎３～６個月，孕後即予安胎，直至妊娠１２周以上，或超過以往流產的孕周。這種防治結合的方法符合中醫學「預培其本」和「治未病」的原則，在臨床上也證實有良好的療效，治癒了許多反覆流產的婦女。通過實驗研究，提示滋腎育胎丸有促進卵巢內分泌激素的分泌，改善卵巢、子宮血液供應的作用。而助孕３號丸則有提高免疫應答和封閉效應，改善卵巢內分泌等作用。 安胎用藥，尤須慎重。胎漏、胎動不安均以陰道下血為主症，在出血期間，辛溫動血，活血破血，走而不守的藥物，當慎之、避之；生薏仁、鮮葛根、綠豆等礙胎之品亦不宜用，其他妊娠禁忌葯更應注意。還須避免一切有毒或放射性物質，以免影響胚胎的正常生長。 羅氏指出：安胎之要，著重一個「靜」字。藥性和飲食宜靜不宜燥，即以平和為善，避免辛燥或寒涼，以及一切有刺激性的藥物和食物；身體宜靜不宜動，適當卧床休息，避免勞累或跌仆；情緒宜靜不宜躁，應盡量解除心理負擔，疏導不良情緒，建立治療的信心。以靜制動，是安胎治療中的重要一環。同時，亦符合中國古代「胎教」的原則。《葉氏女科證治》云：「胎前靜養乃第一妙法。不較是非，則氣不動矣；不爭得失，則神不勞矣；心無嫉妒，則血自充矣；情無淫蕩，則精自足矣。安閑寧靜，即是胎教。」從社會、心理和生理的角度進行調攝，給予積極的引導，避免不良的影響，有助於胎兒健康成長，以達到優生優育的境界。 第五卷５９６五、不孕症應綜合診治孕育關乎夫婦雙方。《女科正宗》謂：「男精壯而女經調，有子之道也。」因此，不孕症也有夫婦兩方面的因素。對於不孕症的診治，羅氏有著豐富的臨床經驗，曾為眾多求子心切的夫婦解除了煩惱，給不少家庭帶來歡樂。他曾撰著《不孕育症須夫婦雙方進行診治》和《不孕、不育症的辨證施治》，強調要辨病與辨證結合，夫婦雙方作系統檢查，以明確不孕的原因，再辨證分虛實，進行有針對性的治療。 （一）女方的診治《景岳全書·婦人規》云：「女人以血為主，血旺則經調而子嗣。」故女子不孕，首重調經。若月經正常且有排卵者，則察其帶下，以觀有無生殖道炎症，並檢查輸卵管是否通暢。還要注意子宮的形態、盆腔的病變、免疫因素和精神因素等。 羅氏認為，不孕有虛有實，亦有虛中夾實者，必須隨證隨人，細為辨析。而不孕的辨證又有其特殊性，許多患者癥狀並不明顯，醫者惟有根據經、帶、舌、脈等外象，結合其情志、起居的特點，參考一些輔助檢查，如基礎體溫、盆腔檢查和Ｂ超、輸卵管通水或造影、抗精子抗體等，進行綜合分析，以辨寒熱虛實。 １腎虛：先天稟賦不足或後天調攝不當，如房勞不節、墮胎或人流過於頻密等，均可損傷腎氣、沖任，以致不孕。 腎陽虛者，可表現為月經不調，如後期、稀發或閉經、崩漏，經色淡而質稀，輔助檢查可見子宮發育不良、無排卵或黃體不健。此外，可有帶下清稀，性慾淡漠，腰膝酸軟，小腹冷痛，夜尿頻多，面部黯斑或眼眶黯黑，舌淡黯，脈沉細。宜溫腎暖宮。可用右歸丸，也可用羅氏促排卵湯。 他針對無排卵或子宮發育不良者常有腎陽虛或陰陽兩虛證候的特點，擬定了陰陽、脾腎並補的促排卵湯。方中以菟絲子、巴戟天平補陰陽，熟地滋腎，熟附子、仙靈脾溫腎壯陽，党參、炙甘草健脾益氣，當歸、杞子養血調經。經臨床觀察，該方有促排卵和改善黃體功能的作用，而動物實驗也提示有改善卵巢、子宮的分泌功能，增加血液供應等作用。 腎陰虛者，可見月經量少、後期，或漏下，經色鮮紅而質稠，可有黃體不健、子宮發育不良、抗精子抗體陽性等指征。並常表現為帶下少，陰道乾澀，煩躁失眠，口乾口苦，腰膝酸軟，形體消瘦，眼眶黯黑，舌紅少苔或剝苔，脈細數。宜滋腎養陰，養血調經。可用左歸飲加減。 ２痰濕內阻：由於脾虛或脾腎兩虛，水聚成痰，阻滯沖任，乃至不孕。屬虛實夾雜之證。 患者多為形體肥胖，面色蒼白或萎黃，疲乏多汗，勞則氣短，痰多胸悶，口淡納差，帶下增多，月經後期，或稀發、閉經，輔助檢查可有多囊性卵巢的徵象。舌淡胖，苔膩，脈沉細緩。宜燥濕化痰，健脾理氣，佐以活血。可用蒼附導痰丸合佛手散加減，並按其月經周期，適時加入溫腎或活血之品，以促排卵助孕。 ３氣滯血瘀：由於情志不暢，氣機鬱結，或經期、孕產（包括墮胎、人流）失於調攝，瘀阻胞宮、胞絡，沖任不通，以致不孕。 此類患者以繼發性不孕居多。多有痛經，或經前小腹脹痛、肛門下墜，月經過多，經色暗，有血塊，帶下增多，輔助檢查可發現慢性盆腔炎，或子宮內膜異位症，輸卵管阻塞，子宮肌瘤等第五卷５９７器質性病變。舌暗紅或有瘀點、瘀斑，脈弦。宜行氣活血。偏寒者，溫經活血化瘀，用少腹逐瘀湯加減；偏熱者，涼血活血，用血府逐瘀湯或丹梔逍遙散合金鈴子散加減；輸卵管阻塞者，加活血通絡的路路通、王不留行、皂角刺等；子宮肌瘤或盆腔包塊者，加行氣散結、活血軟堅之品，如橘核、荔枝核、莪術、龜板、土鱉蟲等。 ４肝氣鬱結：憂思過度，情緒緊張，肝失疏泄，氣機鬱結，氣血運行不暢，則不能攝精成孕。 患者可有月經先後無定期，經行不暢，乳房、少腹脹痛，煩躁或抑鬱，舌稍暗紅，脈弦。宜舒肝解郁，行氣養血。用開郁種玉湯或逍遙散加減。這些患者常無器質性病變，而以心理因素為主，故除了藥物調理，還應輔以情志疏導，以解除精神負擔，並使之了解受孕的機理，掌握受孕的時機，則易於收效。 （二）男方的診治男方的因素，主要在於「精壯」，即有正常的房事和健康的精子。影響男子生育的原因，或房事障礙，或精液異常，亦有虛實兩類。如生殖器發育不良，或已喪失生精能力者，則非藥力所及，難以取效，應向病者說明。 １腎虛：素體虛弱，勞倦或房勞過度，久病傷腎，以致腎精不足，或命門火衰，精氣清冷。 腎陽虛者，可見性慾淡漠，或陽痿、滑泄，或精子數目少、活率低，可伴有神疲，腰痛，夜尿，便溏，舌淡，脈沉尺弱。宜溫腎壯陽。羅氏曾擬「溫腎益精丸」，以炮天雄、肉桂芯溫補命門，菟絲子、熟地滋腎補腎，白朮健脾益氣，鹿角霜溫腎養血。亦可用景岳之生精贊育丹加減。 腎陰虛者，相火偏亢，可見性慾亢進，遺精早泄，或房事不能射精，或精子數目少，異形率高，液化時間延長。可有口乾咽燥，煩熱少寐，腰酸乏力，舌紅少苔或無苔，脈弦細或數。宜滋腎養陰，填精益氣。用左歸丸合二至丸加減，或一陰煎加味。精液液化時間延長，多屬熱灼陰精，應著重養陰清熱，佐以酸甘化陰之品，如生地、知母、五味子、丹參之類。不射精者，多因相火旺而兼有肝氣鬱結，要注意疏肝通絡，加柴胡、鬱金、路路通、香附，或加麝香以通竅活絡，並輔以心理疏導。 ２濕熱蘊結：飲食不節，煙酒過度或偏嗜甘肥厚味，起居失常，受濕熱所侵，則濕熱下注於膀胱，清濁不分，淋濁之病乃生。 多見於泌尿、生殖道感染，尤其是慢性前列腺炎。炎症分泌物可影響精液質量而導致不育。其癥狀可不明顯，或有尿頻、尿澀痛，尿黃、濁，陰囊脹墜，舌紅或暗紅，苔黃膩，脈弦滑。宜清利濕熱。可用八正散加減。如遷延日久，或治療不當，氣陰已傷，舌邊紅絳而苔少，脈弦細，則應在清利之中，佐以益氣養陰，活血化瘀。羅氏曾擬「二參湯」，以苦參、川萆、滑石、甘草清利濕熱，太子參、淮山藥、茯苓健脾益氣，生地養陰清熱，桃仁活血化瘀，使邪去而不致苦寒傷陰；如面色晦暗或虛浮，舌黯而淡胖，苔白膩者，為濕濁內困，脾陽不振，氣分已傷，更不宜苦寒峻利，以免損傷正氣，宜健脾益氣滲濕，可用四君子湯加澤瀉、川萆、淮山藥、車前子之類；如脾腎兩虛，酌加巴戟、菟絲子、肉蓯蓉之類平補陰陽，補而不燥的補腎葯，以固其本。對這些患者，要細察面色、舌脈，辨證準確。若不辨證候，但見炎症便大肆清利，過用苦寒滲利之劑，往往濕未去而氣陰已傷；若因其不育則妄行峻補，不審邪氣之有無，過於溫燥壯陽，也可致相火內動，邪熱內困，灼傷陰精。羅氏強調臨證之時既要辨病，更要辨證，標本兼顧，祛邪而不傷正，固本而不留邪。 第五卷５９８羅氏認為，不孕症並無定方，重在辨證論治。正如《景岳全書·婦人規》所說：「種子之方，本無定軌，因人而葯，各有所宜。故寒者宜溫，熱者宜涼，滑者宜澀，虛者宜補，去其所偏，則陰陽和而生化著矣。」絕經前後諸症與精神因素關係密切。性格內向，精神脆弱，或受到精神創傷、嚴重生活挫折者，往往易於出現癥狀。故除了藥物治療，情志的疏導也是重要的一環。應使其解除顧慮，心情舒暢，精神有所寄託，並適當參與體育活動和社會活動。從心理、藥物和飲食三個方面進行調理，平衡陰陽，調攝臟腑，則有事半功倍之效。 六、盆腔炎宜祛邪扶正，調理氣血盆腔炎是婦科常見病。常因經期、產後、流產後調攝不當，房事不節，或體虛感染外邪，濕熱或寒濕蘊結於胞宮、胞脈或胞絡，甚則釀成熱毒；日久則邪與血結，阻礙氣機，以致氣滯血瘀，可發生輸卵管阻塞、積液、盆腔粘連、包塊等，影響生育，是不孕症、異位妊娠的重要因素。 在急性或亞急性階段，主要表現為濕熱、濕毒或熱毒證，如發熱惡寒，帶下黃稠，小腹灼痛，或陰道下血，淋漓不止，舌紅苔黃，脈滑數。此期直須清熱解毒，利濕止帶。羅氏自擬「盆炎清熱湯」，以蒲公英、敗醬草、金銀花清熱解毒，綿茵陳、黃柏、梔子、車前清利濕熱，丹皮、桃仁、丹參、延胡等活血化瘀。帶下量多者予「茵陳敗醬湯」，以綿茵陳、敗醬草、銀花藤、黑梔子等清利濕熱，冬瓜仁、薏苡仁、茯苓等利濕止帶。熱甚加青蒿、連翹、紫花地丁；腑實便秘則加大黃以瀉下熱結。濕熱為患，熱可傷津，濕礙氣機，處理不當，容易損傷氣陰，故清熱毋過苦寒，以免損傷正氣；利濕勿太峻猛，以防耗竭陰津。 在慢性炎症階段，由於濕熱膠結，阻礙氣機，熱灼血絡，血脈凝澀，瘀阻胞中，往往纏綿難愈。應根據不同證型，辨證用藥。 瘀血內阻者，胞中結塊，或胞絡阻滯，可見少腹疼痛，拒按，經色暗紅，有血塊，或帶下量多，色黃或白，質稠，舌暗紅，脈弦。亦有癥狀不明顯，僅有附件包塊或輸卵管阻塞者。治宜行氣活血，佐以散結或通絡。可用膈下逐瘀湯加減，或桂枝茯苓丸加味。膈下逐瘀湯以疏肝理氣，活血止痛見長。偏熱者，可去當歸，加丹參；肝氣鬱結，乳房脹痛者，加鬱金、青皮；胞絡不通，加路路通、穿破石、王不留行；大便不暢者，枳殼改枳實，或加檳榔。桂枝茯苓丸以活血散結為主，可加牡蠣、海藻以咸寒軟堅；莪術、橘核以行氣活血散結；土鱉蟲、九香蟲以活血止痛。 若遷延日久，氣虛而兼寒濕者，乃邪去正傷之證。可見小腹冷痛，帶下清稀，面色蒼白，神疲體倦，畏寒肢冷，短氣懶言，口淡納呆，大便溏薄，舌淡苔白膩，脈沉細。治宜溫經散寒，益氣健脾。可用《金匱》溫經湯加減。小腹冷痛較甚，去丹皮、阿膠，加艾葉、破故紙；帶下量多清稀，去丹皮、麥冬，加白芷、白朮、茯苓；納呆者，加佛手、藿香。 此外，還可配合中藥外敷、藥物灌腸等方法，使藥物直達病所，以提高療效。 第五卷５９９名案評析 一、寒凝血瘀痛經案珍妮特，女，３４歲，英國籍英語教師。１９８９年２月８日初診。 主訴：經行腹痛１９年，以經行首日為甚。 該患者從１５歲月經初潮始，每月均有痛經，尤以第一日為甚，長期需口服或注射止痛藥。 ２年前在英國診為「子宮內膜異位症」，手術切除左側卵巢巧克力囊腫。術後痛經減輕，近期又逐漸加重。經量多，色黯，有血塊，持續７～８天，周期尚准。末次月經１９８９年１月１８日。胃納欠佳，形體消瘦，舌淡黯，苔白，脈沉細遲緩。 已婚４年，夫婦同居，性生活正常，未孕。 診斷：（１）痛經；（２）不孕。 辨證：寒凝血瘀，胞脈阻滯。 治法：溫經散寒，活血化瘀。 處方：小茴香１０克、桂枝１２克、乾薑５克、蒲黃９克、五靈脂１０克、當歸１２克、川芎１０克、白芍、烏葯各１５克、蒼朮９克、雞內金１０克、谷芽３０克。 囑每日１劑，另加服田七痛經膠囊，每日３次，每次３粒。並戒生冷寒涼之飲食。 服藥１周後，月經來潮，痛經大減，經量亦減少，夾小血塊。自訴是月經來潮後從未有過的舒暢，幾乎不感覺腹痛。稱中藥為「魔水」。 其後仍按上方加減調理，鞏固療效。 ［評析］此例患者痛經遷延近２０年，病程較長，痛勢較劇，並有月經過多，經期較長，經色黯、有血塊等血瘀的表現，舌淡，脈沉遲則屬寒象。英國地處寒帶，且較潮濕，久被寒濕所侵，血為寒凝，瘀阻胞脈，「不通則痛」，故痛經日甚，且漸成症瘕包塊，胞脈、胞絡阻滯，難以孕育。 方用王清任之少腹逐瘀湯加減，以小茴香、桂枝、乾薑溫經散寒，溫通經絡；蒲黃、五靈脂化瘀止痛；當歸、川芎養血活血；烏藥行氣止痛，白芍緩急止痛，蒼朮燥濕健脾，谷芽、雞內金消導化瘀散結，醒脾胃。配合田七痛經膠囊溫經活血，行氣止痛，使積瘀消散，痛經即解。 羅氏認為，痛經以實證居多，又以血瘀最為常見。由於經前血海充盈，沖任之氣較盛，若受情志或寒熱之邪所傷，氣滯、寒凝或熱灼，均可導致血瘀，瘀阻胞中，經血不得暢下，或寒凝胞宮，血脈凝澀不通，則有痛經之疾，且其痛較甚。若氣血虛弱或肝腎不足者，沖任空虛，胞脈失養，雖有腹痛，其痛亦輕。故痛經以實證居多，其痛在經前或經行第一、二日，腹痛的性質常為脹痛或絞痛，經行不暢，有血塊，塊下則痛減。常見於原發性痛經（包括膜樣痛經）、子宮內膜異位症、子宮腺肌症、盆腔炎等病症。他創製的「田七痛經膠囊」以田七、蒲黃、五靈脂、川芎、延胡等活血化瘀，行氣止痛，配以小茴香暖宮散寒止痛。曾治療２５１例痛經，有效率８９２％，藥理實驗提示有解痙和鎮痛的作用。 第五卷６００實證之痛經的治療，重在經前用藥，選用行氣活血，走而不守之品，使經行暢順，通則不痛，可預防或減輕痛經。若痛經緩解，仍需繼續調理３個月左右，以鞏固療效，否則容易複發。 此例並有不孕症，經檢查，發現輸卵管阻塞。因病人要回國，未能繼續治療不孕。 二、閉經案二則例１：杜某，女，２２歲。１９８６年１０月１２日初診。 該患者向無月經來潮，形體消瘦，矮小，如未發育的女孩，乳房平坦，乳暈紫黯，情志抑鬱，煩躁，口乾，納差，手心熱，無帶下，大便秘結。 面色晦暗無華，唇紅如塗脂，舌紅少苔，脈弦細數。 診斷：原發性閉經。 辨證：肝腎陰虛，兼有內熱瘀滯。 治法：滋肝腎，清內熱。 處方：生地２０克、玄參１５克、麥冬１２克、旱蓮草１５克、女貞子１５克、山萸肉１２克、太子參１５克、淮山藥１５克、知母１２克、黃柏１０克。 囑每日１劑，水煎２次，分服。飲食以清潤為宜，注意補充營養，忌辛燥刺激之品。 二診：服藥半月後燥熱癥狀漸消，五心煩熱已解，大便調，舌邊紅，苔薄白，脈弦細。則去知、柏，加菟絲子２０克、仙靈脾６克、肉蓯蓉２０克以稍助腎陽。囑再服１０天。 三診：諸症好轉，有少許帶下，舌紅潤，苔薄白，脈弦細。此為陰精漸充之徵。宜滋養肝腎，佐以活血通經。處方：生地２０克、麥冬１２克、女貞子１５克、菟絲子２０克、淮山藥２０克、丹參１５克、桃仁１２克、茺蔚子１５克、雞血藤３０克、山楂１２克、麥芽３０克，服７劑。 四診：服藥後月經未潮，但胃納漸進，舌脈同前。擬繼續按滋陰、助陽、活血三法治療。調治３個月後，月經開始來潮，量少，色鮮紅。乳房稍豐滿，乳暈轉淡紅，體重增加，性情亦較開朗。 其後繼續調治半年余，月經來潮數次，但周期較長。囑用六味地黃丸、烏雞白鳳丸等繼續滋腎調經。２年後隨訪，身高、體重均有增長，形體稍豐滿，月經周期４０～５０天，惟經量偏少。 例２：王某，女，３２歲。１９９１年１０月２６日初診。 主訴：產後閉經１年余。 患者曾因婚後５年不孕在本科治療而懷孕。其後因晚期妊娠胎盤早剝在廣西行剖腹產術。當時出血甚多，輸血１４００毫升，新生兒夭折，身心重創。產後月經停閉，曾在產後２個月時施用人工周期，行經一次，若只用黃體酮則不能通經。形寒肢冷，頭暈眼花，脫髮日甚，陰毛脫落，腰膝酸軟，陰道乾澀，性慾減退，近８個月左眼有飛蚊感，睡眠多夢，不能正常工作。 頭髮稀疏、枯黃，面色萎黃，眼眶暗黑，舌質淡黯，苔白，脈沉細。 婦檢：外陰陰毛稀疏，陰道潮紅，分泌物少，宮頸光滑，子宮後傾，略小，附件未見異常。 診斷：繼發性閉經（席漢氏綜合征）。 辨證：腎陽虛衰，血枯經閉。 治法：溫腎壯陽，峻補氣血。 處方：淫羊藿１５克，仙茅、吉林參、炙甘草各１２克，當歸３０克，淮山藥２５克。 第五卷６０１每日１劑，煎２次，溫服。另燉服人蔘１０克。 １９９１年１２月１５日二診：返桂後按方連續治療１個月，精神漸好轉，畏寒減輕，帶下稍增，１９９１年１２月３日月經來潮，量少，色淡，５天凈。面色略有改善。舌淡黯，苔白，脈沉細。仍守前法。處方：仙茅１５克，淫羊藿、炙甘草各１２克，當歸、党參各３０克，熟地２０克，橘紅６克，另燉吉林參６克和葯。 ［評析］例１為閉經。閉經病因複雜，有虛有實，而以腎虛、血虛或虛實夾雜者居多，純實者少。原發性閉經多因先天腎氣不足，天癸不至，沖任不盛，以致血海空虛，無餘以下，經閉不行。 本例年逾１８歲，月經未來潮，且形體發育較差，第二性徵不明顯，並有陰虛陽亢的脈證。 此乃先天不足，肝腎陰虛，天癸不至之原發性閉經。既有陰虛內熱，又因熱灼陰血，以致瘀熱互結，阻滯沖任。本虛而標實。治宜滋養肝腎以培其本，佐以清內熱、活血脈以治其標。不可一味活血通經，以見血為快。若犯虛虛之戒，重損其陰，則治之愈難。 調經之法，貴在補瀉有時。腎之陰陽調和，天癸依期而至，任通沖盛，子宮藏泄有度，是正常月經的保障。對閉經的治療，也要根據月經周期調節的規律，調理陰陽、氣血的節律。應循天癸所至之期，以及子宮藏泄的規律，攻補兼施，使腎陰與腎陽平衡，精血充盈，沖任通盛，月經按期來潮。這是周期治療的依據。 治療的第一階段重在滋陰。以增液湯合二至丸滋養肝腎，增其津血，太子參、山萸肉、淮山藥益氣養陰，滋潤肝脾，知母、黃柏清虛熱。暫不予活血通經。第二階段著重使陰陽互生，達到新的平衡。待燥熱漸消，則去知、柏，加菟絲子、肉蓯蓉以平補腎陰陽，少佐仙靈脾以稍助腎陽，取其「陽中求陰」之意，使「陰得陽升而源泉不竭」。仍未能活血通經。當腎陰漸復，精血漸充，則進行第三階段的治療，在填補陰精的基礎上，加丹參、桃仁、茺蔚子等活血化瘀之品以通經下行。若經血未通，乃天癸未至、精血仍未盛滿，不可強通之。宜繼續滋養肝腎，作第二、三輪的周期治療，使天癸至、沖任通盛，血海由滿而溢，則月經來潮有期。 原發性閉經的治療較為困難。應分辨可治之證與不可治之證，需檢查生殖道發育情況，有時還要查染色體。如屬處女膜閉鎖或陰道閉鎖者，應行手術治療；若無子宮，或卵巢發育不全伴染色體異常者，已無治療意義，應向患者及其家人說明。 例２，為產後大出血所致之繼發性閉經。因產下血過多，陰損及陽，命門火衰，沖任血海枯竭，無餘可下，血枯經閉。並有臟腑失養，陰陽兩虛的表現。 腎為先天之本，脾為後天之本。對此陰陽氣血俱虛之重症，當大補先後二天，峻補氣血沖任。乃用二仙湯加減，以仙靈脾、仙茅溫腎壯陽，補命門之火；人蔘大補元氣；重用當歸溫養沖任，炙甘草和中，並有激素樣作用；党參、熟地、淮山藥等補脾腎，益氣養陰。使陰陽和調，氣血充盛，臟腑、沖任得養，則經血下行。 三、腎虛崩漏案易某，女，１２歲，１９７５年３月２日初診。 主訴：月經來潮３天，量多如注。 患者１１歲初潮，周期紊亂，經量多。近３個月則月經頻發，量多，經期長達１０天或半月余。１９７５年２月２８日月經來潮，勢如泉涌。昨天曾服涼血止血的中藥，但葯後出血更多，一第五卷６０２天需用一包以上的衛生巾，並加用許多棉花，不能坐立。經色鮮紅，夾有血塊。下腹微痛，汗多，神疲乏力，腰酸，煩熱，口乾，小便微黃。 面色蒼白，舌淡胖，舌尖略紅，苔薄白，脈細滑略弦。 曾在某醫院診為「青春期功能性子宮出血」。 診斷：崩漏（崩中）。 辨證：腎陰未充，脾虛失攝，沖任不固。 治法：滋腎健脾，固氣攝血。 處方：乾地、党參各１８克，白朮、桑寄生、續斷各１５克，崗稔根、地稔根、制首烏各３０克，煅牡蠣２４克，蒲黃炭、甘草各９克。每日１劑，服２劑。並囑用艾條懸灸雙隱白、雙大敦，每次１５分鐘，每日２次，交替選用。 １９７５年３月３日二診：昨天下午和今天上午各服藥一劑，經量已減少大半，精神明顯好轉，但仍有下腹隱痛，夜間多汗，口乾，舌淡而舌尖紅，苔薄白，脈細滑略數。仍守前法，佐以祛瘀止血。處方：崗稔根、地稔根、制首烏各３０克，党參、白朮各１８克，黃芪、桑寄生、益母草各１５克，血餘炭９克。５劑，每日１劑。 １９７５年３月９日三診：月經已於昨日乾淨。稍感疲勞，面色無華，舌淡紅，苔白，脈細。以滋養肝腎為主，兼以補氣，固沖任調經。處方：熟地、菟絲子各２０克，續斷、山萸肉各１５克，党參、黃芪各１８克，白朮１２克，制首烏、牡蠣各３０克，炙甘草６克。７劑，每日１劑。 １９７５年３月２３日四診：月經來潮２天，量較前減少，色鮮紅，有小血塊，小腹隱痛，疲乏，舌淡紅，苔白，脈細滑。仍以二稔湯為主，補腎固氣止血。處方：崗稔根、地稔根各３０克，續斷、桑寄生各１５克，党參、制首烏各２０克，白朮１２克，甘草６克。５劑，每日１劑。 １９７５年３月２８日五診：本次經量基本正常，月經將凈，現量少，色暗。精神好，面色稍白，舌淡紅，有齒印，苔少，脈細。治以補腎健脾，佐以止血。處方：熟地、菟絲子、桑寄生各２０克，党參１８克，白朮、杞子各１５克，制首烏３０克，血餘炭１０克，炙甘草６克。７劑，每日１劑。 經過３個月的調理，月經恢復正常。 ［評析］本例為初潮不久的少女，因腎氣尚不夠充盛，素體脾氣偏虛，以至沖任不固，發為崩漏。由於下血量多，陰血不足，津液不能上承，故口乾，煩熱，似有血熱之象，但血崩之際，熱隨血泄，陰隨血耗，故用涼血葯反致出血增加。當以補虛為主，又要補而不燥，養陰澀血。在血崩未止時，以補氣攝血為先，用二稔湯加減；血止之後，則重在調補脾腎，固攝沖任，以滋陰固氣湯和補腎調經湯加減出入，固本以調經。一般要連續調理３個月左右，使月經周期恢復正常。不可見血止血，罔顧其本。 四、經行吐衄案二則例１：蔡某，女，２５歲，未婚，１９７５年１２月１７日初診。 主訴：經行鼻衄，伴腹痛。 患者１３歲月經初潮後，周期基本正常，有痛經。自２３歲至２４歲，偶有幾次經前鼻衄，幾滴而止，診為「倒經」，經服中藥而愈。１９７５年９月２５日正值經前，下夜班午睡後，突然大量鼻衄，從口鼻中湧出，色鮮紅夾有血塊，即到廣州某醫院急診。一晝夜中經注射藥物和填塞鼻腔第五卷６０３處理未能止血，入該院五官科住院。檢查所見：「鼻中膈左側前下方有糜爛面，有多量血液湧出」。內科會診認為鼻出血與內科關係不大。入院後６天，共鼻衄約２０００毫升，輸血６００毫升。住院１８天鼻衄暫止而出院，出院診斷為「代償性月經」。自從９月大量鼻衄後，至今未愈，月經周期不定，經量減少，經色深紅，痛經。昨天下午鼻衄，量少，經行第三天，未凈，量不多，色黯紅。睡眠欠佳，納差，疲倦，面色晦黃，唇黯，舌黯尖紅，邊有瘀斑，苔白微黃厚膩，脈弦滑。 診斷：經行吐衄。 辨證：肝鬱化火，火氣上逆，兼有脾虛濕郁。 治法：清肝降火，引血下行，佐以健脾化濕。 處方：生地、懷牛膝各１５克，丹皮、黑梔子、赤芍各９克，丹參、佛手各１２克，山楂肉、綿茵陳各１５克，藿香６克。３劑，每天１劑。 １９７５年１２月２７日二診：服藥後胃納轉佳，睡眠好，但頭暈，舌黯紅稍淡，苔薄白，唇黯，脈滑略弦。服上方脾濕稍化，除繼續引血下行外，兼養血和肝。處方：乾地黃２５克，白芍、懷牛膝各１５克，丹參、黑梔子各１２克，山楂子１５克，赤芍、香附各９克，雲苓、桑寄生各２０克。４劑。 １９７６年１月１４日三診：月經９日來潮，現未凈，１２日衄血２０毫升左右。面色仍稍晦黃，唇黯紅，舌有瘀斑，苔白微黃膩，脈弦滑。仍受前法，並加強舒肝之品。處方：柴胡６克，雲苓２５克，白芍、白朮各１２克，黑梔子、丹皮各９克，丹參、懷牛膝各１２克，桑寄生１５克。３劑。 １９７６年２月１１日四診：末次月經２月６日至１０日，量較前幾次稍多，色暗紅，有血塊。經期中僅有少許血絲從鼻孔流出，心煩不安，胃納欠佳，舌尖紅，邊有瘀點，苔白略厚，脈弦滑。治則如前。處方：懷牛膝、丹參各１５克，雲苓２０克，白朮、白芍、佛手各１２克，桑寄生１５克，乾地２０克，黑梔子９克。４劑。 １９７６年３月１５日五診：月經將潮，今日來自覺喉中有血腥味，但未見鼻衄，自覺胸翳和小腹脹痛，夜寐不寧，小便短赤。舌淡黯，邊有瘀點，苔白略膩，脈弦滑。肝氣尚郁，兼有瘀滯，治法除繼續引血下行外，加強解郁行氣化瘀之品，以鞏固療效。處方：丹參１２克，川牛膝１５克，黑梔子、丹皮、桃仁、鬱金各１２克，雲苓２０克，白芍、山楂肉各１５克，青皮９克。４劑。 １９７６年６月１２日六診：末次月經５月２５日，５天乾淨，量中等，色深紅，痛經減輕，無鼻衄，僅於經後自覺喉中有血腥味。舌尖紅，質淡黯，苔白，脈細弦略滑數。守前法。處方：丹參１２克，懷牛膝１５克，黑梔子９克，雲苓２５克，生地、白芍各２０克，淮山藥、車前子各１５克，香附９克。５劑。 １９７６年９月２２日七診：近幾個月來已無鼻衄，亦無自覺喉中血腥味。痛經減，腰痛已瘥。 精神好，胃納可，月經正常。末次月經９月１６日，量中等。面色紅潤，舌質淡黯尖稍紅，苔白略膩，脈弦滑。處方：丹參１５克，懷牛膝１５克，黑梔子９克，雲苓２５克，淮山藥１５克，甘草３克，北沙參、女貞子、旱蓮草各１５克。４劑。 例２：周某，女，２３歲，１９９３年７月２１日初診。 主訴：經期鼻衄及咯血２個月。 自６月始每逢月經期鼻衄３～４日，咯血一兩次，量少。末次月經７月１９日，未凈，經行首日咯血數口，色黯紅，鼻衄則每日少許，仰頭片刻可止。經量偏多，色黯紅，有血塊，伴下腹痛，經前乳脹，口苦，納差，平時無吐衄。舌尖略紅，苔微黃，脈弦細。 診斷：（１）經行吐衄；（２）痛經。 第五卷６０４辨證：肝鬱脾虛，肝氣上逆，兼有瘀滯。 治法：和肝健脾，降氣化瘀。 處方：柴胡６克，黑梔子１０克，鬱金、白芍各１５克，雲苓２５克，淮山藥３０克，白芨１０克，茜根、海螵蛸、桃仁、澤瀉各１５克，益母草２５克。７劑。 囑經後繼續調治。 １９９３年７月２８日二診：經凈吐衄即止，乳脹亦減，但頭暈，舌苔稍厚白。仍守上法，以龍骨２０克、牛膝１５克易澤瀉、益母草。連服２周。 １９９３年８月１８日三診：月經適來潮，量中，色黯紅，有少許血塊，無咯血及衄血，腹痛亦大減。仍有乳脹。舌淡紅苔白，脈弦滑略數。仍服藥鞏固：白芍２０克、鬱金１５克、龍骨２５克、牡蠣２５克、海螵蛸２０克、茜根１５克、牛膝２０克、桃仁１２克、淮山３０克、五味子６克、山楂１５克、丹參２０克。 １９９３年１０月複診謂已停經，妊娠試驗陽性，囑其靜養安胎。 ［評析］經行吐衄，中醫文獻多認為肝鬱化熱，氣逆上沖，沖任氣血逆亂所致。如《女科證治準繩》說：「婦人鼻衄者，由傷動血氣所致也。凡血氣調和則循環表裡經絡，澀則不散。若勞傷損動而生熱，氣逆流溢入鼻者，則成鼻衄也……凡鼻衄雖多因熱而得此疾，亦有因怒氣而得之者。」因經期血海滿溢，沖脈之氣較盛，火熱夾沖氣上逆，損傷血絡，迫血妄行，則有吐衄之證。 經後血海偏虛，熱隨經血下泄，沖氣相對不盛，上逆之證自解，則吐衄自止。故經行吐衄有明顯的周期性。 例１病程較長，衄血多而經量少，舌黯尖紅，煩躁不安，脈弦滑，此為氣鬱化熱，氣火上逆之重證，治法必須以養陰清熱、引血下行為主，故處方始終以丹參、牛膝、黑梔子、乾地黃、丹皮等為主葯，以達到養陰清熱和引血下行之目的，佐以疏肝行氣解郁，適當選用柴胡、鬱金、青皮、佛手、白芍之類，同時因其出血過多，故間用桑寄生以養血和肝。但由於患者面色黃晦，胃納欠佳，肢體疲倦，舌苔厚膩，故亦佐以茯苓、淮山、茵陳、藿香等以健脾化濕，使脾胃調順，月經通暢，而逆經之患可除。本例經行吐衄，鼻衄量曾達２０００毫升，持續６天，需要住院輸血，出血量之多，持續時間之長，是較為罕見的。經五官科和內科會診，已排除該科的病變，均認為屬於婦科的「倒經」，診斷比較明確。後經門診中藥治療，收到較滿意的效果，且經觀察１年，已無複發，月經正常，療效穩定。婚後隨訪，已正常生育。 例２病程較短，衄血不多，而經量偏多，且有痛經，在肝鬱氣逆之中兼有瘀滯，又因肝氣橫逆，損傷脾氣。故治法需疏肝降氣，祛瘀止血，佐以健脾。方中以柴胡、白芍、鬱金等疏肝和血，梔子、茜根等清肝涼血，海螵蛸、白芨等固澀止血，益母草、桃仁等化瘀滯，茯苓、山藥等健脾益氣。用藥１個周期吐衄已止，痛經大減，療效甚佳。繼而用龍、牡鎮潛浮陽，牛膝、桃仁通經下行，既止上部之血，又通下部之經，以圖鞏固。 羅氏認為，經行吐衄血要責之於熱、責之於肝。因血海為肝經所司，肝鬱化火之實熱，或肝陰不足，陰虛陽亢之虛熱，均可在經前、經期沖氣較盛之時夾沖氣上逆，以致氣血逆亂，陽絡傷而血上逆。治法重在清肝鎮潛。清肝應配合疏肝和養陰，以固本清源，鎮潛旨在止上逆之血，又當輔以引血下行，條達氣機，使經血以下行為順。羅氏善用柴胡、鬱金、梔子、丹皮等疏肝清熱，牛膝、丹參、桃仁、益母草等活血通經並引血下行，海螵蛸、龍骨、牡蠣等鎮潛止血。並強調經前清肝降逆，經後疏肝養肝調經，取效後不宜馬上停葯，應繼續調理１～２個周期，以鞏固療第五卷６０５效。均屬經驗之談。 五、脾腎兩虛之滑胎案陳某，女，３６歲，１９７６年３月１７日初診。 該患者結婚７年余，未育。曾墮胎４次，每次孕後均使用中西藥安胎，但未奏效，孕２～３月必應期而墮。末次墮胎後迄今已４載，未採取避孕措施，卻未復孕。月經周期尚准，經量素來較多，每次用紙巾２～３包，色淡紅，有小血塊。末次月經２月２５日。自覺神疲體倦，腰酸痛，下腹墜脹，夜寐不安，胃納欠佳。面色蒼白，有黯斑，舌淡，苔微黃略膩，脈細滑。 因屢孕屢墮，且數年未復孕，曾在廣州、上海等地診治，均未發現遺傳或生殖道的異常。 診斷：（１）滑胎；（２）繼發性不孕；（３）月經過多。 辨證：脾腎氣虛，沖任不固，失於藏攝。 治法：補腎健脾，調經助孕。 處方：菟絲子３０克，桑寄生、熟地各２５克，淫羊藿、金狗脊各１０克，党參２０克，白朮１５克，炙甘草９克。每日１劑。 １９７６年５月２２日二診：服藥後癥狀改善，經量稍減，適逢經後，神疲，腰酸，白帶多，質稠。 舌淡，苔白，脈細。仍守上法。處方：菟絲子、桑寄生各２５克，淫羊藿１０克，党參、白朮、杞子、巴戟各１５克，山萸肉１２克，雲苓２０克。 １９７６年６月１９日三診：經量較前減半，已接近正常。但經後仍有腰酸，下腹墜脹，納差，失眠，尿頻，舌淡黯，苔薄白，脈細弦。治以滋腎寧神。處方：菟絲子、生地各２５克，巴戟、杞子各１５克，夜交藤３０克，金櫻子、制首烏２５克，桂圓肉１５克，山萸肉１２克。 １９７６年８月１８日四診：每次月經後服上方１０餘劑，精神好轉，無腰酸下墜，末次月經８月１５日，經量正常。舌黯紅，苔薄，脈緩。繼續補腎健脾，養陰攝血。處方：熟地２０克，桑寄生２５克，崗稔根、首烏各３０克，旱蓮草、女貞子各１５克，党參２０克，白朮、鹿角霜各１２克。 １９７６年９月２９日五診：停經４５天，食後嘔吐，下腹脹，腰酸，神疲，納可，大便乾結，３天一行。舌淡紅，苔薄白，脈細弦滑。妊娠試驗陽性。喜知有孕，宜補腎健脾，養血安胎，以防滑墮。 處方：菟絲子２５克，桑寄生２０克，續斷、桑椹、党參各１５克，茯苓２５克，陳皮５克。並囑禁房事，注意休息。 １９７６年１０月２０日六診：妊娠二月余，腰酸，下腹墜脹，納差，噁心，口苦，身有微熱，眠差，夢多，舌尖稍紅，苔微黃，脈細滑尺弱。證屬腎虛，夾有胎熱。宜補腎健脾，佐以清熱安胎。 處方：菟絲子２５克，桑寄生、續斷、党參、沙參各１５克，黃芩１０克，白朮１２克。 接上法繼續調理，胎元終得鞏固，１９７７年５月足月順產一男嬰，體重３５千克。母子健康。 數年後移居香港，再育一子。其後還妊娠二次，均回廣州行人工流產術。隨訪其孩子的身體與智力發育情況，未見任何異常。 ［評析］滑胎對婦女的身心傷害較大。本例素有月經過多病史，屢孕屢墮達４次之多，滑胎後又繼發性不孕多年，病情複雜，病程較長。羅氏在診治時著重抓住其脾腎兩虛，沖任不固的病機。認為脾腎氣虛，則沖任不固，不能統攝經血；而經血大量下泄，則精血虧損，沖任更虛，故胞脈失養，屢孕屢墮；由於反覆墮胎和清宮，直接損傷沖任和胞宮、胞脈，並耗氣傷血，使脾腎之第五卷６０６陽氣不足，不能溫煦子宮，以致宮寒不孕。治法當以補脾腎調經為先，使脾腎健旺，經候如常，則孕育有望。故先以四君子湯合壽胎丸加減，重用菟絲子、桑寄生補腎氣，加熟地、淫羊藿以調補腎陰陽，党參、白朮、炙甘草等健脾益氣，通過補脾腎以固攝沖任。收效後仍守前法，再根據癥狀，適當加減化裁。經３個月經周期的調理，月經量已接近正常。繼續調補以鞏固療效，再過３月，終得以妊娠。孕後乃用壽胎丸為主，加健脾益氣、和胃養血之品，如党參、茯苓、陳皮、桑椹，預為安胎，以防再次滑墮。由於孕前已調補脾腎和沖任，打下良好的基礎，孕後即予安胎治療，使胎元健固。在妊娠期間雖曾有腰酸、下腹脹等症，但一直沒有陰道下血，足月誕下麟兒，母子健康。其後再次妊娠，亦無墮胎之虞。 羅氏認為，月經正常是孕育的基礎。艱於生育者，常有月經不調的表現，助孕必先調經。 本例病情雖複雜，但經病、滑胎及不孕有密切關係，互為影響，其病機則一，主要責諸脾腎與沖任。腎主生殖，「經水出諸腎」，故調經以腎為本，腎氣盛才能攝精成孕。又因胞脈繫於腎，腎以載胎，腎虛則胎元不固。欲固胞胎，需以固腎為先。故素有滑胎者，孕前、孕後均應調補腎氣，以防再墮胎。此外，妊娠之後，還有賴氣以系胎，血以養胎，若氣血不足，則胎失系養，故除了補腎，還應注意健脾益氣養血，使先天與後天均得以鞏固，沖任通調，氣血旺盛，則胎孕可成。 另外，凡滑胎或不孕者，均應夫婦雙方作系統檢查，以尋求病因，排除遺傳性疾患、生殖道形態異常或病理改變，使患者了解其預後，並配合治療。 六、不孕不育案三則例１：李某，女，２９歲，１９７７年５月１８日初診。 患者婚後３年，同居未孕。月經１５歲初潮，周期或先或後，淋漓不暢，經行下腹劇痛，經量多，色暗，有血塊，塊下則痛減。痛甚時伴嘔吐，冷汗，頭暈，肢冷，不能堅持工作。經前數天則乳房脹痛，煩躁。末次月經４月２３日。 舌黯紅，苔薄白微黃，脈弦細略數。 婦檢：外陰、陰道正常，宮頸光滑，子宮前傾屈，略小，質中，活動正常，雙側附件正常。 配偶精液檢查正常。 診斷：（１）月經先後不定期；（２）痛經；（３）不孕症。 辨證：氣滯血瘀，兼肝鬱腎虛。 治法：先予活血化瘀，行氣止痛；繼而疏肝補腎，調經助孕。 處方：蒲黃、五靈脂各１０克，益母草、山楂肉、白芍各１５克，丹參２０克，烏葯１２克。每日１劑。 １９７８年１月１１日二診：服藥後痛經減輕。因公務外出，停治半年，痛經如故。上次月經１９７７年１２月２０日來潮，持續１１天方凈，本月３日又來經，量多，有血塊，５天凈。現頭暈，納差，腰酸。舌淡紅，苔薄白微黃，脈細弱略數，尺脈尤弱。經後血海空虛，以補腎健脾為主，佐以行氣活血。處方：菟絲子１２克，桑寄生２５克，熟地２０克，續斷、党參各１５克，茯苓２５克，山楂１２克，香附、烏葯各１０克。囑每日１劑，服至經前１周。 １９７８年２月１日三診：月經將潮，下腹隱痛，乳房脹，舌淡紅，脈弦細滑。經前氣血壅盛。 宜活血行氣通經。處方：蒲黃６克，五靈脂、艾葉各１０克，香附、烏葯、當歸各１２克，川芎、甘草第五卷６０７各６克。每日１劑，服４劑。 １９７８年２月５日四診：服藥後月經來潮，痛經明顯減輕，經量中等。來經２小時取子宮內膜檢查，病理報告為「分泌期子宮內膜」。經後腰酸，小腹隱痛，胃納一般，二便調。舌淡紅，苔微黃，脈弦細。因月經適凈，胞脈、血海空虛，宜補腎填精，精充血旺，遂能攝精成孕。處方：菟絲子１５克，黃精２５克，金櫻子、桑寄生各３０克，女貞子、白芍各１５克，甘草６克，益母草１２克。 每日１劑，服１０劑。 １９７８年３月１８日五診：停經４７天，頭暈，納差，噁心欲嘔，胃脘脹。舌淡暗，苔微黃，脈細滑略數。妊娠試驗陽性。脈證及輔助檢查均證實早孕。治宜補腎安胎，和胃止嘔。擬壽胎丸合二陳湯加減：菟絲子、續斷各１５克，桑寄生２０克，党參１５克，雲苓２５克，法夏１０克，陳皮６克，另生薑６克，取汁入藥液同服。每日１劑，服４劑。 其後妊娠反應漸解，孕期順利，於１９７８年１１月足月分娩，母子健康。 例２：劉某，女，３０歲。１９９２年９月１９日初診。 患者結婚３年，同居，未避孕，但未懷孕。素月經規則，量中。近一年則經量減少，色暗，僅用半包衛生巾。經間期陰道少許下血，色鮮紅，１～２天自止。末次月經９月１３日。平時帶下少，陰道乾澀，少腹脹痛，性慾差。眼眶黯，形體瘦削，舌淡紅，苔白，脈弦滑。 婦科檢查未見異常。配偶精液正常。 診斷：（１）月經過少；（２）經間期出血；（３）不孕。 辨證：肝腎陰虛。 治法：滋養肝腎，調經助孕。 處方：生地１５克，山萸肉、丹皮各１２克，旱蓮草、女貞子、白芍各１５克，淮山、丹參、太子參各２０克，桑寄生２５克，牛膝、澤瀉各１５克。每日１劑，服１０劑。 １９９２年１０月１０日二診：上次經後未再出現經間期出血。諸症改善。舌尖紅，苔微黃，脈細弱。守上法繼續調補。處方：桑寄生２５克，菟絲子、淮山、珍珠母各２０克，熟地、太子參、丹參各１５克，山萸肉１２克，雞血藤３０克，麥芽４０克。囑每日１劑，每次經後服１４劑。 １９９３年１月１６日三診：經治療後已無經間期出血，末次月經１９９２年１２月２４日，量中，經後行輸卵管通水術，有少許阻力，迴流５毫升，提示輸卵管通而不暢。舌淡紅，苔白，脈細。擬活血通絡，疏肝養血以助孕。處方：丹參、益母草各２０克，赤芍、鬱金、桃仁、烏葯各１５克，丹皮、枳殼各１２克，川芎、青皮各１０克，麥芽４５克。每日１劑，服７劑。 １９９３年２月９日四診：停經４０餘天，妊娠試驗陽性，喜獲妊娠。囑注意飲食、休息，慎養其胎。 例３：李某，男，３３歲。１９９１年９月１日初診。 患者結婚３年，同居，未育。房事正常，有射精，性慾較旺盛。時常口乾、口苦，腰酸，大便爛，小便黃。面色潮紅，唇紅，舌黯紅，苔薄黃，脈弦略數。 精液常規：精子計數１２×１０９／Ｌ，活動率０２，異形０１０。 前列腺液檢查：卵磷脂小體（＋＋＋），白細胞（＋＋）。 診斷：不育。 辨證：濕熱下注。 治法：清熱燥濕，健脾益氣。 第五卷６０８處方：苦參、車前子、牛膝、赤芍各１５克，丹皮、梔子各１２克，山藥２５克，太子參２０克，甘草６克。每日１劑。 １９９１年１０月５日二診：按上方服藥１個月，諸症減輕，二便調，舌黯紅，苔白，脈弦滑。複查精液，精子計數提高３０×１０９／Ｌ，前列腺液檢查示白細胞僅０～５／ＨＰ。現濕濁已消，治以健脾益精為主，佐以滲利水濕。處方：党參１５克，太子參、茯苓各２０克，山藥３０克，車前子、澤瀉、牛膝各１５克，苦參１２克，山萸肉１０克，甘草６克。每日１劑。 １９９２年６月３日三診：按方間斷服藥半年，精子計數達５０×１０９／Ｌ，活動率０５。無不適。 舌略紅，苔白，脈弦。守上方，去苦參，加生地、白朮各１５克。 半年後隨訪，謂其妻已懷孕。次年生育一女。 ［評析］例１不孕症病因複雜，證候不一，故醫無定方。須隨證隨人，靈活施治。本例屬原發性不孕並有痛經和月經先後不定，婦科檢查提示子宮發育欠佳，為本虛標實之徵。治療則應根據標本緩急，攻補兼施。羅氏認為，經前氣血充盛，血海滿盈，氣機怫鬱，則血脈壅滯，若素有血瘀痛經之疾，經前見乳脹、腹痛等症，是為月經將潮之兆，氣血壅滯之證，當以行氣活血為主，條達氣機，使經脈流暢。本例痛經較甚，有血瘀證候，故經前以失笑散加味，配丹參、益母草或當歸、川芎等活血行血，烏葯、香附等行氣疏肝，重在消除痛經以解決其標證。待月經凈後，氣血隨經血下泄，血海相對空虛。本例素有子宮發育不良，屬稟賦不足，腎氣薄弱，故經後腰酸、頭暈，此為本虛之象。治宜補腎填精，健脾養血。則以菟絲子、桑寄生、續斷等補腎氣，熟地養腎陰，党參、雲苓等健脾益氣，稍佐香附、烏葯等行氣疏肝，以免過於滋膩。在痛經改善後，更加入黃精、金櫻子、女貞了等填補腎精，固本以助孕。 這種治法，是按月經周期的不同階段，順應其生理性的陰陽消長、氣血盈虧變化的節律，攻補兼施，標本兼顧。對於虛實夾雜的病例，尤為適用。 例２屬原發性不孕，並有月經過少、經間期出血，為肝腎陰虛之證。一方面因精血虧損，血海不盈，則經量減少，另一方面又因陰分不足，陽氣內動，在經間期氤氳之時，陰火不維陽，熱擾沖任，出現非時之下血。經候不調，則難以攝精成孕。治法當以調經為先，經調而後子嗣。調經之法，不離辨證。首先用六味地黃合二至丸加減，養陰益精，充養天癸，虛火自平。其後經間期出血已止，則重在滋腎，用菟絲子、桑寄生、熟地等，佐以疏肝鎮潛，用麥芽、珍珠母，以鞏固療效。調理三個月後，經候如常，但發現輸卵管通而不暢，此為沖任不暢，胸絡阻滯，則予活血通絡、疏肝養血之劑，使氣血條達，脈絡暢順，而胎孕易成。 例３為慢性前列腺炎造成不育。慢性前列腺炎往往影響精液質量，使精子活動率下降，精子數減少，或液化時間延長等。並可出現濕熱或寒濕的證候。本例主要表現為濕熱下注，有較明顯的熱象，故使用苦參、梔子等苦寒燥濕；澤瀉、車前子利水滲濕；佐以太子參、淮山等健脾運濕。因濕熱蘊結，可導致血脈阻滯，運行不暢，故佐以丹皮、赤芍等涼血活血。癥狀好轉，則著重健脾益腎，適當清利以善後，使濕濁去，男精壯，而胎孕成。 第五卷６０９醫論醫話 一、婦科醫生的醫德與醫術中國曆來重視醫生的作用和地位，故以良醫比作良相。良相要肩負起治理國家的重任，必須具備政治的才幹和高尚的品德；良醫則肩負著救死扶傷的職責，必須具備治病的技能和高尚的醫德。病人是醫者的服務對象，醫生負有救死扶傷的職責。孫思邈《千金要方·大醫精誠》說：「凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，若有疾厄求救者，不得問其貴賤，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想，見彼苦惱，若己有之，深心凄愴。……又到病家，縱綺羅滿目，勿左右顧盼。」而作為婦科醫生，要求就應更為嚴格。因婦產科疾病，與生殖系統有密切的關係，在診治過程中，必須態度端正、嚴肅認真。正如孫思邈指出的，「為醫之法，不得多語調笑，談謔喧嘩」。 李中梓在《醫宗必讀》也說：「宅心醇謹，舉動安和，言無輕吐，目無亂觀。」這些言語態度，對於診視婦科疾病，尤為重要。四診應在與病情有關的範圍內進行，不應望的不望，不應聞的不聞，不應問的不問，不應切的不切。醫生對病者的病情，應尊重其意願，為其保留隱私。男醫生如需進行婦檢或體檢，應有護士在旁，這既是醫者的自重自愛，也是公正無私的表現。 病有輕重，葯有貴廉。處方用藥，應根據治療的需要，當用的用，不當用者不用。葯本無分貴賤，效者是靈丹。不應將輕病妄說成重病，而處以貴重之方葯，這不僅浪費藥物與金錢，更嚴重的是增加了患者的精神負擔，影響了疾病。正如孫思邈指出「不得以彼富貴，處以珍貴之葯，令彼難求，自炫功能。」醫生的主要責任是儘快治癒疾病，光有同情心和良好的態度是不夠的，必須具有精深的學問，高超的醫術，才能治病解厄。對醫生的業務水平必須加以考核。我國歷史上早有對醫生的技能，定出嚴格的考查制度。《周禮·醫師章》明確指出「十全為上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四為下」，據此「以制其食」，即以治病成績確定待遇之高低，並不是論資排輩。 評定醫生的職稱，是應該以德、才為根據，而不應以年資來核定。 作為一個中醫師，除要具備良好的醫德之外，必須熟悉中醫的基礎理論，掌握辨證施治的知識和理法方葯的技能。《醫宗金鑒》指出：「書不熟則理不明，理不明識不清，臨證游移，漫無定見，葯證不合，難以奏效。」李中梓在《醫宗必讀》說：「望、聞、問、切宜詳，補、瀉、寒、溫須辨。」這是作為中醫生的基本要求。並應建立「疾病沒有不可治」的思想，對每一種疾病，需不斷深入鑽研，以探索治療的方法。《靈樞》經指出：「疾雖久，猶可畢也，言不可治者，未得其術也。」過去認為不可治之證，很多現在已可治了，今天未能治癒的病，將來是會治癒的。人類不斷進化，科學不斷進步，技術不斷提高，醫者要有不斷學習、不斷提高的精神，目的是為了深入認識疾病，解決疾病，以恢復患者的健康。 當今的婦科醫生，除掌握中醫傳統的醫療技術外，也要懂得現代醫學的基本知識和技能，第五卷６１０本著「古為今用、洋為中用」的精神，以求更好地解決婦女的疾苦。名醫劉炳凡教授說得好：「為醫不僅要具有良好的技術，而且要具備高尚的品德。」旨哉斯言！二、腎氣、天癸、沖任與生殖中醫婦科學理論主要研究女子從幼年至老年各個階段的生理變化規律，以及經、帶、胎、產、乳的調節機理。與婦女的生長、發育、生殖和衰老具有最密切關係的是腎氣、天癸、沖任。 但是，長期以來對這些概念的認識有不少分歧，眾說紛紜，莫衷一是，因此，有必要作深入的探討，研究其本質，認識其機括，以便更好地指導臨床，促進中醫婦科學的發展。 （一）腎氣、天癸、沖任的作用腎氣、天癸、沖任的概念，首見於《內經》。《素問·上古天真論》曰：「女子七歲，腎氣盛，齒更髮長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；三七腎氣平均，故真牙生而長極；四七筋骨堅，髮長極，身體盛壯；五七陽明脈衰，面始焦，發始墮；六七三陽脈衰於上，面皆焦，發始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。」這段原文指出女子生長發育以腎氣盛為主導，而天癸的至與竭、沖任的盛與衰，則與女性的生殖功能成熟和衰退直接相關，其具體表現就是月經的初潮和閉止，以及伴隨著月經而具備的妊娠能力。該篇在論述男性的生長、發育、生殖與衰老時，同樣提及腎氣、天癸等概念。 腎氣，概言腎之功能作用。腎者主水，不僅包括泌尿系統的功能，而是一身之體液均歸其所主。李念莪《內經知要》釋曰：「腎水主五液，五氣所化之液，悉歸於腎。」五液，賅括臟腑之陰液、津液，應包含量微而效宏的內分泌液。腎藏精，既受五臟六腑之精而藏之，更重要的是藏生殖之精。《難經·三十五難》：「謂腎有兩臟也，其左為腎，右為命門。命門者，精神之所舍也。男子以藏精，女子以系胞，其氣與腎通。」腎主骨生髓，腦為髓海，因此，中樞神經系統的部分功能亦歸屬於腎。趙獻可《醫貫》謂：「五臟之真，惟腎為根。」腎在人體的生理活動中起著重要的作用。應包括神經—內分泌調節和生殖、泌尿等方面的功能。 天癸，是男女到達青春發育期所產生的一種與生殖功能直接相關的微量物質。在女子可促使沖任二脈通盛，從而導致月經來潮。在男子則促使精子產生，並具有性功能，因而可以生育後代。到了老年，天癸衰竭，則女子絕經，男子精少，故生殖能力衰退。天癸的實質是什麼？馬玄台釋之曰：「天癸者，陰精也。蓋腎屬水，癸亦屬水，由先天之氣蓄極而生，故謂陰精為天癸也。」張介賓《景岳全書·傳忠錄》說：「元陰者，即無形之水，以長以立，天癸是也。強弱系之，故亦曰元精。」天癸屬陰精，又是「無形之水」，應是肉眼看不見而在人體內客觀存在的一種微量體液，其盛衰關乎人體的生長發育和生殖功能。可認為天癸相當於垂體和性腺的內分泌素。曾有醫家以天癸為月經者，則不確也。 沖任二脈，屬於奇經八脈。二者均起於胞中，故與生殖有密切關係。《靈樞·五音五味》云：「沖脈、任脈皆起於胞中，上循背里，為經絡之海。」王冰指出：「沖為血海，任主胞胎。」女子的月經和妊娠與沖任有密切關係，而男子的生殖器官和性功能也與沖任相關。在《靈樞·五音五味》載有：「宦者去其宗筋，傷其沖脈。……其有天宦者，……其沖任不盛，宗筋不成。」沖任二脈，應賅括了性腺的功能，並與女子的子宮有直接的聯繫。 第五卷６１１（二）腎氣、天癸、沖任與生殖的關係腎氣—天癸—沖任—子宮構成一條軸，成為女性生殖功能與性周期調節的核心。現代醫學提出的下丘腦—垂體—卵巢軸與此有不謀而合之處。二者雖不能簡單地劃等號，但可相互參照理解。 女子的主要生理特點為月經和妊娠，均由胞宮所主，亦與沖任二脈有直接聯繫。徐靈胎《醫學源流論》指出：「沖任二脈皆起於胞中，為經絡之海，此皆血之所從生，而胎之所由系。明於沖任之故，則本源洞悉，而後所生之病，千條萬緒，可以知其所起。」並有「經帶之病，全屬沖任」之說。可見，沖任、子宮是婦科病的靶子，外感、內傷與金刃跌仆，臟腑和氣血的異常，必須導致沖任失調或直接損傷沖任，才會出現經、帶、胎、產諸疾或婦科雜病。這是婦科病機的特點。反之，沖任的失調又可通過這個軸，影響腎與天癸。如沖任衰竭，除出現月經閉止外，還使陰精不足，腎氣虧虛，可導致骨髓不充、腦髓空虛或水液代謝異常等腎所主的多種功能低下。 這是腎氣—天癸—沖任軸各個環節相互影響，形成反饋作用的結果。 （三）調理肝腎以體現調理沖任沖任失調或損傷是婦科病的主要病機，那麼，如何調理沖任？葉天士《臨證指南醫案》認為「八脈隸乎肝腎」。因「肝腎內損，延及沖任奇脈」。沖任與肝腎有密切關係。腎氣盛才促使沖任通盛，故沖任之本在腎。沖為血海，肝主藏血，肝對沖脈血海有調節作用。而任脈起於胞中，主一身之陰經，為陰脈之海，同時任脈還有妊養之義，故謂任主胞胎。肝位於下焦，其經脈與任脈並行腹里，肝所藏之血，可通過任脈輸注於胞中，以調節月經和妊養胎兒。由於沖任與肝腎有著不可分割的聯繫，故調理沖任主要從調理肝腎著手。 沖任為病，有虛有實。如沖氣上逆者，常夾肝氣而行，以致經行吐衄或妊娠惡阻，當疏肝降逆；若沖任有熱，迫血妄行，常因肝鬱化火或肝腎陰虛，虛火亢盛，則宜清肝瀉火或養陰清熱；如沖任虛損，不能統攝經血或固攝胎元，就需補益肝腎，而血肉有情之品則有通補奇經之效，如鹿茸、鹿角膠、龜板、龜膠、阿膠等均有補益沖任之功。在古方之中，龜鹿二仙膏（鹿角、龜板、人蔘、枸杞）、左歸丸（熟地、山萸肉、鹿角膠、龜板膠、菟絲子、牛膝、枸杞、山藥）和斑龍丸（鹿角膠、鹿角霜、菟絲子、熟地、柏子仁）等，均屬滋養肝腎而調補沖任之劑。而溫腎養血之劑，如右歸丸、艾附暖宮丸、壽胎丸等，亦有補沖任、固沖任的功效。根據現代藥理研究，許多補腎養肝的藥物可起到調節神經—內分泌—免疫網路的作用。 總而言之，靈活掌握調理肝腎之法，適當調配藥物，就能通過調理沖任而達到調經、助孕、安胎、固崩、止帶等目的，從而治療婦科疾病。 三、當歸對婦科病的宜忌當歸向來被視為婦科調經補血之聖葯。婦女以血為主，民間凡有婦科疾患，往往自煎當歸飲服，而醫者對於各種婦科病，方中亦每配當歸，似乎當歸對一切婦科疾病皆可施用，無需辨證。這不符合中醫因證用藥之旨。殊不知當歸對婦科病亦有所宜、忌，未可概行施用也。 當歸味甘平，性溫，《名醫別錄》認為其辛、大溫。凡辛溫之品，只適宜於虛寒之體及寒凝之第五卷６１２證。若血少而陰虛者，則當歸雖有補血之功，亦不宜用，或不宜獨用，以其辛溫助陽，則不能益陰以生血。遇此證候，以選用滋潤養血之品如熟地、黃精、枸杞子、何首烏、雞血藤之類為宜。 婦科病以血證較多，如月經過多、崩漏、經行吐衄、經間期出血、胎漏、胎動不安、妊娠卒下血等，均以出血為主證。這些婦科血證，證候有虛有實，有寒有熱，但出血多者，每傷其陰，迫血妄行，多因於熱。在其出血未止時，若非寒凝血滯者，多不宜用當歸，否則往往反而增加其出血，這是羅氏從臨床實踐中得出的深刻體會。 婦科血證，屬病理性的出血，應及時加以止血。欲其止血，需使血脈寧靜，才能達到目的。 《景岳全書·本草正義》云：「當歸其氣辛而動，故欲其靜者當避之。凡陰中火盛者，當歸能動血，亦非所宜。……其要在動、滑二字，若婦人經期血滯，臨產催生及產後兒枕作痛，俱當以此為君。」這裡已明確指出運用當歸之宜忌矣。若婦女月經過少、月經先後無定期、月經稀發、閉經、痛經、惡露不行等血行滯礙之症，則宜運用當歸以助其遄行。倘陽盛火旺而出血過多者，均不宜用。《本草正義》在當歸條中說：「若吐血衄血之氣火升浮者，助以溫升，豈不為虎傅翼？是止血二字之所當因證而施，固不可拘守其止之一字而誤謂其無所不可也。且凡失血之症，氣火衝激，擾動血絡，而循行不守故道者，實居多數。當歸之氣味俱厚，行則有餘，守則不足，亦不可過信『當其所歸』一語，而有循名失實之咎。」說明古人對當歸早有正確的認識。無奈世人誤以為當歸是婦科之聖葯，補血之通劑，不求辨證，概行施用，這不僅不能愈病，有時反而增病，良可慨也！近代名醫張山雷對此有深刻的體驗，他在《沈氏女科輯要箋正·血崩》中指出：「當歸一葯，富有脂液，氣味俱厚，向來視為補血要劑，固亦未可厚非，在陽氣不足之體，血行不及，得此溫和流動之品，助其遄行，未嘗非活血益血之良藥。惟其氣最雄，走而不守，苟其陰不涵陽而為失血，則辛溫助動，實為大禁。」並附有血崩一案，患者原由張氏用滋陰補土之法治療，病情穩定。 另一醫者加用當歸三錢，僅進一劑，鮮血陡然暴下，幾至厥脫，特錄之以為世人戒。這確是經驗之談。 據藥理研究，當歸含有揮髮油與非揮發性成分。揮髮油能抑制子宮收縮，而非揮發性物質則有興奮子宮的作用。後者是水溶性物質，故煎服當歸，主要起興奮子宮的作用。在子宮出血期間，煎服當歸，令子宮興奮，這是促使出血增多之原因。一般月經過多及崩漏之患者，為了想補血，往往自訴曾服當歸而未愈。囑其回憶服用前後的情況，多謂服後反而增加血量者。其實當歸不僅出血期間不宜用，凡陰虛火旺者均非所宜。故對常用中藥施用的宜忌，有加以詳細闡述並廣為宣傳的必要，以免貽誤也。 四、論養生之道目前世界上許多國家已逐漸趨向老齡化，在許多發達國家和發展中國家，人的平均壽命達到７０歲以上。如何使老年人長壽而又健康，生活能夠自理，這是一個重要的社會問題。我國近年來由於社會安定，生活水平提高，老年人的比例也不斷增長。保障老年人的健康，除社會福利和醫療衛生等條件外，更重要的是老年人本身要積極維持心身的健康，這就須要講求養生之道。 我國曆來很重視養生，以保持心身健康，防治疾病的發生。不僅在大量的古醫著中有養生方法的闡述，其他經、史、子、集等古籍中也有所論及。《論語》有謂：「子之燕居，申申如也，夭夭第五卷６１３如也。」意思是孔子在空閑時，總是舒舒坦坦地休息的。又說：「魚餒而肉敗，不食；色惡不食；臭惡不食；失飪不食；不時不食。」這是從飲食上講求衛生，以免因食了腐敗變質或未經煮熟及不合季節的食物而導致疾病。《內經》對養生之道記載頗多，後世更有專書論述，如宋、元時代的《壽親養老新書》是其較著者。 羅氏在古稀之年仍孜孜不倦於診務、教學和研究，雖身患多種慢性病，亦保持著良好的身心狀態，並總結為「生命在於活動，長壽在於靜養」之養生要訣。 （一）心身的休養精神休養對於養生是極為重要的，必須擺在首要的位置。因為人的臟腑氣血，均可受七情所左右。心情舒暢，則臟腑安和，氣血調暢，即使偶膺邪氣的干擾，亦可把它抑制下去，不致生病。《素問·上古天真論》說：「恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來？」恬淡，是心情安閑清靜；虛無，是思想上沒有貪求妄想，患得患失的觀念。這樣則整體的生理活動保持正常，正氣充沛，抗禦能力良好，疾病自難於發生。 在人的一生中，總不會一帆風順，有順境也會有逆境。如何對待？各人有所不同。有些人處於順境則驕奢淫逸，處於逆境則憤懣不平。或在困境中灰心喪氣，意志消沉。如十年動亂時，有些人走上了自殺的道路；有些人雖受到不公正的對待，卻能泰然處之，本著一種信念：事實與真理總會有一天能大白於天下，正氣總會得到伸張。處境雖暫受委屈，生活一時比較艱苦，若具有恬淡虛無的精神，終能安然度過。羅氏在「文革」期間屢受審查，並下放幹校勞動多年，在艱苦困厄之中，他自問平生未有做過壞事，雖受壓力，還是心安理得，無所畏懼，心身不致垮下來。 養生之道首重精神休養，在平時固然需要，處逆境時則尤為重要。 （二）飲食的調攝飲食為後天之本，對營養機體、維持健康關係密切。《素問·臟氣法時論》說：「五穀為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補益精氣。」也就是說，應以穀物類為主食，五穀，指粳米、麥、黍、大豆、小豆。同時也要吃些水果，五果，指桃、李、杏、栗、棗。還要吃適量的肉類，五畜，指牛、羊、豬、雞、犬。更要食蔬菜以充實臟腑，五菜，指葵、藿、薤、蔥、韭。當然，古時的食物種類較少，現在各類食物繁多，不以五種為限，但飲食均衡，不偏不嗜之意則一。 飲食還應有所節制，不宜暴飲暴食，尤其是老年人，更應注意。疾病中的「食中」，是指醉飽過度所致中風類的病變，這在老年人尤為多見。《內經》指出：「飲食自倍，腸胃乃傷。」又說：「膏梁之變，足生大丁。」一方面指出暴飲暴食之害，同時說明過多食膏梁厚味，可以導致癰疔等疾患。孔子在《論語》也說：「肉雖多，不使勝食器。」也就是說，不要過多地吃肉類，以免消化不良。 這對老年人尤為重要，因肉食過多，容易引起血脂增高、動脈硬化，可導致高血壓和心臟病。我國一向以穀類為主食，佐膳品也是以蔬菜為多，肉類只佔少量。目前一些西方國家已認為我國的飲食模式最合理，可以減少高血壓、腦血管意外、心臟病、糖尿病、癌腫等老人好發病的發生。 飲食固然可以養生，同時也可以治病。《壽親養老新書》就指出：凡老人有患，宜先以食治，食治未愈，然後命葯，此養老之大法也。這是中醫養生的特點。古代已有用於調治各種老年性疾患的葯粥，如：治眼目之蓮實粥、梔子仁粥；治耳聾耳鳴之豬腎粥、鯉魚腦髓粥等。一些食物第五卷６１４同時也是藥物，如蓮子、百合、山藥、芡實、大棗、扁豆、赤小豆、黑豆、姜、蒜、蔥等，用之得當，便可起到營養與治療的雙重作用。 此外，飲食要有定時定量，也就是《內經》指出的「食飲有節」。同時要少飲酒或不飲酒。酒量之多寡因人而異，也因身體健康狀況而異，很難定出具體的限量，主要是適量。酒本來是一種葯，適量飲用可以助氣血的運行。適時、少量飲酒，一般是無妨的，以不影響精神和身體健康為度。煙草則對人體有害無益，應絕對禁止。因煙草所含尼古丁等有害物質，不但影響抽煙者的健康，還污染空氣，累及他人。 中國人好飲茶，西方人好飲咖啡。比較起來，飲茶還是有好處的。茶葉具有消食、化痰、清利胃腸、消暑利尿、生津解渴、提神醒腦等作用。茶葉中含有蛋白質、氨基酸、維生素Ｂ、維生素Ｃ和無機鹽（如氟鹽等），以及鞣酸、咖啡因等。清晨起來喝一兩杯茶，對身體會有好處，但不宜太濃，也不應作為整天不可缺少的嗜好。羅氏每天晨起必飲一兩杯濃度適中的烏龍茶，或在工作繁忙時也喝一兩杯。這不僅可以解渴，且足以提高工作效率，日本人還認為有防癌作用。 （三）維持二便調暢人體每日要有定量的飲食進入，經消化吸收其精華以後，其渣滓亦應及時排出，這是新陳代謝的需要，也是脾胃運化健旺的表現。《素問·六微旨大論》說：「出入廢則神機化滅；升降息則氣立孤危。故非出入則無以生長壯老已；非升降則無以生長化收藏。」飲食入胃是物質進入人體的衢道，大小二便是殘餘物質排出的主要途徑。小便癃閉或大便不通，均可形成病證甚至導致嚴重的後果。故保持二便調暢，對健康是很重要的。當然，大小便過頻過多也是一種病態，故應適時適量。宜習慣於每天晨起即行排便，使大腸清凈，而後進食，則吸收較好，這對保持健康關係亦大，不應忽視。 （四）作息有時，勞逸有節人的生活，必須有規律。日夜的作息固然要有定時；四季寒暑的調節也應有規律。年齡的長幼，在生活上也應該有相應的特點。《素問·上古天真論》說：「法則天地，像似日月，辨別星辰，逆從陰陽，分別四時。」人體應該「與天地相參，與日月相應」，簡稱為「天人相應」。人體的生物鐘是受宇宙環境影響和制約的。「日出而作，日入而息」，則順應了晝夜的規律。「比晝作夜，晨昏顛倒」，則是違背自然的規律。為了保障健康，必須作息有時。最好能早眠早起，多見陽光，呼吸清新的空氣，並作適當的運動，使氣血流通。這不論對青年人或老年人都是適宜的。 但運動量的大小，則可隨年齡和體質而異，不能勉強或強求一致。世俗人謂童年是猴年，像猴子似的活潑好動；青壯年是馬年，可像馬匹一樣千里賓士；老年是龜年，應該像龜一樣多休息而少勞作，以減少體力的消耗，。《三國志·華佗傳》說：「人體欲得勞動，但不當使極耳。動搖則谷氣銷，血脈流暢，病不得生。」不論年齡長幼，均應注意勞逸結合。過勞固然不好，過逸亦不適宜。故《內經》謂「久卧傷氣，久坐傷肉」。長期卧床休息而不活動，則肌肉不發達，體力也會衰退。故《內經》一方面主張「不妄作勞」，但又提出要「形勞而不倦」。總之，太過或不及都是不適宜的。 凡從事腦力勞動者，經過一定時間的工作後，應有適當的休息以資調節。隨著年齡的增長，腦力會有所減退，如何保持大腦的功能，不使其過度疲勞，頗為重要。大腦的休息有兩種方第五卷６１５式：一是適當的睡眠或閉目養神，或作靜養氣功；一是轉換興趣，作一些有益的消遣，如散步、太極拳、體操、欣賞花鳥蟲魚書畫，或瀏覽報刊等，以鬆弛腦力。夜間則要保持充足的睡眠，酣睡是最好的補劑，比什麼補益藥品都好。 （五）虛邪賊風，避之有時養生之道，固然要重視內在因素的調攝，以增強體質，但也不能忽視外來病因的侵襲。《素問·上古天真論》指出：「虛邪賊風，避之有時。」虛邪，指致病因素乘虛而入；賊風，指乘人不覺而偷襲人體的風邪。「風為百病之長」，足以賊害人之健康。對各種外來的致病因素，應按季節加以防避，如冬令嚴寒，應保暖以避風寒；春令轉暖萬物衍盛，病毒細菌也容易滋生，傳染病易於流行，應注意鍛煉和個人衛生，預防病患；夏令暑熱，一方面容易中暑，另一方面若過於貪冷納涼，可致暑濕或寒暑，均應予注意；秋季乾燥，燥氣易於傷肺，易患咳嗽等疾，宜潤燥養陰。因時之序，以避邪氣。這是養生之道應注意的另一方面。因疾病的發生，不外乎邪、正盛衰的關係，如無病邪，則正氣不致耗損，疾病便不會發生，而健康得以保持。 善養生者，一般可以得到長壽。養生之道，乃醫學的重要內容之一。我國歷史上著名的醫學家，由於懂得養生，很多都能享高壽。如葛洪８１歲，陶宏景８５歲，孫思邈超過了１００歲，王冰活到９４歲，錢乙８２歲，朱丹溪７８歲，張景岳７７歲，葉天士７９歲，吳鞠通８４歲。他們都是活到老，工作到老，為後世留下了寶貴的臨床經驗與醫學著作。人的壽命長了，工作經驗就會豐富，知識學問也更加深入廣博，對社會的貢獻也更大。若能做到推遲衰老的時期，增進健康，延長壽命，使能更好地為人類社會服務，這是一件很有意義的工作。今天已誕生了「老年醫學」這一門新學科，以便更好地研究衰老機制，防治老年性疾患，為廣大老年人服務。根據人類學者的研究，人不僅可以活到１００歲，甚至可以活到２００歲，有些人年逾百歲仍很精壯，人類是可以達到壽而康的。健康長壽之道，值得進一步深入研究。 經驗方 一、滋腎育胎丸 組成：菟絲子、川斷、阿膠、桑寄生、党參、白朮、吉林參、杜仲、巴戟、熟地、首烏、鹿角霜、杞子、艾葉、砂仁。 功能：補腎健脾，養血培元，固氣安胎。 主治：胎漏、胎動不安（先兆流產）和滑胎（習慣性流產）。症見孕後腰酸，小腹下墜，綿綿作痛，或陰道少量下血，色淡或淡黯，質稀。或屢孕屢墮者。全身癥狀可見口淡，納差，頭暈耳鳴，夜尿頻多，面部黯斑或眼眶黯黑，舌淡或淡黯，苔白，脈細滑或沉細略滑，尺脈較弱。 用法：煉蜜為丸。每服６克，每日３次。淡鹽水送服為宜。胎漏、胎動不安者，服藥至孕３個月左右。滑胎者，孕前服藥３～６個月，預為調治，孕後繼續用藥３～４個月，以防再次流產。 第五卷６１６用藥期間忌服生苡仁、綠豆、蘿蔔。孕後宜卧床靜養，勿房事，避免勞累。 方解：胎漏、胎動不安、滑胎的病機，主要關乎腎脾、沖任、氣血。「胞脈繫於腎」，「腎以載胎」，「腎旺自能蔭胎也」。若先天腎氣不足，或後天耗損，房勞、墮胎，腎虛沖任不固，胎失所系，為流產之主要因素。而脾虛氣血不足，胎失所養，也是流產的病機之一。本方以菟絲子、續斷、桑寄生、杜仲、巴戟補腎固沖；人蔘、党參、白朮補氣健脾；熟地、枸杞、首烏滋陰養血；阿膠、艾葉、鹿角霜固沖任止血；砂仁理氣調中。其中菟絲子其性平而味甘辛，能平補腎陰腎陽，補而不燥，滋而不膩，為安胎首選藥物。配人蔘和党參之補氣健脾，益氣生血，腎脾合治，先天與後天並重，故能鞏固胎元。 辨證要點：證屬腎虛或腎脾兩虛。以腰酸，小腹下墜、隱痛，或陰道少量下血，色淡，頭暈，口淡等為主症。無實熱之證候表現。 按語：本方是羅氏從多年的臨床實踐中總結出來的驗方。１９８１年通過專家鑒定，由廣州中藥一廠生產。１９８３年獲衛生部科技成果乙等獎。對胎漏、胎動不安和滑胎有預防和治療的雙重作用。現已廣泛應用於臨床。此外，對腎虛型不孕、不育、月經不調等也有良效。 二、田七痛經膠囊 組成：田七末、醋炒五靈脂、蒲黃、川芎、延胡索、廣木香、小茴香、大梅片。 功能：活血化瘀，行氣溫通止痛。 主治：經行腹痛，屬氣滯血瘀，或寒凝血脈。並治胃脘痛之屬氣滯者。 用法：每服３～６枚，每日３次。經前３～５天始，連用７天。治療痛經宜使用３個月經周期。痛經嚴重者可在經前２周開始用藥至月經來潮。 方解：痛經多因於瘀。瘀阻胞脈，經血不得暢下，不通則痛。瘀血可由氣滯、寒凝所致。故經行腹痛一症，以氣滯血瘀、寒凝血脈之證候最為常見。本方以蒲黃、五靈脂、田七活血化瘀止痛；木香行氣止痛；延胡行氣活血，亦有止痛之功；小茴香溫經散寒；川芎養血活血調經；梅片芳香開竅，其性走竄，引葯入於病所。全方活血而不傷正，祛瘀而不留邪，止痛效果確切。蒲黃、田七對子宮平滑肌有興奮作用，有助於經血排出，使瘀血得去，通則不痛。 辨證要點：證屬氣滯血瘀或寒凝血脈。症見經前或經期小腹脹痛、絞痛或冷痛，經行不暢，色黯，有血塊，血塊排出則痛減，胸脅、乳房脹痛，或噁心嘔吐，汗出，肢冷。 按語：本方是羅氏治療痛經的經驗方。１９８４年通過鑒定，由廣州敬修堂葯業公司生產。 榮獲廣州市科委三等獎。對氣滯型胃脘痛亦有良效。 三、二稔湯 組成：崗稔根３０～５０克，地稔根３０克，党參２０～３０克，白朮１５克，桑寄生１５克，制首烏３０克，熟地１５～２０克，棕炭１０克，赤石脂２０克，續斷１５克，甘草９～１５克。 功能：補氣攝血，固本止崩。 主治：崩漏，因脾虛不能攝血，經血暴下如崩，頭暈，肢冷，面色蒼白，舌淡胖，苔白，脈虛大。 用法：每日１劑，水煎２次，溫服。 第五卷６１７方解：崗稔、地稔均為華南地區的草藥，性味甘澀平，補血攝血而止崩漏；党參、白朮、甘草補氣健脾，補氣以攝血；桑寄生補肝腎而益血，續斷益肝腎而止崩；熟地滋腎養血，首烏養肝腎而益精血，並溫斂止血，滋而不膩，補而不燥；棕炭、赤石脂斂澀止血，以收塞流之效。 辨證要點：脾虛沖任不固，統攝無權，不能制約經血，而致暴下不止。陰道出血量多，色淡紅，質稀，或腰酸，小腹下墜，頭暈，神疲，氣短，面色蒼白。 加減運用：血量特多者，加五倍子１０克，阿膠１２克，並燉服人蔘（或高麗參）１０克。有血塊用者，加益母草１５～３０克。經色淡而小腹冷痛者，加艾葉１５克，或以姜炭易棕炭。經色鮮紅者，加旱蓮草２０～２５克，紫珠草３０克。 四、滋陰固氣湯 組成：熟地２０克、續斷１５克、菟絲子２０克、党參２０克、黃芪２０克、制首烏３０克、白朮１５克、阿膠１２克、炙甘草１０克、牡蠣３０克、崗稔３０克、山萸肉１５克。 功能：滋養肝腎，固氣止血。 主治：崩漏，脾腎虛損，沖任不固，經血漏下不止。 用法：每日１劑，水煎２次，溫服。 方解：熟地、續斷、菟絲子、山萸肉滋養肝腎，党參、黃芪、白朮、炙甘草補氣健脾，首烏、崗稔、阿膠養血澀血，牡蠣鎮攝收斂。全方兼顧腎、肝、脾、氣血，以調理沖任，「澄源」以固本。 辨證要點：脾腎虛損，沖任不固，以致崩漏下血，淋漓不止，或暴崩之後，出血減少，而成漏下者，症見陰道出血量少，色淡紅，質稀，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口淡納差，面色無華，舌淡胖，苔白，脈沉細。 加減運用：出血增多者，加海螵蛸、鹿角霜、赤石脂之類固攝止血藥或炭類澀血葯。 五、補腎調經湯 組成：熟地２５克、菟絲子２５克、續斷１５克、党參２０克、白朮１５克、杞子１５克、黃精２５克、金櫻子２０克、鹿角霜１５克、桑寄生２５克、制首烏３０克、炙甘草１０克。 功能：補腎健脾，養血調經。 主治：崩漏、月經不調之屬脾腎虛損，沖任不固，經水失期，或經行有期但無排卵者。 用法：月經凈後，每日１劑，水煎２次，溫服。 方解：熟地、菟絲子、金櫻子、續斷、鹿角霜滋腎補腎，杞子、黃精、首烏、桑寄生養血調經，党參、白朮補氣健脾。使腎氣充盛，血氣和調，沖任得固。 辨證要點：脾腎虛損之崩漏、月經過多、月經先後不定期，經血已凈，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口淡納差，面色無華或面部、眼眶黯黑，舌淡胖或淡黯，脈沉細。 加減運用：預計排卵期間，可加溫補腎陽之品如仙靈脾、補骨脂、巴戟、仙茅之類；腰痛甚者，加金狗脊、杜仲、烏葯之類；月經逾期１周以上未潮者，加當歸、牛膝以通經。 按語：崩漏為婦科危重、疑難病症之一。暴崩之際，急需止血以救急，止血之後，當調經以固本。古人有「塞流、澄源、復舊」三步之法。羅氏根據崩漏以脾腎虛損，不能固攝沖任為主的第五卷６１８病機，擬定「二稔湯」、「滋陰固氣湯」、「補腎調經湯」三方作為脾腎虛損型崩漏在崩中、漏下及血止後各個不同階段的基本方，通過補氣攝血、養肝腎止血、補脾腎調經，循序漸進，使沖任得固，月經恢復正常。在出血期間，他認為一般不宜用當歸、川芎，因其辛溫動血，走而不守，用之往往增加出血。而主張用首烏、阿膠之類養血止血。兼血瘀或血熱者，在出血期間可用祛瘀止血、涼血止血之法，但止血之後，仍需調補腎肝脾以調經，因沖任之本在腎，著重補腎，兼顧肝脾氣血，才能鞏固療效，調整周期，促使排卵，是固本之法。 （李千笛編）第五卷６１９
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