【關振鵬】人工關節置換術後深靜脈血栓形成的診療進展

引用本文：關振鵬，張恆．人工關節置換術後深靜脈血栓形成的診療進展[J]．中華外科雜誌，2016，54（1）：9-12．

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）指血液在深靜脈內不正常地凝結，屬靜脈迴流障礙性疾病，是人工關節置換術後最常見的併發症之一，也是危害置換術後患者生命健康的常見併發症。DVT好發於下肢深靜脈，按照發生部位可分為小腿靜脈血栓形成、股靜脈血栓形成及髂靜脈（髂總靜脈、髂外靜脈和股總靜脈）血栓形成，其中左側髂股靜脈血栓形成較右側多。近年來也有學者將DVT分為下肢遠端DVT和近端DVT，其中遠端DVT包括腘靜脈及以遠的小腿靜脈血栓形成，近端DVT包括腘靜脈及其以上的股淺靜脈、股深靜脈及髂股靜脈的血栓形成［1］。

一、流行病學

人工關節置換術後DVT的發生率國內外報道不盡相同。西方文獻報道歐美人種在無任何預防措施的情況下，全髖關節置換術後DVT的發生率為42%～57%，近端DVT發生率為18%～36%［2-4］。國內的研究數據顯示，關節置換術後未經血栓預防性治療的患者DVT發生率為20.6%～40.0%［5-6］。目前普遍認為包括中國在內的亞洲國家骨科大手術後患者的DVT發生率與歐美國家相近。但也有文獻報道，在不使用藥物預防的情況下，亞洲國家的癥狀性DVT發生率仍低於歐美國家［7］。

二、發生機制及危險因素

深靜脈血栓成因的探討是人工關節置換術後血栓栓塞性疾病發病機制研究的主要方向，目前主要的解釋機製為Virchow理論［8］，即血流淤滯、血管壁損傷和血液高凝狀態。靜脈血栓形成是一種涉及多因素相互作用的疾病，任何導致人工關節置換術患者圍手術期Virchow三要素髮生變化的因素均可以成為DVT的高危因素［9］，如V Leiden變異、抗凝血酶缺乏症、先天性纖溶異常、創傷骨折、外科手術及止血帶的應用、既往靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）病史、制動、惡性腫瘤、高齡、人工植入物等。

對於關節置換手術而言，骨科大手術是靜脈血栓栓塞症的極高危險因素［10-12］，另外已確認的外科圍手術期靜脈血栓栓塞風險因素還包括超過30 min的全身麻醉。一般研究結果顯示，危險因素越多，發生

VTE的風險越大，骨科大手術伴有其他危險因素時，患者術後VTE的風險更高。

三、診斷及檢查方法的研究進展

臨床上50%～80%的DVT無明顯臨床表現，因此，目前DVT的診斷率尚不能令人滿意。對於有癥狀DVT的診斷主要依靠臨床癥狀和輔助檢查；對於無癥狀性DVT，診斷則主要依靠輔助檢查。我們研究發現，DVT患者中無癥狀者可達57.8%（26/45），而無DVT患者中14%出現了DVT的癥狀［13］。因此，對於DVT的診斷，輔助檢查必不可少。常見的輔助檢查包括針對機體高凝狀態預測指標的檢測和影像學檢查。前者主要包括D-二聚體、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ複合物(thrombin AT-Ⅲ complex，TAT)、纖維蛋白原（Fib）及凝血酶原片段F1+2(F1+2)；後者則包括加壓超聲成像、超聲檢查、放射性核素血管掃描檢查、CT靜脈造影（CT venography，CTV）、磁共振靜脈血管造影（MR Venography，MRV）等。

1.D二聚體檢測：D二聚體是交聯纖維蛋白的特異性降解產物，反映了凝血和纖溶系統的激活。採用特異性單抗檢測血漿D二聚體水平可作為診斷VTE的篩選試驗，雖然並非100%準確，但D二聚體陰性可以排除DVT。應用酶聯免疫吸附試驗檢測D二聚體的靈敏度可達97%，但特異度僅為35%［14］。最新的簡化檢測法可使其特異度提高至40.4%，且靈敏度仍可達94.1%［15］，但檢測結果易受抗凝藥物的影響。一項包括97項研究的Meta分析結果表明，D二聚體檢測的靈敏度和特異度分別為90%～91%和54%～55%［16］。

2.TAT、F1+2和纖維蛋白原的檢測：TAT是活化的凝血因子與抗凝因子形成的複合物，是凝血因子活化的分子標誌物。研究結果表明，在早期高凝狀態時TAT表達水平的升高幅度是對照組的8～10倍，陽性率可達89.5%；而F1+2在早期升高幅度可達6倍以上，陽性率達94.7%［17］。因此，TAT和F1+2是預測早期高凝狀態的良好指標。血漿纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，在凝血的最後階段，可溶性纖維蛋白原轉變成不溶性纖維蛋白，使血液凝固。測定血漿纖維蛋白原有助於了解凝血功能。

3.Wells Score評分系統：臨床上也可以應用一些具有預測DVT可能性的評分系統進行篩查，其中應用最為廣泛的是Wells Score評分［18］。2003年經修訂後，Wells Score評分將危險層次分為2層（可能與不太可能）［19］。來自於26項共計13 086例患者的研究結果表明，該評分預測DVT的靈敏度和特異度分別為77%～98%和37%～58%［20］。

4.影像學診斷方法：常用方法包括靜脈造影、超聲探查、放射性核素血管掃描及MRI靜脈造影等，其中超聲探查是常用檢查方法，靜脈造影則是診斷的「金標準」。因靜脈造影為有創檢查且費用較高，因此，常被超聲檢查、CTV及MRV替代。但靜脈造影對於難以診斷的盆腔靜脈血栓和下腔靜脈血栓仍具有較高應用性［21］。

超聲探查目前應用較廣，其靈敏度和特異度可與靜脈造影媲美，適用於對患者進行篩查和監測。據報道對於遠端DVT的診斷，其靈敏度和特異度分別達到97%和94%。超聲檢查可進行重複檢查，評估血栓是否有進展。加壓超聲成像通過探頭壓迫觀察可發現95%的DVT，表現為靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號，可以作為篩查的首選手段。對於高度可疑的陰性患者，初次檢查5～7 d後可以進行複查。但對於腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓陽性率則偏低［22］。

放射性核素血管掃描利用了核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加的現象，是針對DVT的一種有價值的無創檢查［23］，目前尚未普及應用。

CTV可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈的情況，也可用來進行肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）的檢查。研究結果表明，CTV檢查對於盆腔靜脈和股靜脈DVT的靈敏度和特異度分別為98%～100%和94%～100%［24］。但有研究結果表明，對於盆腔靜脈血栓，該檢查有50%的假陽性率。CTV對於孤立性腓靜脈血栓的診斷價值尚不明確，但對於下肢腫脹的可疑患者及超聲檢查陰性的患者可能有一定意義［25］。

MRV是近年來出現的診斷方法，可以直觀地觀察血栓。MRV的方法有多種，包括對比顯影和非對比顯影。對於DVT的診斷，其靈敏度為100%，特異度為96%［26］。對於超聲難以診斷的髂靜脈處的血栓診斷意義較大。對於27%的超聲檢查陰性的PTE患者，MRV可以較好地顯示盆腔靜脈和下腔靜脈內血栓。對於孤立性腓靜脈血栓的診斷靈敏度為83%～92%。但由於MRV的成本較高及難以用於有MRI禁忌的植入物的患者，因此，應用受到限制［27］。

四、預防治療的進展

目前一般認為對骨科大手術後患者要進行預防性DVT治療。基本預防措施包括四肢及盆腔鄰近靜脈周圍操作時要輕巧、精細，避免損傷靜脈內膜；術後抬高患肢，促進靜脈迴流；鼓勵患者儘早進行足、趾、踝的主動活動，並鼓勵深呼吸及主動咳嗽等；儘可能早期下地活動；規範使用止血帶；術中術後適度補液等。

機械性預防措施利用機械性原理促使下肢血液迴流加速，從而降低術後下肢DVT的發生，一般包括足底靜脈泵（venous foot pump，VFP）、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性襪。與藥物預防相比，機械預防的優點是無需檢測，單獨使用適用於凝血異常、高危出血因素的患者，或與藥物預防聯合應用。

VFP目前使用廣泛，可以產生大於100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的壓力，使血液由足部向小腿靜脈迴流，可以減少術後大腿周徑及傷口引流。很多研究結果表明，VFP可以安全有效地預防DVT。但也有文獻報道使用該裝置時出現腓神經麻痹。

間歇性充氣加壓裝置包括聚乙烯長筒靴或袖帶、帶有充氣內膽的長筒襪、多間室乙烯袖帶及足底泵。充氣壓力為35～55 mmHg，充氣周期為20～90 s。研究結果表明，間斷充氣加壓裝置可增加200%靜脈血流速度，增強內源性纖溶活性，將THR術後DVT發生率降低11%～23%，TKR術後DVT發生率降低6%～22%，並無明顯不良反應［28］。

逐級加壓彈性襪與足底加壓裝置有相似優點，並可減少TKA術後手術部位的壓力及腓靜脈血栓的發生率。缺點則是覆蓋傷口，對手術切口區域產生壓力。

有關人工關節置換術後DVT的預防治療的研究，目前主要集中在新型口服抗凝製劑、藥物預防方法及預防時限等方面。

藥物預防一直是骨科大手術後預防深靜脈血栓的重要方法，但對於大量出血、骨筋膜室綜合征、肝素誘發血小板減少症及嚴重頭顱外傷或急性脊髓傷患者應禁用。孕婦則應避免使用華法林。常用預防藥物包括低劑量普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉、維生素K拮抗劑及新型口服抗凝藥物如利伐沙班及阿哌沙班等。

近年來出現的新型口服抗凝藥物主要為阿哌沙班、利伐沙班及達比加群等。阿哌沙班與利伐沙班是直接Ⅹa因子抑製劑，可抑制內源性和外源性凝血途徑，起到抗凝作用。達比加群目前尚未進入國內市場。有學者認為，與依諾肝素相比，阿哌沙班與利伐沙班等具有良好的有效性和安全性，且不需要監測國際標準化比值［29］。但仍缺乏長期的循證醫學數據，因此，應結合臨床具體情況使用。

國內發表的《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞症預防指南》已有6年未再更新，因此，關於人工關節置換術後DVT的臨床預防，我們建議參考最新的2012年美國胸科醫師協會第9版《抗栓與溶栓治療循證指南》［30］及2011年版本的美國骨科醫師協會抗凝指南［31］。指南建議對於接受全髖關節置換或全膝關節置換術的患者，推薦採取血栓預防措施，可選用以下方案之一，且療程均不少於10～14 d：低分子肝素；磺達肝癸鈉；阿哌沙班、達比加群、利伐沙班；低劑量普通肝素；調整劑量的維生素K拮抗劑；阿司匹林（均為1B級）；或者間斷充氣壓縮泵（1C級）。該指南建議，對於接受THA或TKA手術的患者，無論是否合用間歇性充氣加壓裝置或其療程長短，建議優先選擇低分子肝素。對於應用低分子肝素進行血栓預防的患者，推薦術前12 h及更早或術後12 h及之後應用藥物預防，不推薦手術前／後4 h內用藥（1B級）。對於阿司匹林，最新的指南認為可降低人工全髖置換術和全髖關節置換術後DVT和PE的發生率，且與低分子肝素的預防效果相當，但建議與機械性預防抗凝聯合應用［32-33］。不建議單獨應用右旋糖酐，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。

預防DVT的開始時間和時限：骨科關節手術圍手術期DVT的高發期是術後24 h內，所以預防應儘早進行。但術後越早進行藥物預防，發生出血的風險也越高。因此，確定DVT的藥物預防開始時間應當慎重權衡風險與收益。有研究結果表明，骨科大手術後凝血持續激活過程可達4周［34-35］。髖關節置換術後發生VTE的風險持續長達3個月，相比於膝關節置換，髖關節置換術後患者接受延長療程抗凝獲益更高（相對危險度下降達66%）。因此，對於骨科大手術後DVT預防，建議藥物預防時間可考慮由術後10～14 d延長至35 d。

人工關節置換術後DVT雖已有廣泛的研究，但各個環節仍存在諸多問題，仍需關節領域及多領域的廣泛合作和進一步研究。

（參考文獻略）

題圖 via Berndnaut Smilde

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