胎盤植入：子宮切除並非唯一選擇

胎盤植入，又稱重度胎盤粘連（MAP），被認為最嚴重的妊娠併發症。MAP 具有潛在致命危險。MAP 患者由於自發或非自發胎盤剝離，存在大量出血的風險。因此，對於被診斷為 MAP 的患者來說，剖宮產子宮切除術（CH）被公認為預防該並症的方法。但是，土耳其烏魯大大學醫學院婦產科學的 Mehmet 教授等嘗試使用另一種方法，並且證明 MAP 患者保留子宮是有可能的。

患者女，33 歲，雙絨毛膜雙羊膜腔雙胎妊娠，孕 28 周來我院就診，初步診斷為中央性前置胎盤。患者育有兩名健康孩子，其中一個為剖宮產，自然流產一次，行刮宮術治療。

患者每周隨訪一次直至孕 35 周。分娩之前，超聲檢查不確定子宮膀胱相鄰處子宮肌層厚度。此外，胎盤間隙明顯，子宮膀胱處多個扭曲血管（圖 1）, 初步診斷為胎盤植入。

圖 1. 分娩前經陰道超聲。可見子宮下段多個扭曲血管

術者行剖宮產手術，在腹部中線作垂直切口。延長切口過臍，未破壞蛻膜胎盤表面，娩出胎兒。術野內可見大量充盈螺旋狀子宮胎盤血管，尤其是左側 (圖 2)。子宮下段和子宮體均被胎盤侵入。因此，必須選擇子宮底部切口，而非傳統切口的手術方式。

分娩後胎兒臍帶使用 1 號線打結兩次。子宮肌層主要使用 1 號薇喬線縫合 (圖 2)。患者術中和術後均為使用子宮收縮劑。術後繼續應用頭孢唑啉 4 天。術後第一天肌肉注射甲氨喋呤 50 mg/m2.。患者術後第四天出院。建議每兩周定期隨訪。每次隨訪行經腹和恥骨上超聲檢查，血清定量檢測白細胞和 C 反應蛋白（CRP）。

術後第一周，超聲檢查發現子宮腔下段左側一 70×101 mm 胎盤殘留，另一個胎盤位於子宮腔下段右側，大小約 57×99 mm。患者未出現出血。血清 CRP 陰性（＜0.5 mg/dl）, 血清白細胞計數正常。血清β-HCG 為 324.86 IU/ml。之後隨訪未發現任何癥狀和異常檢查結果，直到術後第五周。血清 CRP 檢測為 2.8 mg/dl。患者口服甲硝唑，每日兩次，第三代頭孢菌素，每日一次治療感染。超聲檢查發現兩個胎盤均減小。

一周後，患者因嚴重腹股溝和下腹部疼痛，白帶異常來門診就診。患者腹部觸診不適。此外，患者腹股溝部位壓痛明顯，尤其是左側。體溫最高達 38.7℃。血清 CRP 測量增加到 29.8 mg/dl。

計划進行第二次手術。選擇臍下正中垂直切口。子宮由粉紅色變為淺灰色。由於子宮血管系統和胎盤的原因，子宮體遠側部和雙側附件明顯增大。膀胱子宮凹陷消失。預防性結紮雙側髂內動脈，隨之常規全子宮切除（圖 3）。估計術中總失血量為 1100 ml。圍手術期和術後共輸入 3 個單位紅細胞懸液和 2 個單位新鮮冰凍血漿。連續 7 天使用第三代頭孢菌素。術後情況正常，於術後第七天出院。

圖 2. 子宮修復後（術中視野）。前部子宮修復傷口可見（白色箭頭）。DC 胎盤上邊緣凸突出（透明箭頭），黑色箭頭指示為左側圓韌帶

圖 3. 切除的子宮。子宮總大小長約 20 cm。兩側圓韌帶被夾住，之前閉合子宮的傷口在兩個夾子之間 (白色箭頭)。下端子宮和子宮體邊界（黑色箭頭）。通過穿孔子宮處可見灰黃色胎盤組織（白方格） 病理組織學檢查

胎盤切片顯示絨毛組織廣泛性出血，並且存在廣泛炎症反應，顯微鏡下可見組織壞死。

重度胎盤粘連的發生率從 1930 年的 1/30000 增長到目前的 1/533。病因包括手術相關的子宮內膜缺陷、刮宮術、前置胎盤、高齡產婦、經產、宮腔粘連綜合症和粘膜下子宮肌瘤。前置胎盤和若存在以上因素，則會引起醫生的重視，產前 MAP 的診斷和計劃性分娩會降低產婦發病率和死亡率。

如果超聲檢查不能確診，產科 MRI 是一種十分有用且可行的診斷方法。在這個病例中，因為超聲檢查已經明確診斷 MAP，因此未使用 MRI。分娩時間應合理推後至孕 34 周到孕 36 周，除非出現大量陰道出血，且懷疑涉及鄰近器官。

分離粘連胎盤會引起大量失血。為了預防大出血，我們優先採用宮底部的腹部正中垂直切口，而非傳統切口。胎兒娩出後，胎盤仍然黏附在子宮內，考慮到患者的年齡，患者希望保留子宮的意願，減少大量輸血等原因，剖宮產手術時將胎兒娩出後，將胎盤置留原地，而未進行子宮切除。

對於胎盤滯留的患者，下一步要考慮的是「如何處理胎盤」。理論上來說，胎盤會適時損毀並部分脫出。但是這個過程十分漫長，並且存在各種麻煩。關於這個理論，之前有很多病例報道，但是都是單胎妊娠。這個病例中，胎盤長時間未損毀，並且並發子宮炎。由於存在宮內感染，因此在行切除胎盤手術和子宮成形術之前，必須行緊急手術。

如果未行子宮切除術控制主要骨盆出血，60% 的 MAP 患者單純結紮（LHA）或閉塞（OHA）髂內動脈被認為是無效的。並且雙側 LHA 對於 MAP 患者而言無效且耗時，因此行剖宮產時，我們未行預防性 LHA。

總而言之，對 MAP 患者而言，將胎盤置留原位取代剖宮產子宮切除術似乎是合理的。然而，術者必須警惕感染，出血和胎盤滯留相關的心理並發證。對於雙胎妊娠的 MAP 患者而言，宮內感染風險增加，母體發病率也增加。因此，研究人員建議保留子宮的方法應當個體化，並且由患者謹慎選擇。

編輯：高瑞秋

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