神經系統疾病大全註解
圖16-1 中央Nissl小體溶解神經細胞腫脹，胞核偏位，Nissl小體僅見於細胞周邊部切斷實驗動物的軸突後，相關的神經細胞即發生典型的中央性Nissl小體溶解，此現象又稱軸突反應。此時神經細胞粗面內質網的核蛋白體解聚，成為遊離核蛋白體，蛋白質合成加快，因此認為其與軸突再生有關。2．神經元急性壞死 缺血、缺氧、嚴重急性中毒或感染可引起神經元的死亡。表現為神經細胞核固縮，胞體縮小變形，胞漿Nissl小體消失，呈深伊紅色，稱為紅色神經細胞。如細胞壞死後的酶性分解過程繼續發展，則可導致細胞溶解和消失。隱約可見輪廓的死亡細胞稱為鬼影細胞（ghost cell）。因缺血引起的神經細胞壞死最常見於大腦皮質的錐體細胞和小腦蒲肯野（Purkinje）細胞（圖16-2）。
圖16-2 神經細胞缺血性變化細胞縮小呈三角形，Nissl小體消失，胞核濃縮深染3．神經元的慢性病變 為一組特殊的病變，如單純性萎縮、神經元纖維的纏結、神經細胞胞漿中出現特殊的包含體（如Lewy小體）等。4．軸索和髓鞘的變化——Waller變性 是指神經纖維被切斷後，軸索與神經元胞體斷離，其遠端和部分近端的軸索及其所屬髓鞘發生變性、崩解和被吞噬細胞吞噬的過程。與此同時，受累神經元的胞體發生中央性Nissl小體溶解。除了機械性損傷外，任何其他原因只要能造成神經元胞體與軸索斷離者（如循環障礙所致的大腦皮質梗死）均可發生Waller變性，其整個過程包括：①軸索變性，表現為遠端軸索腫脹、斷裂、崩解、被吞噬細胞吞噬消化；近端的軸索則隨後再生並向遠端延伸；②髓鞘脫失，髓鞘崩解所形成的脂質和中性脂肪，可被蘇丹Ⅲ染成紅色。③細胞反應，表現為吞噬細胞反應性增生，吸收崩解產物。周圍神經斷端遠側Schwann細胞（許旺細胞）反應性增生；而在中樞神經系統則為少突膠質細胞增生，兩者均參與再生軸突的重新髓鞘化過程（圖16-3）。
圖16-3 Waller變性模式圖 （采自Escourolle）（二）神經膠質細胞神經膠質細胞包括星形膠質細胞、少突膠質細胞和室管膜細胞，其總數是神經元的5倍，其基本病變概括如下：1．星形膠質細胞（1）星形膠質細胞增生：常見的致病原因如缺氧、低血糖、感染、中毒等均能引起腦組織的損傷而導致星形膠質細胞增生。反應性星形膠質細胞增生是腦組織損傷的修補癒合反應，主要表現為纖維型星形膠質細胞增生，最後成為膠質瘢痕，膠質纖維酸性蛋白（GFAP）染色呈強陽性（圖16-4）。膠質瘢痕與纖維瘢痕不同之處在於星形膠質細胞並不產生膠原纖維及相應間質蛋白。膠持瘢痕是由星形膠質細胞突起構成，其機械強度不如膠原瘢痕。
圖16-4 反應性星形膠質細胞增生（GFAP染色）左上角為腦毀損病灶（2）星形膠質細胞肥大：表現為細胞體積增大，胞漿豐富，呈伊紅著色，胞核偏位。電鏡下可見胞漿中充滿線粒體、內質網、空泡、高爾基器、溶酶體和膠質纖維。肥胖星形膠質細胞（gemistocytic astrocyte）多發生在腦的局部缺氧、水腫、梗死、膿腫或腫瘤周圍。2．少突膠質細胞 少突膠質細胞的病變常表現為髓鞘的改變，白質營養不良（髓鞘形成障礙）和脫髓鞘疾病如多發性硬化為其代表。此類膠質細胞對各種損害（缺氧、中毒等）所表現的急性腫脹、核周空暈，目前認為可能是一種自溶性變化。此外神經元胞體周圍被5個以上少突膠質細胞圍繞稱為衛星現象（satellitosis），與神經元損害的程度和時間並無明顯的關係，其意義尚不清楚。3．室管膜細胞 室管膜細胞覆蓋在腦室系統內面，各種致病因素均可引起局部室管膜細胞丟失，隨之室管膜下的星形膠質細胞增生，充填缺損，並形成多數小顆粒向腦室突出，稱為顆粒性室管膜炎（圖16-5）。巨細胞病毒感染時，室管膜細胞中往往可有病毒包含體出現 。
圖16-5 顆粒性室管膜炎局部室管膜細胞丟失，增生的膠質細胞隆起，形成小顆粒（三）小膠質細胞小膠質細胞屬單核吞噬細胞系統，其對損害之反應表現為：①激活形成巨噬細胞，包圍、浸潤和吞噬壞死神經元，稱為噬神經細胞現象（neuronophagia），吞噬後胞漿中常出現大量小脂滴，常規石蠟切片，HE染色呈空泡狀，又稱格子細胞或泡沫細胞，蘇丹染色呈陽性反應；②局灶性增生形成膠質結節，常見於各種炎症，特別是病毒性腦炎；③桿狀細胞形成，見於慢性進行性損害（如腦晚期梅毒），表現為細胞增生、胞體變窄、胞突減少並呈雙極桿狀。二、常見的併發症中樞神經系統疾病最常見而重要的併發症為顱內壓升高、腦水腫和腦積水，其中腦水腫和腦積水可引起或加重顱內壓升高，三者可合併發生，互為因果，後果嚴重可導致死亡。（一）顱內壓升高及腦疝形成側卧位的腦脊液壓超過2kPa（正常為0.6～0.8kPa）即為顱內壓增高，這是由於顱內容物的容積增加，超過了顱腔所能代償的極限所致。顱內壓增高的主要原因是顱內佔位性病變和腦脊液循環阻塞所致的腦積水。常見的佔位性病變為腦出血和血腫形成（如創傷、高血壓腦出血等），腦梗死，腫瘤，炎症（如腦膜腦炎、腦膿腫等），腦膜出血等。其後果與病變的大小及其增大的速度有關。腦水腫可加重病變的佔位性。顱內壓升高可區別為3個不同的時期：1．代償期 通過反應性血管收縮以及腦脊液吸收增加和形成減少，使血容量和腦脊液容量相應減少，顱內空間相對增加，以代償佔位性病變引起的腦容積增加。2．失代償期 佔位性病變和腦水腫使顱內容物容積繼續增大，超過顱腔所能容納的程度，可引起頭痛、嘔吐、眼底視乳頭水腫、意識障礙、血壓升高及反應性脈搏變慢和腦疝形成。3．血管運動麻痹期 顱內壓嚴重升高使腦組織灌流壓降低，致腦缺氧造成腦組織損害和血管擴張，繼而引起血管運動麻痹，加重腦水腫，引起昏迷及併發症，後果嚴重，可導致死亡。升高的顱內壓可引起腦移位、腦室變形、使部分腦組織嵌入顱腦內的分隔（大腦鐮，小腦天幕）和顱骨孔道（如枕骨大孔等）導致腦疝形成（herniation）。常見的腦疝有以下類型。1．扣帶回疝 又稱大腦鐮下疝，是因一側大腦半球特別是額、頂、顳葉的血腫或腫瘤等佔位性病變，引起中線向對側移位，同側扣帶回從大腦鐮的遊離邊緣向對側膨出，形成扣帶回疝。疝出的扣帶回背側受大腦鐮邊緣壓迫形成壓跡，受壓處的腦組織發生出血或壞死。此外，大腦前動脈的胼胝體支也可受壓引起相應腦組織梗死。大腦冠狀切面上可見對側的側腦室抬高，第三腦室變形，狀如新月。1．扣帶回疝；2．海馬鉤回疝；3．小腦扁桃體疝；4．硬膜外血腫2．小腦天幕疝 又稱海馬鉤回疝。位於小腦天幕以上的額葉或顳葉內側的腫瘤、出血、梗死等病變引起腦組織體積腫大，導致顳葉的海馬鉤回經小腦天幕孔向下膨出。海馬鉤回疝可導致以下後果：①同側動眼神經在穿過小腦天幕裂孔處受壓，引起同側瞳孔一過性縮小，繼之散大固定，及同側眼上視和內視障礙。②中腦及腦幹受壓後移，可導致意識喪失；導水管變狹，腦脊液循環受阻加劇顱內壓的升高；血管牽伸過度，引起中腦和橋腦上部出血梗死，可導致昏迷死亡。③中腦側移，使對側中腦的大腦腳抵壓於該側小腦天幕銳利的遊離緣上，形成Kernohan切跡。嚴重時該處腦組織（含錐體索）出血壞死，導致與天幕上原發病變同側的肢體癱瘓，引起假定位症。④壓迫大腦後動脈引起同側枕葉距狀裂腦組織出血性梗死。3．小腦扁桃體疝 又稱枕骨大孔疝。主要由於顱內高壓或後顱凹佔位性病變將小腦和延髓推向枕骨大孔並向下移位而形成小腦扁桃體疝。疝入枕骨大孔的小腦扁桃體和延髓成圓錐形，其腹側出現枕骨大孔壓跡，由於延髓受壓，生命中樞及網狀結構受損，嚴重時可引起呼吸變慢甚至驟停，接著心臟停搏而猝死。感染性疾病中樞神經系統的感染性疾病，按病因分有病毒、細菌、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的疾病。病原體可通過下列途徑入侵中樞神經系統：①血源性感染——膿毒血症，感染性栓子等。②局部擴散——顱骨開放性骨折、乳突炎、中耳炎、鼻竇炎等；③直接感染，創傷或醫源性（腰椎穿刺等）感染；④經神經感染，某些病毒發狂犬病病毒可沿周圍神經，單純皰疹病毒可沿嗅神經、三叉神經入侵中樞神經而引起感染。神經系統的免疫部署特點在於：①血腦屏障和血管周圍間隙（Virchow-Robin space，V-R間隙）不僅構築了一條天然防線，而且在一定程度上限制了炎症反應向腦實質伸展；②無固有的淋巴組織和淋巴管，免疫活性T、B細胞均須由周圍血液輸入。細菌性疾病：腦膜炎||腦膿腫病毒性疾病引起中樞神經系統病毒性疾病的病毒種類繁多，病變可累及軟腦膜、腦、脊髓，其中腦脊髓疾病常伴有腦膜反應，故腦脊液中亦可有多少不等的炎性細胞。中樞神經系統病毒性疾病發病前，臨床上可有原發感染的前驅癥狀，如脊髓灰質炎時的非特異性胃腸炎；有的前驅癥狀不明顯，如多灶性白質腦病。基本病變中樞神經系統病毒性疾病有以下幾種基本變化：（1）炎性細胞浸潤：以淋巴細胞，巨噬細胞，漿細胞為主，常環繞血管形成血管套。（2）膠質結節形成：這是病毒性腦炎的特徵性病變之一。由小膠質細胞和（或）星形膠質細胞增生所致。（3）包含體形成：多位於神經細胞核中，呈圓形，嗜酸性染色，周圍有空暈，核仁被擠向一側（如單純皰疹病毒包含體）；有的位於胞漿中（如狂犬病Negri小體）。在各種包含體中只有Negri小體具有確診意義。除神經元外，有些病毒（如進行性多灶性白質腦病的乳多泡病毒）可在少突膠質細胞核中形成包含體。（4）病變的定位：某種病毒對特定的神經元有一定的親和性，故病變的定位在中樞神經系統病毒性疾病中是一種較突出的現象，如脊髓灰質炎病毒之與脊髓前角神經元，狂犬病病毒之與海馬回神經元，單純皰疹病毒之與顳葉神經元等。定位的機制不明，可能與細胞表面受體有關。中樞神經系統病毒感染可借血和（或）腦脊液中抗體、病變組織中病毒顆粒（電鏡觀察）、特異性病毒抗原（免疫組化法）以及病毒核酸片斷（原位分子雜交及多聚酶鏈反應等）的檢出予以確診。在中樞神經系統病毒性疾病中最主要的舉例如下：（一）皰疹病毒感染此病毒為DNA病毒，其中能經起中樞神經系統感染者至少有四種：①單純皰疹病毒（HSV），②帶狀皰疹病毒，③EB病毒，④巨細胞病毒，其中以單純皰疹病毒感染最為多見。單純皰疹病毒腦炎 是歐美常見的散發性腦炎，可見於新生兒（HSVⅡ型）或見於兒童和青年（HSVⅠ型）。發生在成人中的急性壞死性腦炎病情兇險，死亡率為30％～70％。病變多累及一側或雙側顳葉或額葉下部，早期病變以壞死性脈管炎和局限性壞死較為突出。進而壞死、出血嚴重，鄰近的腦膜和腦組織炎症反應明顯，分別表現為瀰漫性淋巴細胞性腦膜炎和血管套形成，胞核中包含體見於神經元及膠質細胞（少突膠質細胞、星形膠質細胞）。存活患者因顳葉損害常引起明顯的記憶力喪失，導致嚴重的痴呆。（二）腸原病毒感染最重要的腸原病毒為脊髓灰質炎病毒，柯薩奇（Coxackie）病毒及ECHO病毒，它們都是小型RNA病毒，可引起淋巴細胞性腦膜炎及癱瘓性疾病。後者如脊髓前角灰質炎，多為脊髓灰質炎病毒所致，也可由其他病毒引起。近年來由於積極開展脊髓灰質炎病毒免疫預防，柯薩奇病毒成為此病之常見病因。脊髓灰質炎（poliomyelitis）又稱脊髓前角灰質炎，臨床上常伴有肢體癱瘓，故又有小兒麻痹症之稱。本病是脊髓灰質炎病毒所引起的散發性或流行性傳染病，患者多為兒童。病因及傳染途徑脊髓灰質炎病毒有3種亞型，3型間並無交叉免疫。其中Ⅰ型是麻痹性脊髓灰質炎常見病因。此病毒存在於患者的糞便和鼻咽分泌物中，主要經消化道傳染，少數也可借飛沫經呼吸道傳染。病毒由消化道侵入機體後，在粘膜上皮內繁殖，然後入血產生暫時性的病毒血症。在機體免疫功能低下時，病毒可侵入中樞神經系統，最後到達靶細胞（運動神經元，特別是脊髓前角運動細胞）。人體感染後，絕大多數表現為隱性感染，少數顯性感染病例按其受侵及病變程度之不同，可有3種表現：①輕型：暫時性病毒血症階段，中樞神經系統未受累，臨床上僅有頭痛，發熱及咽部和腸道癥狀；②非麻痹型：病毒到達中樞神經系統但僅引起輕微病變，如頸背部肌肉強直，腦脊液中細胞及蛋白質增加（反應性腦脊膜炎），無癱瘓徵象；③麻痹型：病毒損害運動性神經元，以脊髓前角運動神經元受損最嚴重，引起下運動神經元的癱瘓。以上3型中以麻痹型最少見，僅占顯性感染的0.1％～1％。病理變化1．病變的定位分布 脊髓運動神經元受累最重，以脊髓頸、腰膨大為甚，其次為大腦前中央回的錐體細胞。除脊髓外，依次而上，病變愈上愈輕：延髓、腦橋、中腦、小腦、下視丘、視丘和蒼白球的運動神經元。大腦皮質除前中央回外，很少受累，脊髓后角感覺神經元偶爾也可被累及，但病變輕微。2．組織變化 脊膜顯示廣泛的充血和炎性細胞浸潤，以淋巴細胞和漿細胞為主，有時也可見中性粒細胞；脊髓前角充血、水腫明顯，運動神經元有不同程度的變性和壞死（中央性Nissl小體溶解，核濃縮、溶解，鬼影細胞出現，大量神經元脫失）伴淋巴細胞、巨噬細胞、中性粒細胞浸潤和小膠質細胞增生。病變晚期噬神經細胞現象突出，並有多量泡沫細胞形成和星形膠質細胞增生，形成膠質瘢痕（圖16-15）。
圖16-15 脊髓灰質炎脊髓前角內運動神經細胞變性壞死及消失，膠質細胞增生，並有粒細胞浸潤3．肉眼觀 脊髓充血明顯，脊髓前角充血，病變嚴重者可顯示出血和壞死。晚期，前角萎縮，前根（運動神經根）萎縮、變細。癱瘓的肌肉明顯萎縮，肌纖維小，其間為脂肪組織和結締組織所填充。臨床病理聯繫由於病變部位和嚴重程度的不同，臨床表現各異。神經元損害須達到一定程度才會出現癱瘓癥狀，本病以脊髓腰膨大的病變最為嚴重，癱瘓常發生在下肢；其次為頸膨大，引起上肢癱瘓。腦幹的運動神經核受累，可引起顱神經麻痹，如面神經麻痹（Ⅶ，對），軟齶癱瘓（Ⅸ，對），聲音嘶啞（Ⅹ，對），吞咽困難（Ⅻ，對）等。延髓網狀結構受累可引起呼吸、血管運動中樞障礙，導致中樞性呼吸衰竭和循環衰竭而致死。一般病例發病後1～2周即進入臨床恢復期，癱瘓肢體開始有不同程度的恢復。未能完全恢復者，患者肌肉逐漸萎縮，成為後遺症。（三）蟲媒病毒感染目前已知的蟲媒病毒有數百種之多，均為RNA病毒，其中能引起較嚴重疾病者有十餘種。在我國常見的是由蚊傳播的乙型腦炎和蜱傳播的森林腦炎。流行性乙型腦炎（epidemic encephalitis B）是乙型腦炎病毒感染所致的急性傳染病，多在夏季流行，兒童發病率明顯高於成人，尤以10歲以下兒童為多，約佔乙型腦炎的50％～70％。乙型腦炎之稱在於與冬季發生的昏睡性甲型腦炎相區別，後者自1925年後已無流行，僅有散發病例出現。病因及傳染途徑乙型腦炎病毒為RNA病毒，其傳播媒介為蚊（在我國主要為三節吻庫蚊）和長期貯存宿主。在自然界，其循環規律為：動物－蚊－動物，在牛、馬、豬等家畜中隱性感染率甚高，一般僅出現病毒血症，成為人類疾病的傳染源和貯存宿主。帶病毒的蚊叮人吸血時 ，病毒可侵入人體，先在局部血管內皮細胞及全身單核吞噬細胞系統中繁殖，然後入血引起短暫性病毒血症。病毒能否進入中樞神經系統，取決於機體免疫反應和血腦屏障礙功能狀態。凡免疫能力強，血腦屏障礙功能正常者，病毒不能進入腦組織致病，故成為隱性感染，多見於成人。在免疫功能低下，血腦屏障功能不健全者，病毒可侵入中樞神經系統而致病，由於受染細胞表面有膜抗原存在，從而激發體液免疫與細胞免疫，導致損傷和病變的發生。病變本病病變廣泛累及整個中樞神經系統灰質，但以大腦皮質及基底核、視丘最為嚴重，小腦皮質、延髓及腦橋次之，脊髓病變最輕，常僅限於頸段脊髓。肉眼觀，腦膜充血，腦水腫明顯，腦回寬，腦溝狹；切面上在皮質：深層、基底核、視丘等部位可見粟粒大小的軟化灶，其境界清楚，瀰漫分布或聚集成群。鏡下，可出現以下病變：1）血管變化和炎症反應 血管高度擴張充血，可發生明顯的淤滯，血管周圍間隙增寬，腦組織水腫，有時可見環狀出血。灶性炎性細胞浸潤多以變性和壞死的神經元為中心，或圍繞血管周圍間隙形成血管套（圖16-13）。浸潤的炎性細胞以淋巴細胞、單核細胞和漿細胞為主，僅在早期有為數不多的中性粒細胞。2）神經細胞變性、壞死 病毒在神經細胞內增殖，導致細胞的損傷，表現為細胞腫脹，Nissl小體消失，胞漿內空泡形成，核偏位等。病變嚴重者神經細胞可發生核濃縮、溶解、消失，為增生的少突膠質細胞所環繞，出現衛星現象。此外，噬神經細胞現象也很常見。3）軟化灶形成 灶性神經組織的壞死、液化，形成鏤空篩網狀軟化灶，對本病的診斷具有一定的特徵性。病灶呈圓形或卵圓形，邊界清楚（圖16-16），分布廣泛，除大腦（頂葉、額葉、海馬回）皮質灰、白質交界處外，丘腦、中腦等處也頗常見。關於軟化灶發生的機制至今尚未能肯定，除病毒或免疫反應對神經組織可能造成的損害外，病灶的局灶性分布提示，局部循環障礙（淤滯或小血管中透明血栓形成）可能也是造成軟化灶的一個因素。圖16-16 流行性乙型腦炎腦組織內有多發性鏤空軟化灶4）膠質細胞增生 小膠質細胞增生明顯，形成小膠質細胞結節（圖16-14），後者多位於小血管或壞死的神經細胞附近。少突膠質細胞的增生也很明顯。星形膠質細胞增生和膠質瘢痕形成，在亞急性或慢性病例中較為多見。臨床病理聯繫本病病變分布廣泛，神經細胞廣泛受累，患者常出現嗜睡、昏迷以及顱神經核受損所致的顱神經麻痹癥狀。由於腦內血管擴張充血，血流淤滯、血管內皮細胞受損，致血管通透性增高而引起腦水腫和顱內壓升高，病人常出現頭痛、嘔吐。嚴重的顱內壓增高可引起腦疝，其中小腦扁桃體疝可致延髓呼吸中樞受壓而致死。由於腦膜有不同程度的反應性炎症，臨床上有腦膜刺激癥狀和腦脊液中細胞數增多的現象。本病患者經過治療，大多數在急性期後可痊癒，腦部病變逐漸消失。病變較重者，可出現痴呆、語言障礙、肢體癱瘓及顱神經麻痹引起的吞咽困難、中樞神經性面癱、眼球運動障礙等，這此表現經數月之後多能恢復正常。少數病例病變不能完全恢復而留下後遺症。（四）狂犬病狂犬病（rabies）是狂犬病毒引起的傳染病。狂犬病的流行於犬、貓等（狼、蝙蝠等亦可感染），成為狂犬病毒的貯存宿主。人被病犬（或病貓等）咬傷，唾液中的病毒經傷口侵入人體，沿周圍神經（主要是感覺神經）至背根節經脊髓入腦而致病。狂犬病的潛伏期隨傷口的部位而異，如面部咬傷者潛伏期較下肢被咬傷者要短得多。本病臨床表現為創口疼痛、頭痛、發熱、不安、怕風，飲水時反射性咽喉痙攣，故有恐水病之稱。後期可出現昏迷、呼吸衰竭。病理變化腦和脊髓充血明顯，病變一般在神經根節、腦幹下端、下丘腦等部位最為顯著。鏡下，可見瀰漫性急性腦脊髓炎變化，有不同程度的神經元損害，從變性到壞死及神經細胞被吞噬；血管周圍有淋巴細胞、漿細胞浸潤，形成血管套。神經細胞內出現特徵性的Negri小體具有病理診斷意義。該小體是神經細胞漿內的包含體，呈圓形或橢圓形，邊界清楚，體積大，呈嗜酸性著色，多見於海馬錐體細胞、小腦Purkinje細胞和大腦錐體細胞。每一神經細胞胞漿中小體的數目從一個到數個不等（圖16-17）。炎症病變嚴重的部位，Negri小體數目往往不多。圖16-17 狂犬病神經細胞胞漿中Negri小體Negri小體含有病毒核殼體（核酸與蛋白質外膜組成），可用免疫組化加以顯示，但電鏡下看不到病毒顆粒。由於中樞神經系統中的病毒可沿周圍神經離心性播散而侵入其他組織，故用免疫組化染色法可從皮膚活檢或角膜細胞中檢出Negri小體。當患者疑為瘋狗咬傷時，應保留該狗數天，處死後檢查其腦部，尋找Negri小體以幫助確診。（五）人類免疫缺陷病毒感染人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）除選擇性地破壞CD4+T細胞外，中樞神經系統也是HIV的靶器官，約有70％AIDS患者出現中樞神經系統癥狀。與AIDS相關的神經系統病變有下列數種：1．病毒性腦膜炎 本病變出現在HIV感染的早期，可無臨床癥狀，或癥狀可自行緩解，表現為蛛網膜淋巴細胞和巨噬細胞浸潤，腦脊液中單個核細胞數目增加，並出現HIV特異抗體。目前認為中樞神經系統的HIV感染是由受病毒感染的血源性巨噬細胞帶入所致，因此感染早期的病毒性腦膜炎為HIV日後引起中樞神經系統病變創造了條件。2．周圍神經病變 病變主要表現為脫髓鞘，嚴重時可伴有軸索的破壞，導致感覺和（或）運動障礙。臨床表現可為自限性Guillian-Barre綜合征，顱神經或周圍神經炎；如累及背根神經節，可引起共濟失調。約有90％處於潛伏期的HIV感染者可以周圍神經損害為其唯一表現。3．空泡性脊髓病（vacuolar myelopathy） 病變主要累及脊髓後索和側索。可見局部髓鞘腫脹，出現空泡、脫髓鞘伴巨噬細胞浸潤和反應性星形膠質細胞增生。偶見多核巨細胞。患者可呈現進行性下肢癱瘓，感覺性共濟失調和大小便失禁。約有20％～30％的AIDS屍檢病例可檢出此病變。4．亞急性腦炎 亞急性腦炎是AIDS的主要中樞神經系統病變，約有30％的AIDS屍檢病例可檢出此病變。病變主要累及大腦和小腦的白質，以及深部皮質。在程度不等的脫髓鞘病灶中可見巨噬細胞浸潤，多核巨細胞形成（圖16-18），在某些多核巨細胞胞漿中可檢出HIV病毒顆粒或病毒蛋白（如P24）。淋巴細胞浸潤程度較輕，主要在血管周圍，且多為CD8+T細胞。此外還可有反應性星形膠質細胞增生，神經元也有一定程度的缺失。臨床上可出現進行性精神和行為異常，精神淡漠，共濟失調，震顫，終致出現AIDS痴呆綜合征。然而痴呆的確切發病機制尚待闡明。圖16-18 AIDS亞急性腦炎示病灶內形成的不典型多核巨細胞中樞神經系統的常見機會感染為：巨細胞病毒、帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒腦炎，進行性多灶性白質腦病，隱球菌和弓形蟲感染等。（六）慢病毒感染大多數慢病毒感染疾病均發生在中樞神經系統，其臨床特點為潛伏期長（數月至數十年不等），起病緩慢，呈進行性、致死性發展。這類疾病有十餘種，發生在人類者有4種。1．亞急性硬化性全腦炎 本病是中樞神經系統持續性麻疹病毒感染所致，患者多為兒童和青少年（4～20歲），有麻疹病史，臨床表現為精神和運動障礙、肌陣攣、抽搐，最後出現痴呆和去皮質強直。病理變化：肉眼觀，腦質地較堅硬，部分區域呈顆粒狀。鏡下，神經細胞被吞噬，血管周圍單核細胞浸潤；星形膠質細胞增生，神經元和少突膠質細胞核內包含體形成；電鏡下可見包含體內有類似麻疹病毒的顆粒。腦組織中持續存在病毒顆粒可能與宿主T細胞抑制有關，也可能由於病毒本身M蛋白的缺乏，致病毒的裝配、釋放發生障礙，使感染持續存在。M蛋白缺乏的原因至今尚不明了。同於麻疹疫苗的廣泛使用，因缺陷麻疹病毒引起的本病已極為少見。2．進行性多灶性白質腦病 本病是一種乳多泡病毒所致之機會性中樞神經系統感染，見於晚期造血系統惡性腫瘤，應用免疫抑製劑、免疫缺陷病（AIDS）和慢性消耗性疾病（結核病、結節病、類風濕性關節炎）等患者。臨床上，本病往往出現在上述各類疾病後數月或數年，患者多為中年人，但也可見於兒童。本病病變的特點是腦白質中不對稱分布的多發性不規則形灰色透明凹陷病灶，質地軟，嚴重者病灶可融合，甚至呈囊性變。鏡下可見大小不一的脫髓鞘病灶，其中有多少不一的泡沫細胞。特異性變化包括：①少突膠質細胞的異常是本病有診斷意義的變化，表現為核大而深染，其中有紫色或嗜伊紅色包含體。電鏡下可見核內有多量乳多泡病毒樣顆粒，②星形膠質細胞大而奇異，多核濃染。與本病有關之乳多泡病毒為JC、BK和SV40病毒。由於約65％正常人血清中可檢出其特異性抗體，本病的發生究竟是陳舊感染復燃，還是易感宿主被感染尚未闡明。3．海綿狀腦病 本病為一組疾病，其共同特點是腦灰質疏鬆呈海綿狀，其中亞急性海綿狀腦病和Kuru病可見於人類和靈長類。此類疾病的病原體為小分子量（60000）的糖蛋白稱為Prion(Pr)。Pr是正常神經元的膜蛋白，本身並不致病。如其結構發生一個氨基酸的變異，形成Pr5C則不能被蛋白酶完全降解，形成Pr27-30。後者形成類澱粉蓄積於神經元胞體內，造成神經元死亡。Pr27-30感染（接種）於另一個體可起模板作用，進行大量複製，造成疾病蔓延。Kuru病僅發生在大洋洲巴布亞紐幾內亞，由於食人屍腦而傳播。革除陋習後此病幾乎已絕跡。亞急性海綿狀腦病 又名Creutsfield-Jacob disease（CJD）病，是少見的世界性散發疾病，表現為進行性痴呆。預後差，無有效治療。在人類中其傳播途徑尚不清楚，經角膜移植所致之醫源性感染的病例已有報道。本病最突出的病理變化是大腦各葉（以額葉、顳葉為甚）均有極明顯的神經細胞脫失，伴星形細胞高度增生，而無炎症反應。腦皮質疏鬆呈海綿狀，白質大多正常。有時紋狀體、丘腦、小腦表層等處亦可發生類似變化。電鏡下可見海棉空隙乃神經元和膠質細胞突起中的空泡形成。缺氧與腦血管病變腦血管疾病的發病率和死亡率在國內、外均名列前茅。腦重量僅為體重的2％，但其耗氧量則佔全身耗氧量的20％，其所需血供占心輸出量的15％。加之腦組織不能儲存能量，也不能進行糖的無氧酵解，因此其對氧和血供的要求特別高。缺血缺氧4分鐘即可造成神經元的死亡。儘管機體存在一系列的代償調節機制（如腦底動脈環的存在可使局部缺血區域得到一定程度的供血補償；缺血缺氧時腦血管擴張，全身其它器官血管收縮以進行血液重新分配等），但這種調節機制仍有一定的限度，一旦超過此極限，即可造成神經元損傷。一、缺血性腦病缺血性腦病（ischemic encephalopathy）是指由於低血壓、心臟驟停、失血、低血糖、窒息等原因引起的腦損傷。影響病變的因素腦的不同部位和不同的細胞對缺氧的敏感性不盡相同。不腦較腦幹各級中樞更為敏感，大腦皮質較白質敏感。各類細胞對缺氧敏感性由高至低依次為：神經元、星形膠質細胞、少突膠質細胞、內皮細胞。神經元中以皮質第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ層細胞，海馬錐體細胞和小腦蒲肯野細胞最為敏感，在缺血（氧）時首先受累。腦損傷程度取決於缺血（氧）的程度和持續時間以及患者的存活時間。輕度損傷往往無明顯病變，重度損傷患者僅存活數小時者屍檢時也可無明顯病變。只有中度損傷，存活時間在12小時以上者才出現典型病變。此外，損傷的部位還和局部的血管分布和血管的狀態有關。在發生缺血（氧）時，動脈血管的遠心端供血區域最易發生灌流不足。大腦分別由來自頸內動脈的大腦前動脈、大腦中動脈和來自椎動脈的大腦後動脈供血。其中大腦前動脈供應大腦半球的內側面和大腦凸面的額葉、頂葉近矢狀縫寬約1～1.5cm的區域。大腦中動脈則供應基底核、紋狀體、大腦凸面的大部區域。而大腦後動脈則供應顳葉的底部和枕葉。這樣在3支血管的供應區之間存在一個C形分布的血供邊緣帶，該帶位於大腦凸面，與矢狀縫相平行，且旁開矢狀縫1～1.5cm（圖16-19）。一旦發生缺血性腦病，該區域則最易受累。然而並非每例缺血性腦病病灶都呈C型，病灶的形狀還受局部血管管徑的影響，如果某支血管管徑相對較小，或局部動脈粥樣硬化，則其供血區較易受累。圖16-19 大腦前、中、後動脈供血區之間的C形邊緣帶示意圖病理變化腦缺血的組織學變化在缺血12小時以後才較明顯：神經元出現中央性Nissl小體溶解和壞死（紅色神經元）；髓鞘和軸突崩解；星形膠質細胞腫脹。1～2天出現腦水腫，中性粒細胞和巨噬細胞浸潤，並開始出現泡沫細胞。第4天星形膠質細胞明顯增生，出現修復反應。大約30天左右形成蜂窩狀膠質瘢痕。缺血性腦病的常見類型：①層狀壞死。大腦皮質第3、5、6層神經元壞死、脫失、膠質化，引起皮質神經細胞層的中斷。②海馬硬化。海馬錐體細胞損傷、脫失、膠質化。③邊緣帶梗死（圖16-20）。梗死的範圍與血壓下降的程度和持續的時間有關，如血壓持續下降，則梗死區自遠心端向次遠心端擴大，稱為向心性發展（cardiopetal development），即C形梗死區向其兩側擴大，並自大腦頂部向顱底發展。大腦缺血性腦病邊緣帶梗死的極端情況是全大腦的梗死，但腦幹的各核團由於對缺血（氧）的敏感性較低仍可存活。患者靠呼吸器以維持生命，但意識喪失，成為植物人。如何處置這樣的病人則成為目前醫學倫理學和醫療實踐的難題。一旦這種病人死亡，其大腦乃成為由腦膜包裹，穢暗無結構的壞死組織，稱為呼吸器腦。圖16-20 大腦缺血性腦病大腦前、中、後動脈血供邊緣帶出血性梗死灶呈C形綜上所述，缺血性腦病的臨床表現因缺血的嚴重程度和持續時間而異，輕者僅發現一過性精神錯亂，或出現上肢肩帶肌力和感覺減退，重者則可昏迷死亡。二、腦梗死腦梗死是由於血管阻塞引起局部血供中斷所致。大動脈，如頸內動脈、椎動脈之間存在腦底動脈環，故其中一支阻塞時一般不致引起梗死。中等大動脈，如大腦前動脈、大腦中動脈等，其終末支之間僅有部分吻合，血管管腔阻塞可導致梗死，但梗死區小於該血管供應區。小動脈，如豆紋動脈、皮質穿支則少有吻合支，一旦發生阻塞，則梗死的範圍和血管供應區基本一致。引起腦梗死的血管阻塞，可以是血栓性阻塞，也可以是栓塞性阻塞。（一）血栓性阻塞發生在動脈粥樣硬化的基礎上，粥樣硬化好發於頸內動脈與大腦前動脈、中動脈分支處，及後交通動脈、基底動脈等處。粥樣斑塊本身、斑塊內出血、附壁血栓均可阻塞血管。這種阻塞發展較慢。在發生血管阻塞以前患者可有一過性的局部的神經系統癥狀或體征，稱為一過性腦缺血症（transient ischemic attacks，TIAs）。血栓性阻塞所致腦梗死其癥狀常在數小時或數天內不斷發展，表現為偏癱、神態不清、失語等。（二）栓塞性阻塞栓子可來源於全身各處，但以心源性栓子居多。病變常累及大腦中動脈供應區。其發生往往比較突然，以致臨床表現急驟，預後也較差。病變腦梗死有貧血性和出血性之分。由於局部動脈血供中斷引起的梗死一般為貧血性。但如果其後梗死區血供又有部分恢復（如栓子碎裂並隨再通血流運行）則再灌流的血液可經遭缺氧損害的血管壁大量外溢，使貧血性梗死轉變成出血性。大靜脈（如矢狀竇）血栓形成先引起組織嚴重淤血，繼之發展為淤血性梗死，亦屬出血性梗死。腦梗死的肉眼觀變化要在數小時後才能辨認。梗死區灰質暗淡，灰質白質界線不清。2～3天後局部水腫，夾雜有出血點。一周後壞死組織軟化，最後液化形成蜂窩狀囊腔。組織學變化與缺血性腦病基本一致。值得指出的是，由於腦膜和皮質之間有吻合支存在，故梗死灶內皮質淺層的分子層結構常保存完好，這是腦梗死和腦挫傷的形態學鑒別要點。腔隙狀壞死（lacunae）是直徑小於1.5cm的囊型病灶，常呈多發性。可見於基底核、內囊、丘腦，腦橋基底部與大腦白質。引起腔隙狀壞死的原因，可以是在高血壓基礎上引起的小出血，也可以是深部細動脈阻塞（栓塞或高血壓性血管玻璃樣變）引起的梗死。除非發生在特殊的功能區，腔隙狀壞死可無臨床表現。三、腦出血創 傷顱腦損傷多見於男性青壯年，是嚴重創傷的主要死因。顱腦損傷包括顱骨骨折，腦膜損傷和腦實質損傷。一、腦膜損傷腦膜損傷主要引起出血。（一）硬腦膜外出血硬腦膜外出血（epidural hemorrhage，EDH）此種出血以顳部較多見。創傷局部或顳骨骨折導致腦膜中動脈撕裂出血。血腫常引起顱骨與局部硬腦膜分離，壓迫局部腦組織，形成平整而邊界不清的壓跡。典型的臨床表現是患者在因創傷所致的短時意識喪失後，有6～8小時的清醒期，隨著血腫的形成和發展，患者再次陷入進行性昏迷狀態。患者常因腦疝、呼吸衰竭死亡，因此應及時確診並進行手術處理。（二）硬腦膜下出血硬腦膜下出血（subdural hemorrhage，SDH）多因橋靜脈（連接腦皮質和上矢狀竇）撕裂所致，因此出血位置多在大腦背側部，在硬腦膜和蛛網膜之間。血腫大小與機體的凝血機能和出血的次數等有關。局部大腦受壓，由於血腫直接壓迫腦組織，致使壓跡凹陷呈不規則狀，輪廓分明（圖16-22）。圖16-22 硬腦膜外血腫與硬腦膜下血腫示意圖急性硬腦膜下血腫可伴有腦挫傷或撕裂。臨床癥狀出現較緩慢，有不同程度的意識障礙。其後果取決於出血程度及局部腦損傷等因素。慢性硬腦膜下血腫常發生在輕微腦損傷後，多見於具有腦萎縮之老年人。起病緩慢，往往到血腫發展至相當體積後才出現癥狀。可表現為精神錯亂，注意力不集中，偶可出現癲癇和緩慢進行的昏迷。血腫表面有起源於硬腦膜的肉芽組織包圍。輕微損傷又可使其中的毛細血管破裂導致少量出血，這種出血、機化的過程可反覆進行，使肉芽組織機化呈層狀增厚，並使血腫進行性增大。未經治療者多死於因顱壓升高所致的腦損害。（三）蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）可伴發於腦挫傷，也可單獨存在。通常出血範圍有限，少數可為廣泛、瀰漫的出血。廣泛瀰漫的蛛網膜下腔出血、機化，可引起腦積水。二、腦實質損傷腦實質損傷有下列幾種。（一）腦震蕩腦震蕩（concussion）是頭部創傷後暫時性意識喪失。其發生可能與中腦旋轉所致網狀系統一過性功能障礙有關。一般無明顯的結構變化。必須指出的是，臨床醫生單憑癥狀作腦震蕩的診斷須相當慎重。不少有腦震蕩腦史的患者，在其屍檢時可發現程度不同的腦挫傷。（二）腦挫傷腦挫傷（contussion）和撕裂是最常見的局限性腦損傷。腦損傷發生在直接受外力衝擊之處稱為衝擊傷（coup lesion），發生在其對側者稱為對沖傷（contra coup）。後者的發生和腦在受損過程中的旋轉和位移有關。對沖傷易發生在額葉、顳葉，而枕葉甚少見。此與顱底不規則骨性粗糙面有關。腦挫傷多累及腦回之冠，腦溝深部大多完好。病變呈楔形，底朝表面，尖端位於深層。局部軟腦膜和皮層全層壞死（皮質分子層壞死是與腦梗死相區別的特徵），並伴皮層血管撕裂出血。挫傷灶最後由增生的星形膠質細胞和由軟腦膜纖維母細胞增生形成的纖維膠質疤痕加以修復，病灶和硬腦膜粘連。（三）腦撕裂腦撕裂（laceration）乃由頭部重度鈍器傷造成，除腦皮質外病灶還累及深部腦組織。（四）瀰漫性軸突損傷瀰漫性軸突損傷（diffuse axonal injury）患者在顱腦損傷後即出現深昏迷和植物狀態。肉眼觀腦無明顯病變。鏡下，軸突廣泛腫脹，以大腦白質、胼胝體和腦幹上部最為顯著。繼之出現髓鞘變性，灶性出血壞死和小膠質細胞增生。本病的發病機制可能與加速或減速過程中對腦造成的剪切力（shearing force）損傷軸突有關。多見於汽車車禍。約有20％患者經治療可恢復正常意識。（五）腦出血損傷性腦出血常伴發於腦挫傷、撕裂傷和急性軸突損傷。一般為點狀或灶性出血。如大血管撕裂則可導致大出血或血腫形成。脫髓鞘疾病原發性脫髓鞘（primary demyelination）是指髓鞘脫失但軸索相對完好而言，乃由於少突膠質細胞受損影響髓鞘形成，或由於免疫或毒性因素損害髓鞘所致。繼發性脫髓鞘常繼發於軸突變性（如Waller變性）。脫髓鞘疾病是中樞神經系統以廣泛原發性脫髓鞘為主的一組疾病，見表16-2。感染、缺氧和代謝障礙，以及其他一些先天性代謝障礙（如白質營養不良）、病毒感染（如進行性多灶性白質腦病）及某些原因不明的少見疾病（如腦橋中央白質溶解）時亦可出現脫髓鞘病變。表16-2 脫髓鞘疾病分類急性播散性腦脊髓炎（感染後性，疫苗接種後性，特發性）急性壞死出血性白質腦炎多發性硬化症經典型（Charcot病）大腦下白質廣泛硬化症（Schilder病）同心圓硬化型（Balo病）視神經脊髓炎（Devic病）脫髓鞘伴全身性疾病腦橋中央白質溶解原發性胼胝體壞死進行性多灶性白質腦病急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎可見於病毒（如麻疹、風疹、水痘等）感染後或疫苗（如牛痘疫苗、狂犬病疫苗等）接種後，臨床表現為發熱、嘔吐、嗜睡、昏迷。一般在病毒感染後2～4天或疫苗接種後10～13天發病。病變的特點為靜脈周圍脫髓鞘伴炎性水腫和以淋巴細胞和巨噬細胞為主的炎性細胞浸潤。本病的脫髓鞘進展迅速，軸突一般不受累，病變呈多發性，累及腦和脊髓各處，特別是白質深層和腦橋腹側。軟腦膜中可有少量淋巴細胞、巨噬細胞浸潤。本病並非直接由病毒所致，在患者的中樞神經組織中不能檢出病毒，加之病變與實驗性過敏性腦脊髓炎十分相似，故目前認為本病髓鞘的損傷與髓鞘鹼性蛋白所致的自身免疫反應有關。三、急性壞死出血性白質腦炎本病是一種罕見的發展迅速而兇險的疾病，常是敗血性休克、過敏反應（哮喘等）的一種嚴重併發症。可能是一種由於免疫複合物沉積和補體激活所致的超急型急性播散性腦脊髓炎。病變的特點為腦腫脹伴白質點狀出血（圖16-31），與腦脂肪栓塞頗相似。鏡下變化特點為小血管（小動脈、小靜脈）局灶性壞死伴周圍球形出血；血管周圍脫髓鞘伴中性粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞浸潤；腦水腫和軟腦膜炎。與急性播散性腦脊髓炎之區別在於本病的壞死較廣泛，急性炎性細胞浸潤以及血管周圍出血較明顯。病變在大腦半球和腦幹較多見，呈灶性分布。圖16-31 急性壞死性出血性白質腦炎大腦明顯腫脹，白質中有許多點狀出血四、Guillian-Barre綜合征對稱性多神經根炎（polyradiculoneuritis）或急性特發性多神經炎，是常見的脊神經根和周圍神經的炎性脫髓鞘病變，不屬原發性脫髓鞘疾病。臨床上表現為進行性上升性麻痹、四肢軟癱、伴不同程度的感覺障礙。病變嚴重者，可引起致死性呼吸麻痹和兩側面癱。腦脊液出現典型的蛋白細胞分離現象，即蛋白增加而細胞數正常。本病可由多種病因引起，大多數病例在發病前先有諸如巨細胞病毒，EB病毒、支原體或HIV的感染，約20％病例的病因不明。本病的發生可能與免疫性損傷有關。以患者血清注射於動物的神經可產生靜脈周圍脫髓鞘病變。此外，患者的神經組織內有C3b免疫球蛋白（主要是IgG或IgM）存在。以上事實提示，本病的發生可能與體液免疫損傷有關。病變可累及運動和感覺神經根、背根節及周圍神經，主要表現為：①神經節和神經內膜水腫和灶性炎細胞浸潤，②節段性脫髓鞘，崩解的髓鞘為巨噬細胞吞噬，③在嚴重病例，軸索可發生腫脹或斷裂。軸索破壞嚴重時，相關的肌群可發生去神經性萎縮。在反覆發作的慢性病例中，節段性脫髓鞘和受累神經纖維的修復過程反覆進行，病變處神經鞘膜細胞突起與膠質纖維作同心圓狀層層包繞，稱為洋蔥球形成。變性疾病變性疾病是一組原因不明的中樞神經系統疾病，病變特點在於選擇性地累及某1～2個功能系統的神經細胞而引起受累部位特定的臨床表現，如累及大腦皮層神經細胞的病變，主要表現為痴呆；累及基底核椎體外運動神經系統則引起運動障礙，累及小腦可導致共濟失調等。本組疾病的共同病理特點為受累部位神經元的萎縮、死亡和星形膠質細胞增生，此外不同的疾病還可有各自特殊的病變，如在細胞內形成包含體或發生神經原纖維纏結等病變。幾種主要的變性疾病見表16-3。表16-3 幾種主要的變性疾病病變主要累及部位 疾 病大腦皮質Alzheimer病Pick病基底核及腦幹Huntington病震顫性麻痹紋狀體黑質變性進行性核上麻痹Shy-Drager綜合征脊髓與小腦橄欖橋腦小腦萎縮Friedreich共濟失調共濟失調性毛細血管擴張症運動神經元肌萎縮性側索硬化脊髓性肌萎縮Alzheimer病Alzheimer病又稱初老期痴呆，是以進行性痴呆為主要臨床表現的大腦變性性疾病，起病多在50歲以後。隨著人類壽命的延長，本病的發病率呈增高趨勢。按照美國的診斷標準，上海60歲以上人群發病率為3.46％。65歲以上人群為4.61％。臨床表現為進行性精神狀態衰變，包括記憶、智力、定向、判斷能力、情感障礙和行為失常甚至發生意識模糊等。患者通常在發病後5～6年內死於繼發感染和全身衰竭。病理變化肉眼觀，腦萎縮明顯，腦回窄、腦溝寬，病變以額葉、頂葉及顳葉最顯著（圖16-32），腦切面可見代償性腦室擴張。圖16-32 初老期痴呆的腦示腦明顯萎縮（A），與正常腦（B）的對比鏡下，本病最主要的組織病變有：老年斑，神經原纖維纏結，顆粒空泡變性，Hirano小體等。（1）老年斑：為細胞外結構，直徑為20～150μm，最多見於內嗅區皮質、海馬CA-1區，其次為額葉和頂葉皮質。銀染色顯示，斑塊中心為一均勻的嗜銀團，剛果紅染色呈陽性反應，提示其中含澱粉樣蛋白，其中含該蛋白的前體β/A-4蛋白及免疫球蛋白成分。中心周圍有空暈環繞，外圍有不規則嗜銀顆粒或絲狀物質。電鏡下可見該斑塊主要由多個異常擴張變性之軸索突觸終末構成（圖16-33）。圖16-33 老年斑左側為典型的老年斑。中心為嗜銀團，圍以空暈，外圍為嗜銀性細顆粒及細絲，周圍見星形膠質細胞。右側見一正在形成的老年斑（2）神經原纖維纏結：神經原纖維增粗扭曲形成纏結，在HE染色中往往較模糊，呈淡藍色，而銀染色最為清楚。電鏡下證實其為雙螺旋纏繞的細絲構成，多見於較大的神經元，尤以海馬、杏仁核、顳葉內側，額葉皮質的錐體細胞最為多見。此外，前腦底Meynert基底核及藍斑中也可見到。這一變化是神經元趨向死亡的標誌（圖16-34）。圖16-34 神經原纖維纏結腦皮質錐體細胞神經原纖維纏結增粗呈焰狀 （Bielschowsky銀染色）（3）顆粒空泡變性：表現為神經細胞胞漿中出現小空泡，內含嗜銀顆粒，多見於海馬Sommer區的錐體細胞。（4）Hirano小體：為神經細胞樹突近端棒形嗜酸性包含體，生化分析證實大多為肌動蛋白，多見於海馬錐體細胞。上述變化均非特異性，可見於無特殊病變之老齡腦，僅當其數目多並具特定的分布部位時才能作為Alzheimer病的診斷依據。病因和發病機制病因和發病機制不明。對於本病究竟是一獨立的疾病，還是一種加速的老化尚有不少爭議。本病的發病可能與下列因素有關：①受教育程度：上海的人群調查資料以及隨後世界大多數地區的調查資料證實，本病的發病率與受教育程度有關。文盲及初小文化人群中發病率最高，受到高中以上教育人群中發病率較低。病理研究表明，大腦皮質突觸的喪失先於神經元的喪失，突觸喪失的程度和痴呆的相關性較老年斑、神經原纖維纏結與痴呆的相關性更加明顯。人的不斷學習可促進突觸的改建，防止突觸的丟失。②遺傳因素：對初老期痴呆病中具有家屬遺傳史的病人（遺傳性Alzheimer病僅為本病一個少見類型）的研究表明，其控制基因在第21對染色體上，具有多個位點，某些位點與先天愚型（Down症）位點甚接近，因此後者的Alzheimer病的發病率較高。③神經細胞的代謝改變：老年斑中的澱粉樣蛋白的前體β/A-4蛋白是正常神經元膜上的一個跨膜蛋白，何以在本病中會發生不溶性沉澱的原因尚待探討。纏結的神經原纖維中神經微絲，τ蛋白等細胞骨架蛋白呈現過度的磷酸化。某些患者病腦中鋁的含量可高於正常。④繼發性的遞質改變：其中最主要的改變是乙醯膽鹼的減少。由於Meynert基底核神經元的大量缺失致其投射到新皮質、海馬、杏仁核等區域的乙醯膽鹼能纖維減少。綜上所述，目前已發現了本病的形態、生化、遺傳等各方面的異常改變，但病因和發病機制尚有待闡明。病理診斷由於Alzheimer病的病理變化均為非特異性，故必須根據老年斑和神經原纖維纏結的數目及部位，結合患者的年齡和臨床表現才能作出判斷。參考Khachaturian執筆的美國約定診斷標準（表16-4），併除外其它引起痴呆的原因，如血管源性痴呆以及其它變性疾病等，方可作出診斷。表16-4 美國診斷Alzheimer病的標準患者年齡老年斑數（×200,/mm2） 神經原纖維纏結（×200,/mm2）＜50歲 ＞2～5 ＞2～5≤60 ＞8 ＞2～5≤75 ＞10 ＞2～5＞75 ＞15 有或無二、慢性進行性舞蹈病慢性進行性舞蹈病又稱Huntington舞蹈病，是一種常染色體顯性遺傳病，突變基因位於第4對染色體。患者的子女中半數可得病，男女患病機會均等，多在20～50歲開始發病。臨床表現為舞蹈樣動作及進行性痴呆。腦明顯縮小，重量小於1000g，最突出的是兩側尾狀核和殼核的萎縮，以致側腦室明顯擴張。大腦皮質特別是額、頂葉萎縮顯著，白質也減少。鏡下可見尾狀核和殼核中選擇性小神經細胞丟失，伴星形膠質細胞增生和膠質纖維化，類似的病變可見於丘腦腹側核和黑質。本病呈進行性發展，病程多為10～15年，最後死於併發症。三、震顫性麻痹震顫性麻痹（paralysis agitans）又稱Parkinson病，是一種緩慢進行性疾病，多發生在50～80歲。臨床表現為震顫、肌強直、運動減少、姿勢及步態不穩、起步及止步困難、假面具樣面容等。本病的發生與紋狀體黑質多巴胺系統損害有關，最主要的是原因不明性（特發性）Parkinson病，其他如甲型腦炎後，動脈硬化，及一氧化碳、錳、汞中毒等，均可產生類似震顫性麻痹癥狀或病理改變。這些情況統稱為Parkinson綜合征。病理變化黑質和藍斑脫色是本病肉眼變化的特點（圖16-35）。鏡下可見該處的黑色素細胞喪失，殘留的神經細胞中有Lewy小體形成，該小體位於胞漿內，呈圓形，中心嗜酸性著色，折光性強，邊緣著色淺。電鏡下，該小體由細絲構成，中心細絲包捆緻密，周圍則較鬆散。圖16-35 Parkinson病中腦黑質脫色（下），正常中腦黑質完好（上）由於黑質細胞的變性和脫失，多巴胺合成減少，以致多巴胺（抑制性）與乙醯膽鹼（興奮性）的平衡失調而致病。近年來用左旋多巴（多巴胺的前體）來補充腦組織中多巴胺不足或用抗膽鹼能藥物以抑制乙醯膽鹼的作用，對本病有一定的療效。四、肌萎縮性側索硬化症肌萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）的病變累及錐體束上、下神經元，上神經元在大腦皮質，其軸索經過內囊、腦幹及皮質脊髓束與腦運動神經核或脊髓前角下運動神經元相聯繫。本病發病年齡在40～50歲，男多於女，臨床起病緩慢，表現為進行性上、下肢肌萎縮，無力，錐體束損害及腦幹運動神經核受損，一般無感覺障礙，病程一般2～6年。本病的病變多自脊髓向上發展，波及腦幹乃至大腦的運動區。下運動神經元變性消失，以頸、腰膨大區最為顯著，脊髓前根及其支配的肌肉萎縮。上運動神經元大量變性消失伴星形膠質細胞增生。肉眼觀，中央前回萎縮明顯。在延髓麻痹型病例中，腦運動神經核特別是第Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ及Ⅻ神經核的神經細胞變性脫失，偶見神經細胞被吞噬，提示持續性神經細胞丟失。殘留的神經元皺縮成鬼影狀。運動神經元病的病因和發病機制尚不清楚。野生小鼠自發性運動神經元病系由C型RNA病毒引起，但與人類疾病有無關係尚不清楚。值得注意的是關島Chamorro族和日本紀伊半島中本病的發病率高，該兩地區土壤中含錳甚高，飲水中鈣的含量也高，屍檢病例脊髓中含錳量也甚高，因而錳、鈣在發病中的作用已受到注意。代謝性疾病代謝性疾病累及神經系統者有兩類。一、代謝性腦病本病是系統性疾病在腦的表現，由於血腦屏障發生障礙，腦組織受生化內環境的影響，發生代謝變化，導致腦功能障礙。常見的病因有：糖尿病、尿毒症、高血鈣症及肝功能衰竭等。往往腦功能障礙顯著，但病理形態變化不明顯。提示本型腦病的性質主要是生化性障礙。例如：肝性腦病（hepatic encephalopathy） 本病是嚴重肝病引起的中樞神經系統的綜合征。臨床上以撲擊樣震顫、精神和行為改變、意識障礙終至昏迷為主要表現。由於本病晚期常出現昏迷，又稱為肝昏迷（hepatic coma）。本病的發病機制甚為複雜，表現為下列諸方面的代謝紊亂：①氨中毒與供能衰竭。肝硬變時由於門腔靜脈的側枝循環分流，腸道內的氨（胺）類物質未經肝解毒而直接進入中樞神經系統。在星形膠質細胞和神經元中氨與α-酮戊二酸生成谷氨酸，後者與氨又生成谷氨醯胺。在此過程中消耗了大量的ATP和α-酮戊二酸，使細胞不能維持糖的正常有氧代謝和能量供應。神經細胞中的谷氨酸除可形成谷氨醯胺外還可在谷氨酸脫羧酶的作用下形成抑制性遞質γ-氨基丁酸（GABA）。此外過多的氨還可抑制丙酮酸脫氫酶的活力、抑制Na-K-ATP酶活力、改變Na+、K+在神經細胞膜上的正常分布，從而干擾神經傳導活動。②遞質紊亂。包括原有遞質的失衡和偽遞質的產生。食物中的芳香氨基酸經腸道細菌脫羧後形成酪胺和苯乙胺。 它們進入神經系統後，在腦內經β-羥化酶作用，分別形成鱆胺（octopamine）和苯乙醇胺。兩者的結構與去甲腎上腺素和多巴胺很相似，但傳遞神經衝動功能僅為原遞質的十分之一。去甲腎上腺素和多巴胺為興奮性遞質，如興奮衝動不能傳遞，則可出現意識障礙和昏迷。此外，多巴胺被替代後，錐體外系的乙醯膽鹼遞質佔優勢，乃出現撲擊樣震顫。如前所述由於解氨毒的結果抑制性遞質GABA增多，與肝昏迷也有一定關係。③其它因素如短鏈脂肪酸增多，胰島素——血漿氨基酸失衡，低血糖等因素對肝昏迷發生也起了一定的作用。肝性腦病患者約有半數可出現不同程度的腦水腫。慢性肝性腦病患者的主要病變見於大腦和小腦的灰質、基底核、丘腦、紅核和黑質。這些部位的星形膠質細胞增生，神經細胞無明顯形態改變。增生的星形膠質細胞胞漿不明顯，核大扭曲，核膜增厚，核漿內含有糖原（PAS染色呈陽性反應），HE染色顯得核漿蒼白，並有1～2個明顯核仁，此種細胞稱為AlzheimerⅡ型細胞（圖16-36），其GFAP染色則從陽性轉為陰性，反映了此類細胞在解氨毒過程中其自身代謝發生了紊亂。這種在自身代謝紊亂基礎上發生的細胞增生稱為營養不良性星形膠質細胞增生（dystrophic astrogliosis）。長期嚴重的肝性腦病還可導致神經元和神經纖維喪失，大腦皮質變薄，皮質深部層狀壞死，可累及大腦、小腦和基底核。圖16-36 AlzheimerⅡ型細胞該細胞核大，核漿蒼白，核仁明顯，核膜增厚扭曲，呈典型「空泡狀」核二、先天性代謝障礙先天性代謝障礙常導致多系統受累。臨床上有些以神經系統表現為主，有些則以神經系統外的表現為突出：如肝豆狀核變性（Wilson病）患者中，有的主要表現為肝功能障礙，神經系統癥狀輕微；而另一些患者則有突出的神經系統癥狀，表現為舞蹈征、手足徐動或痴呆。又如苯丙酮尿症（phenylketonuria）患者，代謝障礙遍及全身各組織，但臨床上神經系統的癥狀特別顯著。值得注意的是同一種代謝障礙可產生不同的臨床表現，而不同的代謝障礙也可產生相同的臨床現象，故本組疾病至今尚無明確的分類。屬於先天性代謝障礙病者尚有系統性貯積病（如鞘氨醇脂質沉積症、Gaucher病），神經元貯積病（如Tay-sack病，Niemann-Pick病），白質營養不良等。其他累及神經系統者尚有粘多糖沉積症，糖原沉積症等。現以白質營養不良為例，簡述如下：白質營養不良症（leukodystrophy）是一種遺傳性神經鞘磷脂代謝障礙而影響髓鞘形成的疾病。包括異染色性白質營養不良、球樣細胞白質營養不良、腎上腺白質營養不良、Alexander病、海綿狀腦白質營養不良和Pelizaeus-Merzbacher病等。本組疾病多見於嬰兒及兒童，預後不良。其中以異染性白質營養不良和球樣細胞白質營養不良較為常見。（一）異染性白質營養不良異染性白質營養不良（metachromatic leukodystrophy） 本病為常染色體隱性遺傳病，由於硫酸脂酶缺乏使硫酸腦苷酯沉積於中樞神經系統的白質和周圍神經中。以甲苯胺藍或結晶紫染色，不呈紫色而呈黃褐色，具有異染性，故而得名。腦外形與重量大致正常，切面見白質灰白色，質硬，皮質下弓狀纖維不被累及。鏡下見白質中髓鞘廣泛形成不良，軸突變性，星形膠質細胞增生，少突膠質細胞減少，可見異染性脂質沉積於神經元和巨噬細胞胞漿中。視網膜、視神經和周圍神經常被嚴重累及，Schwann細胞、肝枯否細胞和腎小管上皮細胞也可有異染性脂滴存在。（二）球樣細胞白質營養不良球樣細胞白質營養不良（globoid leukodystrophy） 又稱Krabbe病，為常染色體隱性遺傳病，由於β-半乳糖腦苷酶缺乏致使β-半乳糖腦苷沉積。病變表現為大腦和脊髓白質廣泛髓鞘形成不良，但皮質下弓狀纖維不被累及。在白質中出現特徵性的上皮樣及球樣細胞，後者直徑20～40μm，胞漿中的半乳糖腦苷呈PAS染色陽性，蘇丹黑染色弱陽性。電鏡觀察可見該細胞含有空管狀包含體，其中有不規則結晶。此外可見局灶性神經元丟失，軸索消失和反應性星形膠質細胞增生。周圍神經輕度灶性髓鞘形成不良，Schwann細胞和巨噬細胞含有PAS陽性物質，但很少形成典型球樣細胞。
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