過敏性紫癜性腎炎的中醫辨證治療規律的探討

張德蘊

過敏性紫癜性腎炎患者是以皮膚紫癜、胃腸道出血、關節以及腎損害為特徵的綜合症，是一種與免疫有關的全身性小血管炎。過敏性紫癜引起的腎損害稱為過敏性紫癜性腎炎。臨床輕度不一，從單純的尿檢異常至典型的腎炎綜合症、腎病綜合征甚至腎功能衰竭。血尿是其主要臨床表現，大多數患者呈良性，多於數周內痊癒。但也有反覆發作或遷延數月、數年。本病多發於兒童及青少年，平均發病年齡5~6歲，但以2~17歲兒童最多，本病發病有一點的季節性。通過30年的臨床實踐，對其病因治療談一下自己的看法和臨證體會。

一、中醫病名的整理

過敏性紫癜性腎炎屬於中醫學的：「紫斑」、「血尿」、「肌衄」、「水腫」範疇。紫斑是以血液溢出肌膚之間。皮膚呈現青紫斑點或斑塊為臨床特徵，並且常伴有便血、弱血的一種疾病；血尿則是小便混濁有血液，甚至有血塊的病症，小便可呈淡紅色；水腫則是由於氣化不利，津液輸布失常，導致水液瀦留，泛濫於肌膚，引起以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫為臨床特徵的病症。上述基本的病症符合現代醫學過敏性紫癜性腎炎的臨床表現。

二、病因病機的探討

1.中醫認為：過敏性紫癜性腎炎是由於素有血熱內蘊，外感風邪；或過食燥熱葷腥魚蝦之物；或因藥物過敏。加之本身秉體不受，以致正邪相爭，毒邪郁而化熱，擾動血絡，血得熱則迫血妄行，外溢肌膚則發為紫癜；內滲於里，迫於胃腸中焦，氣機阻遏則腹痛頻頻，故便血；內侵腎臟，陰虛火旺，損傷腎絡，則為血尿、尿濁；氣隨血脫，則耗血傷氣而成淤，氣血循行不暢，瘀滯於關節脈絡，不通則痛，故關節疼痛；小兒陽常有餘，陰常不足，肝腎陰虧，虛火內生，血隨活動，血不循經則可見各種出血癥候，久則熱傷氣陰，氣陰兩虧，或脾腎氣虛，不能固澀，晚期可導致脾腎兩虛，濁邪內停而成尿毒之重症。

2、現代醫學則引起過敏性紫癜的病因則以感染（如細菌如β溶血性鏈球菌感染引起的呼吸道感染、扁桃體炎、猩紅熱及其他局灶性感染、病毒如麻疹、水痘、風疹等）、食物（如魚、蝦、蟹、蛋、雞、牛奶等）、藥物（如青黴素、氨苄青黴素、頭孢類抗菌素等）以及疫苗接種、昆蟲叮咬、寒冷刺激等有關。過敏性紫癜的發病機制至今不完全清楚，但以明確蛋白質及其大分子變應原作為抗原，刺激人體產生抗體（主要為IgG），抗原與抗體兩者結合形成抗原-抗體複合物，沉積於小血管和毛細血管內膜，激活補體，導致中性粒細胞的遊走、趨化及一系列炎性介質的釋放，引起血管炎症反應。此種炎性反應除見於皮膚、粘膜小動脈及毛細血管外，尚可累及腸道、腎臟及關節腔等部分小血管。最後導致過敏性紫癜性腎炎。

三、按疾病的臨床表現和輕重程度採取不同的有效治療措施

1. 隱匿性腎炎型 此類型的臨床特點是無癥狀性蛋白尿和血尿，其中以血尿為主，本類型占本病的大多數，筆者採用中藥治療效果明顯。治療以清熱解毒，涼血止血。方葯為張氏涼血解毒清熱方：桑葉20克、金銀花12克、連翹12克、白茅根30克、牡丹皮12克、紫草12克、生地黃20克、赤芍12克、水牛角絲12克、白花蛇舌草20克、土茯苓20克。血尿加紫竹草15克、蘆根12克、蓮房炭20克、小薊20克、蛋白尿加金蟬花12克、豬苓20克、牛蒡子30克；氣虛加太子參30克、黃芪30克、淮山藥12克；陰虛加龜板20克、鱉甲20克、旱蓮草12克、玄參12克；關節疼痛加五加皮12克、秦艽12克、木瓜10克；腹痛加白芍20克、木瓜10克。水煎，一日一劑，分多次服用。

2. 急性腎炎型 此類型主要以浮腫、高血壓為主要表現，治療此類型的患者以宣肺利水，解毒化瘀為主。方葯選擇張氏宣肺解毒化瘀湯加減：荊芥12克、防風12克、桑白皮12克、桑葉12克、土茯苓30克、蟬蛻12克、石葦12克、龍葵30克、益母草30克、玉米須20克、萹蓄20克。血尿加三七粉6克、薺菜花20克、萱麻根20克、小薊30克、藕節12克；皮膚紫癜加牡丹皮12克、紫草12克、地膚子12克、赤芍12克；蛋白尿加黃芪30克、牛蒡子20克。水煎，一日一劑，分兩次口服。

3. 慢性腎炎型 這類病人病情遷延，治療效果不佳，反覆出現蛋白尿、血尿、高血壓為主要的臨床表現，緩慢出現腎功能損害。治療以活血利尿，解毒化濕為主。方葯選用張氏活血利尿方：丹參20克、黃芪30克、益母草30克、赤芍12克、地龍12克、金蟬花10克、茯苓30克、豬苓20克、玉米須20克、當歸30克、赤芍20克、蒲公英30克、白花蛇舌草30克。蛋白尿加太子參30克、牛蒡子20克；血尿加蓮房炭12克、杜仲炭12克、三七10克、萱麻根12克、薺菜花20克；高血壓加羅布麻10克、雙鉤藤20克、萊菔子12克；腎損害加何首烏20克、黃精12克、鱉甲12克。水煎，一日一劑，分多次口服。

4.腎病綜合征型 過敏性紫癜性腎炎腎病綜合征型小兒少見，多見於成人，目前應用激素治療，仍然有一定的爭議，筆者採用中藥治療效果滿意。治療採用活血化瘀，健脾利濕。方用張氏溫腎化濕方：巴戟天12克、杜仲12克、茯苓30克、黃芪30克、蒼朮12克、焦白朮12克、山藥20克、陳皮12克、豬苓30克、蟬蛻12克、牛蒡子30克、益母草30克、丹參30克、水蛭6克、地龍12克、旱蓮草12克。浮腫加倒扣草30克、鹿含草20克、生薑皮12克、大腹皮12克；高血壓加萊菔子12克、雙鉤藤20克、羅布麻12克。水煎，一日一劑，分多次口服。以上是筆者在長期的醫療實踐中，按西醫分型進行治療，每個證型有相應的處方，及加減，臨床效果滿意。

四、在臨床實踐中，按病情由表到里病理變化規律，進行辨證論治，及方葯運用體會

1.風熱夾瘀：發生於病變的初期，發熱，皮膚紫癜，伴有腹痛，關節痛，大便出血，舌苔薄黃，舌質紅，脈浮滑數。治以散風祛邪，清熱解毒。銀翹散和清營湯加減：雙花10克、連翹10克、芥穗6克、薄荷6克、蘆根20克、牛蒡子10克、水牛角30克、生地15克、黃連9克、竹葉6克、牡丹皮12克、玄參12克、麥冬20克。加減：搔癢加防風10克，僵蠶10克、地膚子15克、紫草12克、赤芍12克；便血加槐花12克、側柏葉12克；血尿加生地榆10克、薺菜花20克、蓮房炭12克；蛋白尿加金蟬花10克、豬苓30克、黃芪30克。水煎服，一日一劑，分多次口服。

2. 陰虛內熱：過敏性紫癜中後期，紫癜不明顯，口舌乾燥，手足心熱。咽乾咽痛，有不同程度的鏡下血尿及蛋白尿，舌苔薄黃，舌質紅，脈細數或弦細。治以滋陰補腎，清熱涼血。知柏地黃湯和茜根散加減：知母20克、黃柏12克、生地12克、山萸肉12克、牡丹皮12克、茜草12克、側柏葉12克、黃芩10克、阿膠10克、甘草10克、旱蓮草12克。加減：尿血加仙鶴草12克、生地榆15克、薺菜花12克；小便灼熱加竹葉10克、燈芯3克、黃柏12克；咽干加玄參20克、錦燈籠6克、青果12克；紫癜明顯加當歸12克、川芎12克、荊芥12克；便血加槐角10克、白茅根12克；腹痛加白芍30克、木香6克。水煎服，一日一劑，分多次口服。

3. 脾腎氣虛：此證為本病的後期，證見疲乏無力，納少便溏，脘腹脹滿，腰膝酸軟，尿少，以蛋白尿為主，少量的紅細胞，舌苔薄白，舌體有齒痕，脈細弱或緩弱。治以健脾補腎，攝血。香砂六君子湯和歸脾湯加減 党參30克、白朮12克、茯苓12克、炙甘草10克、木香6克、砂仁3克、當歸20克、黃芪30克、香附12克、佛手12克。加減：氣虛伴有蛋白尿重用黃芪30克、党參30克；腹脹加佛手10克、香附10克；納差加雞內金12克，焦山楂10克；血尿加杜仲炭10克、大黃炭12克、蓮房炭12克。

4 . 氣虛血瘀：本型是本病的後期，顏面及全身水腫，頭暈，神疲乏力，易於外感，大便溏薄，有鏡下血尿及蛋白尿，紫癜反覆出現，舌體肥胖，有齒痕。脈細滑或弦滑。治以益氣活血，消腫利水。防己黃芪湯和四物湯加減：黃芪30克、當歸30克、白芍12克、白朮12克、茯苓24克、澤瀉20克、川芎12克、水蛭6克、澤蘭30克、赤芍12克。 加減：水腫明顯加黃芪60克、車前子20克、冬瓜皮30克；血瘀加益母草30克、丹參30克、紫草12克；便溏加補故紙10克、吳萸10克；血瘀加桃仁12克、紅花12克；腎功能不全加柴胡12克、黃芩12克、酒大黃30克、六月雪30克。水煎，分多次口服。

5. 氣陰兩虛：本病的後期，證見疲乏無力，納食減少，手足心熱，咽干，咽燥，大便乾結，睡眠較差，以紅細胞為主，舌苔薄黃，舌質紅，脈洪數。治以益氣養陰。參芪地黃湯加減：西洋參12克、黃芪30克、生地20克、山萸肉12克、丹皮12克、茯苓12克、澤瀉12克、沙參12克、枸杞子12克。加減：大便乾結加當歸20克，肉蓯蓉20克；睡眠差加茯神20克、炒棗仁30克、百合20克；血尿加荷葉12克、藕節12克、三七10克、旱蓮草30克；蛋白尿加太子參30克、蟬蛻12克、豬苓30克、玉米須20克。水煎，分多次口服。

6. 肝腎陰虛：本證加用本病的後期，伴有慢性腎功能不全，證見腰腿酸痛，口乾咽燥，大便乾結，頭暈，頭痛，苔薄黃，脈弦細。治以滋補肝腎。杞菊地黃湯和二至丸加減枸杞子20克、菊花12克、熟地20克、生地12克、山萸肉12克、山藥12克、丹皮12克 、茯苓12克、女貞子12克、吐絲子20克、旱蓮草30克。 加減：腰腿酸痛加吐絲子20克、杜仲10克、牛膝12克；頭痛加牡蠣30克、旱防己10克；血尿加女貞子20克、旱蓮草20克、仙鶴草20克、紫竹草20克、三七10克；蛋白尿加黃芪30克、牛蒡子30克、穿山龍10克、石葦12克。水煎，分多次口服。

過敏性紫癜性腎炎的各個階段共同特點都是以血瘀為主，血瘀阻絡是本病的病理基礎，病因多為外邪入侵，如風熱濕毒，當稟賦不足或久病正虛是而致病。治療活血化瘀，祛邪扶正貫穿始終。在以上的各個類型中都貫穿活血化瘀為基本法則，並且應用於這個病程中。又該病往往由於某些感染而誘發。故在祛邪中應重視清熱解毒。清熱解毒，活血化瘀的中藥有控制感染抑制免疫的作用。由於熱毒最易耗傷陰液，多導致氣陰兩虛。所以在扶正中應注重益氣養陰，健脾補腎，而少用補腎溫陽之品。以上只是筆者在治療本病的一些體會，為治療過敏性紫癜性腎炎的治療開闢新途徑。