鎖骨下動脈竊血綜合征

06-23

定義

( subsclavian steal syndrome，SSS )是鎖骨下動脈或無名動脈的近心段發生狹窄或閉塞,導致腦血流經wills動脈環，再經同側椎動脈虹吸引流，逆流入鎖骨下動脈遠端,使部分腦血流灌入患側上肢，從而引起腦局部缺血。

病因

動脈粥樣硬化、多發性大動脈炎、動脈受壓、先天性動脈畸形（先天性狹窄、離斷、走形發育異常等）、鎖骨下動脈或無名動脈的動靜脈瘺等。

動脈粥樣硬化斑塊所致的SSS中老年多發，男性居多，左側多見。多發性大動脈炎鎖骨下動脈狹窄導致SSS常見於年輕女性，通常是幾條頸部大血管同時受累。

血流動力學

產生鎖骨下動脈竊血的基礎是鎖骨下動脈或無名動脈於椎動脈開口近心端管腔狹窄或閉塞，椎動脈的顱內端與鎖骨下動脈端壓力梯度發生顛倒。

臨床表現

⑴椎－基底動脈供血不足（頭暈、耳鳴、視物模糊，一過性或反覆發作）；

⑵患肢缺血（患肢活動不靈活、麻木、乏力、發冷，橈動脈搏動減弱或消失，血壓較健側低20mmHg）；

⑶多數患者可在鎖骨上窩聞及血管雜音

診斷

超聲診斷標準

（1）鎖骨下動脈狹窄，其血流收縮峰速度﹥120cm/s，並聞粗糙雜音或高頻噴射音

（2）患側椎動脈血流頻譜在收縮峰處有反向陡直血流信號、完全反向血流信號或有切跡

直接徵象:

鎖骨下動脈起始處或無名動脈狹窄或閉塞。該處動脈內膜變厚，回聲增強，管腔透聲差，可見低回聲或混合回聲填充。當管腔閉塞時，無血流信號顯示；當管腔狹窄時，於管腔中央區或偏心處可探及細窄血流信號。

間接徵象：

＊椎動脈血流變化：收縮期流速降低或反流，舒張期血流可向上、消失或反流。椎動脈返流先從收縮期開始再到舒張期。通過椎動脈的返流程度可推測鎖骨下動脈起始段或無名動脈的狹窄程度。

分級

（1）根據椎動脈血流頻譜特點將鎖骨下動脈竊血分為Ⅳ級：

Ⅰ級為隱性盜血，椎動脈收縮期流速減

低；

Ⅱ級為早期短暫盜血，雙向血流，以正相為主，收縮期呈負向，舒張期為正向

Ⅲ級為晚期短暫盜血，雙向血流，以負向為主，收縮期及舒張早期均為負向，舒張晚期為正向

Ⅳ級為完全盜血，血流方向完全為負向血流

其中Ⅰ-Ⅲ級為部分性SSS,Ⅳ級為完全性SSS

1 直徑狹窄率20%-50%，收縮期峰值流速<250cm>

2 直徑狹窄率50%-75%，收縮期峰值流速250-350cm/s;

3 直徑狹窄率75%-99%，收縮期峰值流速>350cm/s;

4 閉塞

加壓-減壓試驗（束臂試驗）：先檢測在平靜狀態下患側椎動脈的血流頻譜，然後用血壓計袖帶縛於患側上臂，向袖帶充氣使汞柱上升到大於患者動脈收縮壓，觀察頻譜變化，維持這個水平約半分鐘後，快速放出袖帶氣體，使汞柱下降為零，再觀察椎動脈頻譜變化。

輕中度SSS時，利用束臂試驗可誘發典型的椎動脈返流圖像：加壓後椎動脈血流速度加快，當迅速放氣減壓時，椎動脈多普勒頻譜由雙期雙向變為雙期同向；鎖骨下動脈由不完全性竊血轉變為完全性竊血。

患側上肢動脈血流改變

Ⅰ～Ⅲ期竊血時患側腋、肱動脈舒張期反向血流存在或消失， Ⅳ期竊血時患側腋、肱動脈頻譜呈阻塞樣改變，流速減低，舒張期反向血流消失，出現舒張期正向血流。

＊健側椎動脈血流速度代償性升高

超聲檢查注意事項

（1）選擇脈衝波多普勒超聲探頭檢查椎-基底動脈血流。（2）選擇連續波多普勒探頭檢測雙側上肢動脈血流，特別是橈動脈。（3）觀察病變側椎動脈血流方向的變化。

（4）注意椎動脈檢測角度調整，避免角度過大遺漏患側椎動脈的典型血流動力學特徵。

（5）選擇連續波或脈衝波（需調整檢測深度和發射功率在5%～10%，探頭功率不宜過高）多普勒探頭檢測雙側鎖骨下動脈血流。

（6）雙側上肢動脈血壓的測量。

左頸總動脈血流頻譜

左鎖骨下動脈起始部等回聲斑塊，CDFI:局部呈五彩射流束，寬約0.3cm

同側椎動脈內徑正常，彩色血流充盈好，但與同側頸總動脈血流方向相反，PW：收縮期為出顱血流，舒張期為入顱血流，流速屬正常範圍。

右側椎動脈起始以遠管壁瀰漫性不均勻性增厚，可及斑塊CDFI:局部呈五彩射流束

CW:右側椎動脈局部血流速度約443cm/s。

超聲診斷：左側鎖骨下動脈斑塊，狹窄

左側椎動脈竊血

右側椎動脈斑塊，狹窄

圖1：左側頸總動脈血流為蘭色，頻譜在基線下方

圖2：左側椎動脈血流為紅色，頻譜在基線上方

圖3：左側鎖骨下動脈近端見低回聲填充，無血流充盈

圖4：左側肱動脈頻譜呈阻塞樣改變，收縮期峰值速度低於30cm/s

超聲診斷：左側鎖骨下動脈近端阻塞

左側鎖骨下動脈竊血

左側上肢動脈血流速度減低

同側椎動脈可見血流舒張期反流。

超聲診斷：右側鎖骨下動脈阻塞

右側鎖骨下動脈竊血綜合征

超聲診斷價值

SSS診斷金標準為血管造影。超聲檢查對於右鎖骨下動脈及頸總動脈顯示較易，而無名動脈及左鎖骨下動脈起始部位置較深且部分位於胸骨後方，因此探查有一定難度。通常，當鎖骨下動脈起始段不易顯示時，根據椎動脈及遠端鎖骨下動脈血流頻譜的變化，以推斷鎖骨下動脈起始段的狹窄程度。必要時，建議行MRI或DSA檢查明確診斷。