《冠心病分級診療服務技術方案》重磅發布！

來源丨國家衛生計生委官網

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）亦稱為缺血性心臟病，涉及供應心肌血液的動脈發生冠狀動脈粥樣硬化，從而導致血管腔狹窄或斑塊形成甚至破裂、完全堵塞，限制或完全中斷了心肌的血液供應，引起臨床上心絞痛、心肌梗死等一系列嚴重的臨床情況。冠心病早已成為發達國家人們健康的主要殺手，隨著全球化進程的加速，心腦血管病已經在發展中國家開始蔓延。充分認識冠心病以及該病帶來的巨大疾病負擔，對進一步研究防治策略意義重大。本方案適用於病情穩定、生命體征平穩的冠心病患者。

一

我國冠心病的現狀

（一）患病率。據《中國心血管病報告2014》數據顯示：我國城市地區冠心病的患病率為15.9‰，農村地區為4.8‰，城鄉合計為7.7‰。2002年到2013年冠心病死亡率總體上呈現上升態勢。2013年城市居民冠心病死亡率為100.86/10萬，農村居民為98.68/10萬，與2012年(93.17/10萬、68.62/10萬)相比均有所上升。城市冠心病死亡率高於農村，男性高於女性。

（二）發病率。冠心病起病隱匿，缺少簡便易行的篩查方法，國內外冠心病的發病率的研究僅限於急性冠心病事件（包括致死性和非致死性心肌梗死事件、冠心病猝死和慢性冠心病死亡）。世界衛生組織開展的MONICA研究（多國心血管疾病發病率、死亡率和決定因素的監測研究）顯示，80年代後期，我國安徽、山東等16個省市35-64歲人群的急性冠心病事件發病率，男性為3/10萬至109/10萬，女性為1/10萬至40/10萬，地理分布差異較大，且發病率逐年上升。

（三）冠心病患者情況。根據《中國心血管報告2014》數據顯示，中國心血管病患病率處於持續上升階段。目前，估計全國有心血管病患者2.9億，其中卒中患者至少700萬，心肌梗死患者250萬。每年冠狀動脈經皮介入治療接近50萬例，其中絕大部分患者經過血運重建治療病情平穩後可以在基層醫療機構進行觀察和管理。推進分級診療制度建設，為冠心病患者提供連續性診療服務，對於保障患者健康權益具有重要意義。

二

冠心病分級診療服務目標、路徑與雙向轉診標準

（一）目標。充分發揮分級診療的作用，指導患者合理就醫和規範遵囑治療，為患者提供連續性診療服務，使患者疾病得到有效控制和治療，提高患者生活質量，降低疾病及其併發症的發病率及死亡率，減輕患者家庭和社會負擔。

（二）路徑（如下圖）。

（三）雙向轉診標準。

1.上轉至二級及以上醫院的標準。

（1）社區初診或者社區管理的冠心病患者，出現以下情況之一，應及時上轉至二級及以上醫院救治：

①首次發生心絞痛；

②無典型胸痛發作，但心電圖ST-T有動態異常改變；

③穩定性心絞痛患者出現心絞痛發作頻率增加，胸痛加重，持續時間延長，硝酸甘油對胸痛緩解效果不好，活動耐量減低或伴發嚴重癥狀；

④反覆心絞痛發作，心電圖有或無ST段壓低，但有明顯心衰癥狀或合併嚴重心律失常；

⑤胸痛伴新出現的左、右束支傳導阻滯；

⑥首次發現陳舊性心肌梗死；新近發生或者可疑心力衰竭；

⑦急性冠脈綜合征患者；

⑧不明原因的暈厥、血流動力學不穩定；

⑨出現其他嚴重合併症，如消化道出血、腦卒中等需要進一步檢查者；需要做運動試驗、核素成像檢查、超聲心動圖、冠脈CT、冠狀動脈造影等檢查者。

對於病情較嚴重、風險較高的患者應當在維持生命體征穩定條件下，及時轉診至有冠心病急症救治能力的二級以上醫院救治。

（2）社區管理的冠心病患者，出現以下情況之一應當上轉至二級及以上醫院進一步治療：

①抗血小板、抗凝藥物需要調整；

②他汀類藥物治療LDL-C達標困難或有不良反應，需調整藥物；

③血糖及血壓等重要危險因素不能控制；

④穩定期患者每半年至1年轉上級醫院進行病情評估。

（3）對具有中醫藥治療需求的冠心病患者，出現以下情況之一應當轉診：

①基層醫療衛生機構不能進行冠心病中醫辨證治療或提供中藥飲片、中成藥等治療措施。

②經中醫辨證治療2-4周後，心絞痛發作未見明顯改善。

2.下轉至基層醫療衛生機構的標準。

符合下列轉診條件的患者，可轉至基層醫療衛生機構進行接續性治療：

（1）診斷明確，治療方案確定，患者病情穩定，尚不需要介入治療等；

（2）已完成血運重建治療（冠脈介入或搭橋手術），進入穩定康復期；

（3）癥狀相對穩定，無明確冠心病直接相關癥狀。

（4）經中醫藥治療，病情穩定，已確定中醫辨證治療方案或中成藥治療方案者。

三

冠心病患者的篩查、診斷與評估

（一）冠心病篩查。

1.機會性篩查：在各級醫療機構進行日常診療過程中檢測發現心電圖異常表現者；健康體檢、單位醫務室等偶然發現心電圖異常。

2.重點人群篩查：35歲首診行心電圖檢查。冠心病易患人群，建議每半年檢查心電圖，必要時可行活動平板檢查或冠狀動脈CT檢查。

（二）冠心病診斷與評估。

1.病史採集。

（1）病史：發病年齡，主訴癥狀與伴隨癥狀，藥物使用情況及治療反應。重點詢問有無活動時胸痛、胸悶或胸部不適；有無靜息發作胸痛、胸悶或胸部不適；發作時間是否較前延長（是否≥20分鐘）；發作時是否伴有大汗、噁心等情況；近期活動耐量是否下降，發作頻率是否增加；是否有心肌梗死病史、支架置入史、冠脈搭橋術病史。

冠心病引起的心絞痛的主要臨床特點包括：

①誘發因素：多於活動時發作，飽餐、遇冷空氣、情緒激動及晨起更易發作。

②疼痛位置：典型的心絞痛多位於胸部正中的胸骨後和（或）左胸（心前區），可向後背部、左肩、左臂、左手手指，及頸、咽、下頜放射，位置多固定。部分病人表現為上腹部疼痛牙痛或者咽部緊縮感，此類癥狀應予以重視。

③疼痛性質：心絞痛多為緊縮、壓迫或燒灼感，也可表現為悶痛，伴有緊張和瀕死的感覺，多伴出汗。

④持續時間：多為3-5分鐘，一般小於20分鐘。

⑤緩解方式：疼痛出現後逐漸加重，休息可緩解，如發作時服用硝酸甘油和速效救心丸等藥物可縮短髮作時間。

（2）既往史：了解有無心力衰竭、高血壓病、糖尿病、腦血管病、外周血管病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停徵、腎病、甲狀腺疾病等病史。

（3）個人史：生活方式（飲食、酒、煙等），體力活動，女性患者是否絕經，已婚女性注意詢問避孕藥使用情況。

（4）家族史：詢問早發冠心病、猝死、高血壓、糖尿病、腦卒中及其發病年齡等家族史。

（5）社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。

2.體格檢查。

（1）一般情況：神志狀況、面容，測量身高、體重、腰圍等。

（2）生命體征：血壓、心率、心律、心臟雜音等。

3.檢查檢驗。根據患者病情需要及醫療機構實際情況，科學選擇相應的檢查項目。

（1）心電圖：主要評價ST段抬高或者下移；

（2）實驗室檢查：心肌酶，肌鈣蛋白等；

（3）超聲多普勒心動圖：了解心臟大小、結構與功能；

（4）運動平板或者運動核素檢查；

（5）冠狀動脈CTA；

（6）冠狀動脈造影。

4.高危患者的識別。

冠心病患者出現以下任一情況，需緊急處置：

（1）持續胸痛伴有大汗或者嚴重呼吸困難、不能平卧；

（2）神情痛苦、煩躁不安，有瀕死感或淡漠；

（3）面色蒼白、呼吸急促；

（4）心率過快（≥100次/分）或過慢（≤50次/分）；

（5）血壓過高（≥160/110 mmHg）或過低（≤90/60 mmHg）；

（6）心電圖提示有2個或2個以上的導聯ST段降低或抬高，或者新出現左束支傳導阻滯及Q波。

5.排除非心絞痛的胸痛。

非心絞痛的胸痛主要表現為：短暫幾秒鐘的刺痛或持續幾個小時至幾天的悶痛；疼痛部位點狀而非片狀分布，可以用一、二個手指指出疼痛的位置；疼痛多於勞累後而非勞累中出現；與呼吸或者其他影響胸廓的運動有關；可被其他因素轉移，如交談可使胸痛減輕；含服硝酸甘油在30分鐘以後方能緩解或者不緩解等。

6.冠心病分型。可分為5型，可單獨出現或合併出現：

（1）心絞痛：由心肌缺血引起，主要以胸部不適為臨床表現的臨床綜合症。多在勞累時誘發，休息和舌下含服硝酸甘油可緩解。

（2）急性心肌梗死：在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。多是由於冠狀動脈粥樣斑塊破裂、出血或血栓形成造成冠狀動脈急性的完全或者次全閉塞所致。

（3）無癥狀心肌缺血：患者無臨床癥狀，但心電圖與既往比較有明顯改變（如ST段明顯下移或抬高），15-20分鐘後複查心電圖多改善或恢復正常。

（4）缺血性心肌病：主要表現為心肌纖維化（或稱硬化）。心肌因長期血供不足而發生營養障礙和萎縮，心臟纖維組織增生。臨床特點是心臟逐漸擴大，發生心律失常和心力衰竭。

（5）冠心病猝死：主要原因是冠狀動脈主支突發閉塞（通常由冠狀動脈固定狹窄基礎上血栓形成引發，部分為冠狀動脈痙攣引起），導致急性大面積心肌缺血和壞死，並可並發心臟電生理紊亂，出現嚴重心律失常（如心室纖顫）。其次是急性心肌梗塞後心室壁變薄，導致心臟破裂。

7.冠心病病情評估分類。結合不同級別醫療機構特點，根據冠心病嚴重程度，分為穩定期和危重期冠心病患者。

（1）穩定期冠心病患者。主要包括穩定勞力型心絞痛和無癥狀心肌缺血患者。

①穩定勞力型心絞痛的分級。採用加拿大心臟病學會勞力心絞痛分級標準，分為四級：

Ⅰ級：一般日常活動，例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發生在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時。

Ⅱ級：日常活動輕度受限。心絞痛發生在快步行走、登樓、餐後行走、冷空氣中行走、逆風行走或情緒波動後。

Ⅲ級：日常活動明顯受限，心絞痛發生在平路一般速度行走時。

Ⅳ級：輕微活動即可誘發心絞痛，患者不能作任何體力活動，但休息時無心絞痛。

②無癥狀心肌缺血。患者無臨床癥狀，多在做動態心電圖（Holter）時發現；心電圖與既往比較有明顯改變（如ST段明顯下移或抬高），15-20分鐘後複查心電圖多改善或恢復正常。

（2）危重期冠心病患者。主要包括不穩定型心絞痛、急性心肌梗死和冠心病猝死患者。

①不穩定型心絞痛。分為三個階段：

Ⅰ：新發生心絞痛或原有勞力性心絞痛加重，心電圖表現為心絞痛發作時ST段下移≥1mm，但持續時間<20分鐘。

Ⅱ：近1月內反覆出現心絞痛、靜息狀態下出現心絞痛、心肌梗死後仍有心絞痛發作，心電圖表現為心絞痛發作時ST段下移≥1mm，T波倒置＞0.2mV，或有病理性Q波，但持續時間<20分鐘。

Ⅲ：48小時內反覆發作心絞痛，心電圖伴一過性ST段改變（＞0.5mV），新出現束支傳導阻滯或出現持續室性心動過速，持續時間＞20分鐘。

不穩定心絞痛可分為5種類型（表1）。

表1 不穩定型心絞痛的分型

②急性心肌梗死。

i.典型臨床表現為突發、持續、嚴重心絞痛，疼痛較前發作時劇烈；發作時間≥20分鐘；含服硝酸甘油癥狀緩解不明顯；常伴大汗，瀕死感；可有心律失常、低血壓、心力衰竭等表現。

ii.心電圖表現：

急性ST段抬高型心肌梗死：出現病理Q波、高尖T波、ST段抬高、T波雙向或倒置，並有動態演變。

急性非ST段抬高型心肌梗死：無病理性Q波、無ST段壓低、無T波倒置，也可有動態演變。

其它：新發或疑似新發左束支傳導阻滯。

iii.血清心肌酶學檢查：心肌酶升高。

③冠心病猝死。在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，發生冠狀動脈內血栓形成或者冠狀動脈痙攣，導致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起短暫的嚴重心律失常（尤其是室顫），患者在發病6小時內死亡。

i.典型臨床表現為突發嚴重胸痛，伴呼吸困難，數分鐘之內出現意識喪失。

ii.心電圖：可表現為心室顫動、室性心動過速、房室傳導阻滯、心電機械分離，甚至變為直線。

（三）冠心病的中醫診斷與分型。

遵循中醫藥「四診合參」的原則，採集患者的病史、癥狀與體征、舌脈診等信息，綜合評估患者病情，依據中華中醫藥學會2008年制定的《中醫內科常見病診療指南中醫病證部分》「胸痹心痛」診療指南（ZYYXH/T17-2008），把握冠心病基本病機進行中醫辨證。冠心病的常見中醫證型如下：

1.痰阻心脈證：胸悶重而心痛輕，伴有身重睏倦，脘痞納呆，口黏噁心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。

2.氣滯心胸證：胸痛時作，痛無定處，時欲太息，情志抑鬱可誘發或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈弦。

3.心血瘀阻證：心胸疼痛，心痛如刺，痛處固定，入夜更甚，唇舌紫暗，舌有瘀斑，苔薄，脈澀或結代。

4.寒凝心脈證：心痛徹背，背痛徹心，感寒痛甚，形寒肢冷，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊。

5.心氣虧虛證：心胸隱痛，氣短心悸，動則益甚，神疲懶言，舌質淡，苔薄白，脈細弱。

6.心陰不足證：心胸隱痛，五心煩熱，心悸怔忡，頭暈耳鳴，口燥咽干,舌紅少津，苔少或花剝，脈細數。

7.心腎陽虛證：胸悶心痛，心悸怔忡，神倦怯寒，面色晄白，四肢不溫，舌質淡胖，苔薄白，脈沉細遲。

四

冠心病患者的治療

（一）健康生活方式。

1.戒煙限酒。

2.低脂低鹽飲食，減少膳食脂肪，營養均衡。

3.適當體育鍛煉。

4.控制體重。

5.保持心理平衡。

（二）藥物治療。

是冠心病治療的基礎。目的是緩解癥狀，減少心絞痛的發作，降低心肌梗死發生率；延緩冠狀動脈粥樣硬化病變進展，降低冠心病死亡率。常用藥物包括以下幾類：

1.抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷等；

2.硝酸酯類藥物：消心痛、單硝酸異山梨酯等；

3.鈣通道阻斷劑：硝苯地平、地爾硫卓等；

4.β-受體阻斷劑：氨醯心安、倍他樂克等；

5.血脂調節藥物：阿托伐他汀、普伐他汀、非諾貝特、煙酸等；

6.ACEI/ARB：卡托普利、氯沙坦等；

7.其他藥物：利尿藥物、補鉀藥物、抑酸藥物等。

（三）血運重建治療。

包括介入治療（血管內球囊擴張成形術和支架植入術）和冠狀動脈旁路移植術。

1.經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。適用於藥物控制不良的穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛和心肌梗死患者。心肌梗死急性期首選急診介入治療。根據患者病情，可結合使用血栓抽吸術、斑塊旋磨術等。

2.冠狀動脈旁路移植術（簡稱冠脈搭橋術，CABG）。適用於嚴重冠狀動脈病變，不能接受介入治療或治療後複發，以及心肌梗死後心絞痛患者，或者患者出現室壁瘤、二尖瓣關閉不全、室間隔穿孔等併發症，在針對併發症手術同期行冠脈搭橋術。

介入治療和外科冠脈搭橋術治療後，患者仍需要接受長期的標準藥物治療。

（四）冠心病急症的治療。

冠心病急症即急性冠脈綜合征，包括不穩定性心絞痛和急性心肌梗死（包括ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死）。對於冠心病急症患者，應當儘快轉運至有救治能力的醫院進行積極、規範治療。

1.不穩定性心絞痛與非ST段抬高心肌梗死治療原則相同，以藥物治療為主，對部分癥狀不能控制或者臨床評價為高危的患者需行介入治療。

2.ST段抬高心肌梗死即進展型急性心肌梗死，是冠心病患者主要的致死致殘原因。治療原則為儘快明確診斷，儘早、充分、持續開通梗死相關的動脈，最大限度地保護心肌，從而保存心功能。

（五）冠心病的中醫藥治療。

冠心病屬中醫「胸痹心痛病」範疇，中醫藥在冠心病的防治方面積累了豐富經驗。根據中醫學「未病先防」的指導思想，可對冠心病高危人群進行中醫藥干預，預防冠心病的發生；針對穩定性心絞痛、不穩定性心絞痛、冠脈臨界病變、支架術後、搭橋術後以及不能進行血運重建的患者，經常規西藥治療後心絞痛頻繁發作的急性心肌梗死患者，採用中醫藥治療，可以改善心絞痛癥狀、減少心絞痛發作頻次以及提高患者生活質量。臨床可依據中華中醫藥學會2008年制定的《中醫內科常見病診療指南中醫病證部分》「胸痹心痛」診療指南（ZYYXH/T17-2008），結合患者中醫辨證結果，制定治療方案。

1.辨證論治

（1）痰阻心脈證：瓜蔞薤白半夏湯加味；

（2）氣滯心胸證：柴胡疏肝散加減；

（3）心血瘀阻證：血府逐瘀湯合失笑散加減；

（4）寒凝心脈證：瓜蔞薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減；

（5）心氣虧虛證：保元湯加減；

（6）心陰不足證：生脈散合天王補心丹加減；

（7）心腎陽虛證：參附湯合桂枝甘草湯加減。

2.其他治法

（1）針刺;

（2）穴位貼敷。

五

冠心病患者的管理

基層醫療衛生機構主要任務是為診斷明確、病情穩定的疾病穩定期患者、康復期患者提供康復、護理服務，開展健康教育，指導患者控制危險因素。

（一）患者處理。

1.建立冠心病患者病例管理檔案。

2.控制冠心病危險因素。

（1）建議患者戒煙、控制飲酒。

（2）建議患者控制正常體重（正常BMI在18.5～24 kg/m2， BMI＝體重（公斤）/身高（米）2。

（3）建議患者健康的生活方式。

（4）治療高血壓、糖尿病、血脂異常等。

3.健康教育。

（1）疾病基本知識，如告知患者急性加重的癥狀，指導患者在病情變化時及時就診。

（2）家庭保健知識，告知患者合理的飲食結構，進行規律適度的體力活動

（3）藥物使用知識。

（4）給予患者心理支持。

4.藥物治療。

（1）無藥物不良反應者，維持目前藥物治療方案，觀察治療反應，督促患者每月隨訪。

（2）告知患者在服用抗心絞痛藥物治療中可能會出現的不良反應及注意事項。

（3）告知患者冠心病藥物治療是長期治療，切忌癥狀好轉自行減葯或停葯。

（4）如果出現藥物不良反應，建議並協助患者轉診到上級醫院，並在1周內隨訪。

（5）針對具有中醫藥治療需求的患者，每月進行一次中醫辨證，根據辨證結果調整處方用藥。

（二）冠心病的預防。

分為一級預防和二級預防。一級預防指減少或控制冠心病的易患因素，降低冠心病發病率，是中老年人應當進行的主要預防。二級預防是對已患冠心病的患者，採用藥物或非藥物的措施，預防疾病複發或病情加重。

1.一級預防。

（1）控制血壓。

（2）合理飲食結構及熱能攝入，避免體重超重。防治高脂血症，降低人群血脂水平。

（3）戒煙、控制飲酒。

（4）積極治療糖尿病。

（5）飲用硬水，軟水地區應當補充鈣、鎂。

（6）避免長期精神緊張、過分激動。

（7）積极參加體育鍛煉。病情穩定患者，建議每日進行30-60分鐘中等強度有氧運動，每周至少5天。

2.二級預防。常用藥物包括降脂葯、抗血小板製劑、β- 受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、鈣拮抗劑、硝酸酯類藥物、中醫藥和備用急救藥物。

附　冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦血管疾病分級診療重點任務及服務流程圖

一、建立患者分級診療健康檔案

根據冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）和腦血管疾病患病率、發病率、就診率和分級診療技術方案，確定適合分級診療服務模式的患者數量，評估病情和基本情況。加強信息系統建設，為適合分級診療患者建立聯通二級及以上醫院和基層醫療衛生機構的電子健康檔案（含疾病專病信息）。

二、明確不同級別醫療機構的功能定位

基層醫療衛生機構負責為診斷明確、病情穩定的疾病穩定期患者、康復期患者提供康復、護理服務。按照疾病診療指南、規範，結合上級醫院診療情況，制定個體化、規範化的治療方案；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作；實施患者年度常規體檢和定期體檢，有條件的可以開展併發症篩查；開展患者隨訪、基本治療及康復治療；開展健康教育，指導患者自我健康管理；實施雙向轉診。

二級及以上醫院負責疾病臨床診斷，按照疾病診療指南、規範制定個體化、規範化的治療方案；實施患者年度專科體檢，併發症篩查；指導、實施雙向轉診；定期對基層醫療衛生機構醫療質量和醫療效果進行評估。其中，二級醫院負責急症和重症患者的救治，穩定患者病情，根據自身技術能力提供診療服務或轉診，對基層醫療衛生機構進行技術指導和業務培訓。三級醫院負責疑難複雜和急危重症患者的救治，對二級醫院、基層醫療衛生機構進行技術指導和業務培訓。

三、建立團隊簽約服務模式

簽約團隊至少包括二級及以上醫院專科醫師（含相關專業中醫類醫師，下同）、基層醫療衛生機構全科醫生（含中醫類醫師，下同）和社區護士等。簽約服務以患者醫療需求為導向，將二級及以上醫院與基層醫療衛生機構、專科與全科、健康管理與疾病診療服務緊密結合，充分發揮中醫藥在慢性病預防、診療、健康管理等方面的作用。有條件的試點地區，可以在簽約團隊中增加臨床營養師、心理諮詢師等人員。結合全科醫生制度建設，推廣以專科醫師、全科醫生為核心的團隊簽約服務。全科醫生代表服務團隊與患者簽約，將公共衛生服務與日常醫療服務相結合，以患者為中心，按照簽約服務內容，與專科醫師、其他相關人員共同提供綜合、連續、動態的健康管理、疾病診療等服務。

四、明確分級診療服務流程

（一）基層醫療衛生機構服務流程。為病情穩定的患者提供服務。

簽約服務流程：接診患者並進行初步診斷→在診療能力範圍內的，為患者制定治療方案→判斷是否能夠納入分級診療服務→對可以納入分級診療服務的，經患者知情同意後簽約→建立專病檔案→按簽約內容開展日常治療、體檢、健康管理。

上轉患者流程：全科醫生判斷患者符合轉診標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→根據患者病情確定上轉醫院層級→聯繫二級及以上醫院→二級及以上醫院專科醫師確定患者確需上轉→全科醫生開具轉診單、通過信息平台與上轉醫院共享患者相關信息→將患者上轉至二級及以上醫院。

（二）二級及以上醫院服務流程。為病情危重的冠心病、腦血管疾病患者提供服務。

初診患者流程：接診患者並進行診斷→制定治療方案→給予患者積極治療→患者病情穩定，判斷是否能夠納入分級診療服務→可以納入分級診療服務的患者轉至基層就診→定期派專科醫師到基層醫療衛生機構巡診、出診，對分級診療服務質量進行評估。

接診上轉患者及下轉流程：接診患者並進行診斷→制定治療方案→患者經治療穩定、符合下轉標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯繫基層醫療衛生機構→專科醫生開具轉診單、通過信息平台與下轉醫院共享患者相關信息→將患者下轉至基層醫療衛生機構。