春節坐車需注意：久坐易致「旅行者栓塞」

06-23

　　春運不僅是「地球上最大的人口遷徙」，也承載了中國人對團圓和家庭的追求。長途旅行曾經有個「經濟艙綜合征」的觀點，認為乘坐經濟艙長途旅行會增加深部靜脈血栓栓塞（DVT）的風險，且易發生潛在的致命性肺血管堵塞。

　　但隨著交通方式優化和對靜脈血栓理念的更新，發現「經濟艙綜合征」一詞並不確切，「旅行者栓塞」更為切實，因為任何形式的長途旅行制動超過 4 h 都會增加血栓形成的風險。春運回家或者春節外出旅行時，如需長時間把身體塞在座位里，無論是航班、自駕、巴士還是火車硬座，都需充分關注「旅行者栓塞」的發生風險。

　　靜脈血栓栓塞（VTE）與肺栓塞（PTE）

　　VTE 是全球致命血管性疾病前三位的殺手，被稱為「沉默的殺手」。下肢深部的靜脈形成的血凝塊（DVT），當脫落移行到肺部，就會引起致命的 PTE。

　　PTE 常可見不明原因的呼吸急促，胸痛且深呼吸時加重，咯血等，但是臨床表現多種多樣，缺乏特異性有時甚至是無癥狀迅速到休克，「呼吸困難-胸痛-咯血」三聯征的發生率不足 30%。

　　長途旅行 DVT/PTE 的風險因素

　　一般的長途旅行僅僅是使得 VTE 風險小幅度增加，長時間旅行的制動及個體本身的高風險因素共同作用，才是使得該風險發生率最大化的原因。一項 meta 分析認為，在乘飛機或者陸路的交通方式，與非旅行者相比較，旅行者的 VTE 風險增加 2.8 倍。

　　來自 DVT 預防權威指南 ACCP9 的風險提示，對長途飛行來說，下列因素是可能增加發生 DVT/PTE 及相關併發症的風險：

既往 DVT/PTE 史或有遺傳性血栓疾病

惡性腫瘤

最近有手術或創傷（高風險如大創傷、外科手術、下肢骨折、關節置換和脊髓損傷等）

制動和久坐

老齡

使用雌激素，包括口服避孕藥或者其他雌激素製劑

妊娠

坐在靠窗位子

肥胖

　　其中制動和久坐、妊娠、老齡、坐在靠窗位子是弱風險因素。對於存在兩個或更多風險因素的個體者，長時間旅行可能會帶來更高的 DVT/PTE 風險，但是目前仍然還沒有足夠的證據充分說明脫水或者飲酒是引起 VTE 風險增加的。

　　另外，公認的會增加 VTE 風險的藥物，除了雌激素及口服避孕藥還有：（1）更年期激素替代治療；（2）他莫昔芬和雷洛昔芬，其中前者風險大於後者；（3）貝伐珠單抗，一種抗血管新生藥物；（4）糖皮質激素。

　　「旅行者栓塞」預防建議

　　建議針對「旅行者栓塞」進行預防，這裡所定義的長途旅行是指存在風險因素且旅行時間超過 6 h 的旅行者。一般建議的預防措施有：

一定頻率的走動，每 1～2 h 一次；

頻繁屈曲和伸展踝關節（腓腸肌拉伸）和膝關節（大腿肌肉拉伸）；

避免使用可能導致制動或者脫水的物質（如鎮靜劑、酗酒等）；

多飲水稀釋血液，且盡量不要吸煙；

盡量避免穿著在腰部及下肢處過於束緊的衣物；

選擇靠走道的位子；

穿不過膝的逐級加壓彈力襪（GCS）：對於高風險的旅行者，穿 GCS（踝關節處提供 15～30 mmHg 壓力）會有獲益，但是對於無風險的長途旅行者不需要使用 GCS。

　　藥物預防

　　對於一般風險的長途旅行者不需要使用阿司匹林或者抗凝治療來預防，但是對於風險極高的旅行者（如既往 VTE 加多種風險因素），當專科醫生評估其預防獲益高於可能的出血風險時，可個體化地給予藥物預防，低分子肝素或者華法林是較理想的選擇，而阿司匹林不作為推薦。

　　DVT/PTE 癥狀和藥物治療

　　一般腿部深靜脈的血凝塊（DVT）風險最高，可表現為一側腿部的腫脹、疼痛，出現溫度升高和發紅。

　　而下肢或骨盆深部靜脈的血凝塊移動到肺部堵塞了肺動脈或其分支就是致命的肺栓塞，以肺循環和呼吸功能障礙為主要特徵，被稱為肺血栓栓塞症（PTE）。常見癥狀為：

氣喘、呼吸急促或呼吸困難

吸氣或用力時胸部出現刀割樣銳痛

咳嗽或咯血

心跳過快（>90 次/min）

　　當在旅途中出現以上癥狀且短時間內迅速加重就需要儘快就醫。

　　急性期一般藥物治療原則

　　1. 非高危患者（PTE 不伴低血壓）

　　（1）抗凝：確診後立刻予以低分子量肝素和磺達肝癸鈉，如合併了嚴重腎功能不全予以普通肝素；如有條件，建議使用前和使用中檢測抗凝血酶活性，如果活性下降，需考慮更換抗凝藥物。在注射抗凝藥物 24 h 內啟動口服華法林，或者在注射抗凝藥物之後服用達比加群酯、利伐沙班等 NOACs 作為華法林的替代治療；

　　（2）溶栓：如果出現血流動力學失代償跡象，需要予以溶栓。

　　2. 高危患者（PTE 伴低血壓）

　　（1）穩定生命體征；

　　（2）溶栓-再灌注治療-首選阿替普酶（rt-PA），50～100 mg 持續靜脈滴注 2 h，體重＜65 kg 的患者總劑量不超過 1.5 mg/kg；備選尿激酶或者瑞替普酶（r-PA）；

　　（3）抗凝：確診後靜脈給予普通肝素（需監測 APTT），然後切換為低分子肝素；

　　（4）對於溶栓禁忌或者失敗者需要給予介入或者手術治療。

　　編輯：張躍奇

　　參考文獻

　　[1] Chandra D, Parisini E, Mozaffarian D. Meta-analysis: travel and risk for venous thromboembolism[J]. Annals of internal medicine, 2009, 151(3): 180-190.

　　[2] 美國胸科醫師學會 (ACCP,American College of Chest Physicians).2012ACCP Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.

　　[3] Uptodate- 「靜脈血栓形成病因概述」-「藥物」（專題最後更新日期： 2016-09-20）.

　　[4] Johnston R V, Hudson M F. Travelers" Thrombosis[J]. Aviation, space, and environmental medicine, 2014, 85(2): 191-194.

　　[5] 中華醫學會心血管病學分會，肺血管病學組. 急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）[J]. 中華心血管雜誌. 2016,44(3):197-211.