CSC2015|中國腦卒中一級預防指導規範（上）

2015年5月8日，在國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會和中華預防醫學會主辦的2015中國腦卒中大會上，由國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的「腦卒中防治系列指導規範」揭開了面紗。以下為《中國腦卒中一級預防指導規範》。

制定者：國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會腦卒中防治系列規範指導編審委員會

主任委員：王隴德院士

根據第三次全國死因回顧抽樣調査報告，腦血管病目前已躍升為國民死亡原因之首，其中卒中是單病種致殘率最高的疾病。根據國內外經驗，卒中可防可控。對卒中的危險因素進行積極有效的干預，可以明顯的降低卒中發病率，減輕卒中疾病負擔。本指導規範基於國內外最新研究進展和指南編寫。卒中的危險因素分為可干預與不可干預兩種。不可干預因素主要包括：年齡、性別、種族、遺傳因素等。可干預因素包括：高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動、無癥狀性頸動脈粥樣硬化和不當生活方式等。本規範主要針對可干預的危險因素提出防治建議及措施。

—、高血壓

[指導規範]

◢ 各級醫院應儘快建立成年人首診測量血壓制度，及時篩査新發高血壓患者並給予干預及隨診，35 歲以上者每年應至少測量血壓 1 次；有高血壓和（或）卒中家族史的患者應增加血壓測量次數；高血壓患者應每月測量一次血壓，以調整服藥劑量。除關注診室血壓外，還應關注患者動態血壓、家庭血壓、清晨血壓等，並積極推薦家庭自測血壓。

◢ 全面評估患者的總體危險：（1）低危人群：首選生活方式治療，監測血壓及其他危險因素。3 個月後效果仍不佳者，應加用降壓藥物治療；（2）中危人群：首選生活方式治療，監測血壓及其他危險因素，1 個月後效果仍不佳者，應加用降壓藥物治療；（3）高危人群：立即開始對高血壓及並存的危險因素進行藥物治療。

◢ 高血壓患者應減少納鹽攝入，增加鉀鹽攝入；對於合併吸煙者應強烈建議患者戒煙，同時指導患者應用藥物（尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等）輔助戒煙，對戒煙成功者進行隨訪和監督，避免復吸，對合併阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）的患者，應同時採取適當的治療方式以保證呼吸道通暢；對合併血脂異常的患者，應同時採取適度的調脂治療；對合併糖尿病的患者，應同時採取適度的降糖治療；對合併高同型半胱氨酸血症的患者，應同時採取適度的降同型半胱氨酸治療。

◢ 一般高血壓患者血壓應控制在 140/90 mmHg 以下，年齡≥80 歲者盡量將血壓控制在 150/90 mmHg 以下。

◢ 對於正常高值血壓者（120-139/80-89 mmHg）應進行生活方式干預，如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死或慢性腎衰，應給予降壓藥物治療。

◢ 需要降壓治療者應根據患者特點及藥物耐受性進行個體化治療；若能有效降壓，各類降壓藥物均可以降低卒中風險。

二、糖尿病

[指導規範]

◢ 成年糖尿病高危人群建議儘早進行糖尿病篩査；無糖尿病危險因素的人群建議在年齡 >40 歲時開始篩査。對於首次血糖篩査結果正常者，建議每 3 年至少重複篩査 1 次。有腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，包括測定糖化血紅蛋白（HbAlc） 和糖耐量試驗。

◢ 糖耐量異常（Impaired Glucose Tolerance，IGT) 患者應當進行生活方式干預，使體重減輕 7%，同時每周至少進行中等強度的體力運動（如步行）150min 以上。

◢ 糖尿病控制目標：控制目標需要個體化，推薦將空腹血糖控制在 4.4-7.0mmol/L，餐後血糖 <10.0mmol/L。對大多數非妊娠成年 2 型糖尿病患者而言，合理的 HbA1c 控制目標為 <7%；在無低血糖或其他不良反應的前提下，病程較短、預期壽命較長、無併發症、未合併心血管疾病的 2 型糖尿病患者，HbAlc 控制目標 <6.5%；對有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著的微血管或大血管併發症、嚴重合併症或難達到常規治療目標的患者建議 HbAlc 目標 < 8.0%。

◢ 糖尿病患者血糖控制應採取改進生活方式、營養治療、運動治療、藥物治療等在內的綜合治療。首先應改善糖尿病患者的生活方式，改善飲食，加強體育鍛煉。運動療法 2-3 個月血糖控制仍不滿意者，起始藥物治療首選二甲雙胍。單獨使用二甲雙胍無效者，應聯合二線降糖藥物，即胰島素促泌劑、糖苷酶抑製劑、二肽基肽酶 IV（DPP-4）抑製劑或噻唑烷二酮類（TZDs）。如果藥物最大耐受劑量治療 3 個月仍不能達到或維持 HbAlC 目標值者，應加用胰髙血糖素樣肽 -1（GLP-1）受體激動劑或胰島素。

◢ 對於糖尿病合併高血壓的患者血壓控制目標應該 < 140/90mmHg，治療方案應優先使用一種 ACEI 或 ARB 類降壓藥。

◢ 糖尿病患者應在嚴格控制血糖、血壓及生活方式干預的基礎上，聯合他汀類藥物降低卒中風險。糖尿病合併單純高甘油三酯血症（大於 5.6mmol/L）患者應使用貝特類藥物。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯合應用預防卒中。

三、血脂異常

[指導規範]

◢ 20 歲以上的成年人至少每 5 年測量 1 次空腹血脂，包括 TC、LDL-C、HDL-C 和 TG 測定。40 歲以上男性和絕經期後女性應每年進行血脂檢査。對於缺血性心血管病及缺卒中的高危人群，則應每 3-6 個月測定 1 次血脂。對於因缺血性心血管病住院治療的患者應在入院時或 24 小時內檢測血脂。

◢ 對於具有 10 年動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險的患者，應在改變生活方式的基礎上，全面評估患者的總體危險，針對不同危險水平制訂治療方案（具體見表 4）。總體原則如下：（1）低危人群：首選治療性生活方式改變、監測血脂及其他危險因素。3 個月後效果仍不佳者，應加用降脂藥物治療；（2）中危人群：首選治療性生活方式改變、監測血脂及其他危險因素，1 個月後效果仍不佳者，應加用降脂藥物治療；（3）高危人群：立即開始對血脂異常及並存的危險因素和臨床情況進行藥物治療。

◢ 對於原發性 LDL-C>190mg/dL 的人群，應採取中、高等強度他汀藥物治療。

◢ 對於 40-75 歲、LDL-C 為 70-189mg/dL 的糖尿病人群，應採取中等強度他汀藥物治療。

◢ 血脂異常伴高血壓高危、糖尿病、心血管病患者為卒中高危 / 極高危狀態，此類患者不論基線 LDL-C 水平如何，均提倡採用改變生活方式和他汀類藥物治療，將 LDL-C 降至 70mg/dL 以下或使 LDL-C 水平比基線時下降 30%-40%。

◢ TG≥5.65mol/L 應評估髙脂血症發生的原因，以生活方式干預為主；也可根據情況考慮應用貝特類或煙酸類藥物。

四、心臟病

1、心房額動

[指導規範]

對於首次就診的年齡大於 65 歲的患者推薦主動進行心房顫動篩査，可先觸診脈率，如有異常可行心電圖檢査。對於確診的房顫患者推薦進行電生理監測，確定藥物和 / 或電生理治療。

推薦對所有心房顫動患者進行卒中風險評估 （CHA2DS2-VASC 評分詳見表 5 和表 6）並進行臨床分類。

對於具有卒中高風險（CHA2DS2-VASc 評分≥2 分）且出血性風險較低的瓣膜性心房顫動患者，推薦長期使用口服抗凝劑華法林（INR：2.0-3.0）進行抗凝治療；

對於 CHA2DS2-VASc 評分≥2 分且出血風險較低的瓣膜性心房顫動患者，推薦口服抗凝劑治療，可應用華法林（INR：2.0-3.0）或新型口服抗凝劑（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班）。

對於 CHA2DS2-VASc 評分為 1 分的非辨膜性心房顫動患者，可不使用抗血栓治療，也可考慮口服一種抗凝劑或阿司匹林治療。

對於 CHA2DS2-VASc 評分為 0 分的非瓣膜性心房顫動患者，不推薦使用抗血檢治療。

若不能正規監測 INR 值，可考慮使用凝血酶抑製劑或 Xa 因子抑製劑。

對於不能正規監測 INR 值，而又不能負擔新型抗凝藥物的患者，可以考慮抗血小板治療。

心房額動（CHA2DS2-VASc 評分≥2 分）合併終末期腎病（肌酐清除率 <15ml/min）或透析的患者，推薦使用華法林進行抗凝治療。

行冠狀動脈血運重建術後且 CHA2DS2-VASc 評分≥2 分的心房顫動患者，建議使用氯吡格雷聯用口服抗凝葯。

推薦使用 HAS-BLED 評分評價接受抗凝治療房顫患者的出血風險，當對於評分≥3 分患者應警惕出血風險，

對不適合長期抗凝治療的房顫患者，在有條件的醫療機構可考慮行左心耳封堵術。

2、其他心臟病

[指導規範]

伴有左心室附壁血栓或室壁運動障礙的心肌梗死後 ST 段升高患者，可以考慮應用華法林預防卒中。

對於卵圓孔未閉患者，不建議抗血栓與導管封堵治療進行卒中一級預防。

對無房顫或既往血栓栓塞性病史的心力衰竭患者，建議給予抗凝或抗血小板治療。

二尖瓣狹窄伴發左心房血栓患者建議給予抗凝治療。

五、無癥狀性頸動脈粥樣硬化

[指導規範]

◢ 建議對 >40 歲的人群進行腦卒中危險因素（高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動、吸煙史、明顯超重或肥胖、缺乏運動和腦卒中家族史）篩査；對於年齡 >40 歲的高危人群（危險因 素≥3 個）或既往有腦卒中或 TIA 病史的人群建議常規檢査頸動脈彩超。不推薦對低危人群常規進行常規篩査。

◢ 對頸動脈彩超僅發現內膜增厚的人群，建議首先改變生活方式（如戒煙、適量運動和低鹽、低脂、低糖、低熱量飲食）；並每年復査頸動脈彩超 1 次。

◢ 對於頸動脈彩超發現的頸動脈粥樣硬化斑塊和頸動脈狹窄，應確定斑塊性質及狹窄程度。

◢ 確診的不穩定斑塊（包括軟斑塊或混合性斑塊）患者建議在生活方式改變的基礎上服用他汀類藥物治療。

◢ 確診的頸動脈狹窄（狹窄 >50%）患者應當每曰給予他汀類藥物和阿司匹林。同時，患者應當被篩査其他可干預的腦卒中危險因素，並給予改變生活方式及恰當的藥物治療，建議其在有資質的醫院每年復査頸動脈彩超。

◢ 確診的頸動脈重度狹窄（狹窄 >70%）且預期壽命 >5 年者，建議其可以在有條件的醫院（圍手術期卒中和死亡發生率 <3% 的醫院）行頸動脈剝脫術（CEA）治療，同時推薦聯合應用阿司匹林治療。但是，CEA 相對於單獨應用同時代最佳藥物治療的效果尚不確定。

◢ 對於行 CEA 風險較高的患者，可以考慮做血管內支架成形術（CAS），但 CAS 能否替代 CEA 治療目前尚不明確；經過慎重選擇的患者中（DSA 證高狹窄≥ 60%，多普勒超聲證實狹窄≥70%，或超聲顯示狹窄 50%-60%，而 CTA 和 MRA 證實狹窄 >80%）可考慮行預防性 CAS。

未完，請看下篇……