漢方名家經驗之柴胡桂枝幹薑湯

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柴胡桂枝幹薑湯備忘錄

柴胡桂枝幹薑湯又稱柴胡薑桂湯，也簡稱薑桂湯，臨床應用時，與小柴胡湯證和柴胡桂枝湯證相比較，以比上兩方更虛弱的病情為適應證。因而胸脅苦滿也較輕微，觸診季肋下時，多無明顯抵抗和壓痛。一般全腹部弱而無力，心下部可聞及振水音。另外還有臍部的悸動。主訴多有血色不佳、口乾、氣短，甚至有盜汗。脈也弱。

該方應用於柴胡加龍骨牡礪湯的虛證，宜參考柴胡加龍骨牡蠣湯條文。

薑桂湯除用於治療肺結核之外，還可應用於婦人血道症、神經症、心臟瓣膜病等疾病。

有些藥店出售土瓜根作為薑桂湯中栝樓根的代用品。栝樓根系栝樓(葫蘆科植物栝樓—譯者注)的根，土瓜根是土瓜(旋花科植物土瓜一一譯者注)的根，一定要認真區別。土瓜根有一種令人生厭的苦味，有時利用這一點來催吐。但是現在可以使用炮製方法去除土瓜根的苦味來混淆二者，實屬不妥。

對於肺結核，盜汗不止者可用薑桂湯加黃芪、茯苓各3克，持續發熱者可加黃芪、鱉甲各3克，咳嗽嚴重者加五味子治療。另外對心悸、氣短甚者可加吳茱萸1克、茯苓3克進行治療。

柴胡桂枝幹薑湯

【來源】《傷寒論》。

【組成】柴胡24克 桂枝9克 乾薑3克 栝樓根12克 黃芩9克 牡蠣6克(熬) 甘草6克(炙)

【用法】以水1.2升，煮取600毫升，去滓，再煎取300毫升，溫服150毫升，日二服。初服微煩，復服汗出便愈。

【功用】和解散寒，生津斂陰。

【主治】傷寒少陽證，往來寒熱，寒重熱輕，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，心煩；牡瘧寒多熱少，或但寒不熱。

【內涵應用】劉渡舟教授論柴胡桂枝幹薑湯的內涵與應用

【病機】

論病機 主張膽熱脾寒

劉渡舟教授認為，《傷寒論》中少陽為半表半里，是表裡傳變的樞機，少陽為樞，不僅是表證傳里的樞機，也是三陽病傳入三陰的樞機。所以少陽病多有兼見證，如少陽兼表的柴胡桂枝湯證，少陽兼里實的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝幹薑湯正是與大柴胡湯證相對的方劑，是少陽兼里虛寒之證。如此，則兼表兼里，里實里虛俱備，少陽為樞之意義才完美。仲景於146條論少陽兼表的柴胡桂枝湯，緊接著在147條論少陽傳入太陰的柴胡桂枝幹薑湯證，其用意之深，令人玩味無窮。所以，劉老在其《傷寒論十四講》中云：「用本方和解少陽兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽兼治胃實相互發明，可見少陽為病影響脾胃時，需分寒熱虛實不同而治之。」

關於「膽熱脾寒」的提出，劉老是從北京中醫藥大學傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生「少陽病有陰證機轉」悟而得之。筆者在跟隨劉老攻博侍診之時，劉老曾言，剛到北京中醫藥大學傷寒教研室任教之時，大家對本方的機理都感費解，陳老言柴胡桂枝幹薑湯「有陰證機轉」，劉老問何謂「陰證機轉」，陳老左顧而言他，不予明言。劉老牢記此言，苦思多年，結合臨床，方悟得其理。從此施治於臨床，屢獲奇效，可見劉老對醫道之執著，也反映了劉老悟性極高，不愧為中醫之大家。按膽熱脾寒對本方主證進行解釋，則順理成章。胸脅滿微結，但頭汗出，口渴，往來寒熱，心煩諸證，均為病在少陽，少陽樞機不利，膽熱郁於上所致；小便不利之因，一則少陽樞機不利，影響氣化，二則脾陽不足，津液轉輸不及所致；而不嘔則是少陽之邪轉入太陰，未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便情況，便溏之證在所難免，不言者，病變雖涉太陰，未必影響大便，故曰有「陰證機轉」也。此與太陽病提綱證未言「發熱」意義相同。

【主證】

抓主證 重視口苦便溏

劉老臨證，主張抓主證，對於柴胡桂枝幹薑湯的應用，劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出，本方「治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證。」然就筆者隨診所見，劉老應用本方，則以口苦便溏為主證。思之，方悟其機理所在。既然是少陽兼太陰之證，當然應該有一個少陽主證，作為病在少陽的證據，又有一個太陰主證，作為病在太陰的證據，方能放膽使用本方。

劉老判斷病在少陽，以口苦為準。這也是他臨床應用柴胡類方的主要依據。劉老曾經說過，火之味苦，然他經之火甚少口苦，惟肝膽之火，則多見口苦，故口苦反映少陽的邪熱有現實意義。所以張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽病提綱證的第一證。

便溏之證，是判斷太陰病的主要依據。《傷寒論》太陰病提綱為「太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬。」突出了下利為重。所以劉渡舟教授認為，陽明主闔，其大便秘結為實證，太陰主開，其大便作瀉而為虛證。在臨床上，不論什麼病，及其時間多久，凡見到腹脹滿而又下利益甚者，應首先考慮太陰虛寒為病，則庶幾近之。就筆者隨診所見，劉老對於便溏之證，理解地極其靈活，或為腹瀉如水、或為溏瀉，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。學者應以病機為準，靈活掌握，莫拘一證之有無，方能學好中醫。

【應用】

談應用 注重藥量調整

關於本方的臨床應用，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫道：「余在臨床上用本方治療慢性肝炎，證見脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口乾者，往往有效。若糖尿病見有少陽病證者，本方也極合拍。」

劉渡舟教授初用本方取效，是用於治療肝炎腹脹。肝炎病人，由於長期服用苦寒清利肝膽之葯，往往造成熱毒未清，而脾陽已傷，出現肝膽有熱，脾胃有寒的膽熱脾寒證。臨床不但可見肝區不適，口苦納差的肝膽熱郁、氣機不疏之證，且常常見到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機疏泄不利，加之脾虛不運，脾胃氣機升降失司，故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒，故腹脹多於夜間發作或加重。此時治療，但清熱則脾陽更傷，溫脾陽則又恐助熱生毒，加重肝炎癥狀。而劉老則能於經方中選擇柴胡桂枝幹薑湯治療該證，並且取得神奇療效，決非偶然，乃劉老精研經方，感悟而得。

【臨床】

臨床運用該方，當理解方義，靈活調整藥物的用量。該方之義，主要以柴胡、黃芩清利肝膽，以乾薑、炙甘草溫補脾陽，而桂枝則有交通寒熱陰陽的作用。臨床應用之時，便溏重者，重用乾薑，而減輕黃芩用量；口苦重者，加重黃芩用量，而減少乾薑用量。若不能掌握藥量調整之法，則徒用無益而反受其害，不可不慎。

劉渡舟教授對柴胡桂枝幹薑湯情有獨鍾，臨床應用頻率之高，應用病種之廣，取效之神，令我輩嘆為觀止。此僅就劉老對該方的病機、主證、臨床應用的基本指導思想進行了闡述，限於篇幅，不再列舉諸多病例，學者若能參透其中機理，則臨證取效有何難哉！

【出處】

劉渡舟教授（1917－2001），為我國已故著名中醫學家，北京中醫藥大學終身教授，首批中醫博士生導師。長期從事中醫教學、臨床和科研工作，臨床擅用經方治療疑難雜病，對經方頗有獨到的見解。

柴胡桂枝幹薑湯見於《傷寒論》第147條，原文為「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝幹薑湯主之。」該方歷代均被認為是治療少陽兼水飲的方劑，但臨床應用者寥寥無凡，其效果也不能令人滿意。對此，劉渡舟教授探索多年，方闡明其奧妙，並應用於臨床實踐，取得了神奇療效，形成獨到的經驗。現就劉渡舟教授對柴胡桂枝幹薑湯的理解與臨床應用探討如下，以饗同道。