聯合降壓哪家強？300多名醫生的選擇竟然是...

面對這些高血壓特殊人群，你首選的降壓藥物是什麼？怎樣進行聯合用藥？

作者：林泉

點評：河北省人民醫院 郭藝芳教授

來源：醫學界心血管頻道

在對高血壓特殊人群進行降壓治療時，需要根據其伴發或繼發的其它疾病合理的選擇降壓藥物類型，從而既實現穩定確切降壓效果，也保證了患者的用藥安全。為了解目前國內醫生的高血壓治療用藥方案，醫學界心血管頻道對高血壓伴糖尿病、高血壓伴冠心病、老年高血壓等7類特殊人群常用降壓藥物使用情況進行了調研，河北省人民醫院的郭藝芳教授對調研結果進行了精彩點評並對不同人群降壓藥物的選用分享了個人的經驗。

一、受訪人員分布情況

本次調研共有383名臨床醫生參與，其中大部分來自二級或三級醫院，參與調研的大部分是心血管病方向的專科醫生，約7成的受訪醫生為住院醫生和主治醫生。

二、鈣離子拮抗劑（CCB）類藥物應用最為廣泛

受訪醫生在臨床上診治過最多的高血壓特殊人群是高血壓伴糖尿病人群，其次分布為老年高血壓、高血壓伴冠心病人群。 近1個月內最常用的降壓藥物為鈣離子拮抗劑（CCB）類藥物，約佔44%，其次為血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）類藥物。該結果與其它同類研究所得結論相似，CCB仍是我國臨床應用最為廣泛的一類降壓藥物。

三、7類高血壓特殊人群，降壓藥物你用對了嗎？

1.高血壓伴糖尿病

一半以上的受訪醫生認為對於高血壓合併糖尿病患者，應首選ACEI進行治療，與國內外多數指南意見一致。

郭藝芳教授點評：ACEI/ARB類藥物之所以被國內外多數指南建議作為糖尿病患者的首選降壓藥物，除了其具有可靠的降壓療效與靶器官保護作用外，還可對糖代謝產生有益的影響。本調研結果顯示，80%以上的調研對象將ACEI/ARB作為糖尿病患者的首選降壓藥，反映出我國臨床醫生對於指南建議的接受程度較高。

對高血壓合併糖尿病患者的治療，以CCB+ACEI/ARB處方比例最高。

CCB+ACEI/ARB與利尿劑+ACEI/ARB均可作為糖尿病患者首選的聯合用藥方案。本次調研中，89%的受訪對象首選前者，選擇後者的僅佔32%，郭藝芳教授指出這一現狀主要是因為臨床醫生擔心利尿劑對糖代謝具有潛在的不利影響。實際上這種擔心是不必要的，因為目前臨床應用的利尿劑劑量均很小，相當於12.5-25 mg氫氯噻嗪，這一劑量對於糖代謝的影響微乎其微。

一般而言，利尿劑+ACEI/ARB的治療費用往往低於CCB+ACEI/ARB，因此應糾正臨床醫生對於小劑量利尿劑的不正確認識。需要注意的是，若無缺血性心臟病或慢性心力衰竭等特殊適應證，不建議聯合應用β受體阻滯劑與ACEI/ARB，但本次調研數據顯示，仍有27%的受訪對象選擇這一聯合用藥方案，提示我們應繼續加強合理的聯合用藥方案的宣教。

2.高血壓伴冠心病

對於冠心病患者，受訪醫生首選的降壓治療藥物最多為ACEI、CCB及β受體阻滯劑。

郭藝芳教授點評：冠心病患者的首選降壓藥物應為β受體阻滯劑與ACEI/ARB，這是因為這些藥物不僅具有良好的降壓作用，還能夠減少不良心血管事件的發生並改善患者遠期預後。CCB類藥物可用於經過前述藥物充分治療後血壓控制不滿意或仍有心絞痛發作者。本次調研結果反映受訪對象在為冠心病患者降壓藥物方面存在認識誤區，其主要表現是對β受體阻滯劑與ACEI的重要性認識不足，對此需要加強指南宣教。

高血壓合併冠心病患者的聯合用藥，一半以上受訪醫生選擇了β受體阻滯劑+ACEI/ARB。

郭藝芳教授點評：雖然57%的受訪醫生選擇β受體阻滯劑+ACEI/ARB，但仍有較多醫生選擇了其他類型的聯合用藥方案，這與指南的要求仍然存在一定差距。對於高血壓伴冠心病的人群，若無禁忌證，多數患者均應接受β受體阻滯劑與ACEI治療，合併糖尿病或有心肌梗死和心衰病史者尤應如此。

3.高血壓伴心力衰竭

近半數的受訪醫生竟選擇利尿劑作為高血壓伴心力衰竭人群的首選降壓藥物

郭藝芳教授點評：對於慢性心衰患者，無論是否存在高血壓，均應接受β受體阻滯劑與ACEI治療，除非患者不能耐受或存在禁忌證。這是因為有大量證據表明此兩類藥物能夠顯著降低患者心血管死亡風險與再住院風險。利尿劑有助於緩解患者臨床癥狀，也可作為此類患者的一線用藥。

本次調查結果很是出乎意料，僅有6%的受訪者選擇了β受體阻滯劑。這反映很多臨床醫生對於β受體阻滯劑與ACEI在改善心衰患者預後方面的重要性認識不足，需要著力加強指南的宣教。

對高血壓合併心衰患者的治療，多數醫生常聯合利尿劑+ACEI/ARB用藥。

郭藝芳教授點評：本調研中首選利尿劑+ACEI/ARB者高達84%，遠高於選擇β受體阻滯劑+ACEI/ARB者，這是不合理的。β受體阻滯劑與ACEI/ARB適合於絕大多數慢性心衰患者的降壓治療。關於心衰的這幾組調查數據體現出受訪者對於慢性心衰患者的藥物治療策略存在認識上的偏差。

4.高血壓伴房顫

對於此類人群的降壓治療，6成以上的受訪醫生首選β受體阻滯劑，β受體阻滯劑+ACEI/ARB為最常用的聯合用藥方案。

郭藝芳教授點評：對於心室率增快的房顫患者應首選β受體阻滯劑；若心室率不快，應首選ACEI/ARB，這兩類藥物既能夠控制血壓，還能夠通過阻斷RAS系統對房顫患者發揮有益影響。 在聯合用藥方面，需要根據患者具體情況確定。β受體阻滯劑與ACEI/ARB的聯合用藥方案具有更廣泛的應用範圍，但這種組合方式的降壓效果較差，在血壓控制率方面遜於其他幾種聯合用藥方案。

5.高血壓伴腎病

對高血壓合併慢性腎病的患者，常首選ACEI、CCB、ARB進行降壓治療。

郭藝芳教授點評：ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，因此對於高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，應作為首選；如不能達標可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑。若腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球濾過率低於30ml/min或有大量蛋白尿，此時宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

聯合用藥方面，多數受訪醫生選擇CCB+ACEI/ARB或利尿劑+ACEI/ARB。

郭藝芳教授點評：對於ACEI/ARB單葯治療血壓不能達標的慢性腎病患者，應聯合應用降壓藥物。聯合用藥時也應該以ACEI/ARB為基礎，其中CCB聯合ACEI/ARB降壓效果肯定，適合於多數患者。利尿劑與ACEI/ARB的聯合方案也是合理的。β受體阻滯劑與ACEI/ARB聯合應用時降壓效果較差，一般不作為此類患者的首選方案。

6.高血壓伴腦卒中

高血壓合併腦卒中患者的降壓治療，70%以上以上首選CCB。

郭藝芳教授點評：CCB是高血壓伴卒中患者的合理選擇，但利尿劑更適合於卒中患者的降壓治療。本次調研中選擇利尿劑者非常少，反映出臨床醫生對於利尿劑在卒中二級預防中的優勢認識不足。

治療高血壓合併腦卒中患者，常選擇CCB+ACEI/ARB聯合用藥。

郭藝芳教授點評：與其他種類藥物相比，以利尿劑為基礎的聯合治療方案具有更充分的臨床研究證據，應優先考慮應用。本研究中多數受訪者選擇了CCB+ACEI/ARB，這一選項也是合理的。但選擇包含利尿劑的聯合治療方案者較少，一方面反映出人們對於利尿劑的優勢認識不足，也反映了醫生對於利尿劑的安全性存在較大顧慮。

7.老年高血壓

老年高血壓患者的首選降壓藥物，CCB備受青睞。

郭藝芳教授點評：對於老年患者，CCB與利尿劑均是理想的降壓藥物，其中利尿劑是唯一一種在高齡老年高血壓患者中被隨機化臨床研究證實獲益的藥物。但本次調研中選擇利尿劑的受訪醫生很少，可能是由於臨床醫生對利尿劑的安全性存在顧慮。

老年高血壓患者的治療，七成以上醫生選擇CCB+ACEI/ARB聯合用藥。

郭藝芳教授點評：對於老年高血壓患者，除了β受體阻滯劑與ACEI/ARB的組合方案外，其他聯合用藥方案均是合理的。若無特別適應證（如冠心病、心力衰竭等），一般不建議為老年高血壓患者過於積極的選擇β受體阻滯劑以及以此為基礎的聯合治療方案。

四、調研結果會給我們的臨床工作帶來哪些啟示？

從上述調研結果來看，大多數受訪醫生對高血壓伴糖尿病、高血壓伴冠心病及高血壓伴心衰這三類特殊人群高血壓的聯合用藥治療方案認識不足，需要在臨床用藥過程中加強對相關指南性文件及相應藥理知識的回顧與學習。

專家簡介：

郭藝芳，醫學博士，現任河北省人民醫院副院長、老年心臟科主任。主要兼職：中國醫師協會心血管內科醫師分會常委(兼高血壓工作委員會副主委)、中國醫師協會高血壓專業委員會常委、中國高血壓聯盟理事、中國老年醫學學會高血壓分會副會長、河北省醫學會老年醫學分會主任委員、河北省醫學會心血管病學分會常委，以及中華醫學會心血管病學分會預防學組委員、中國老年學學會心腦血管專業委員會常務理事。《中華高血壓雜誌》常務編委，《中國心血管雜誌》常務編委，《中華內科雜誌》、《中華老年醫學雜誌》、《中國全科醫學雜誌》、《中國新葯雜誌》、《中華老年心腦血管病雜誌》、《心血管病學進展》等20餘種專業期刊編委。河北省有突出貢獻中青年專家，河北省人大代表。

（本文為醫學界心血管頻道原創文章，轉載需經授權並註明來源）