合併AKI危重症兒童的營養管理?醫學論壇網

06-23

引言

AKI 是危重症兒童多器官功能障礙綜合征的常見合併症。營養支持是改善這些患兒臨床結局必需的治療措施，且常常需要提供腸內或腸外營養以滿足患者特殊的營養需求。到目前為止，尚無關於PICU患者合併AKI的營養支持指南，臨床治療理念大多基於成人資料、AKI患者營養支持的概念及不伴AKI的兒科重症患者的有限數據。

兒科AKI患者產常常發生蛋白質、碳水化合物及脂質代謝紊亂從而導致機體內環境穩定性的整體破壞，其原因主要是由於骨骼肌蛋白分解代謝的升高、負氮平衡、氨基酸加速轉換、胰島素抵抗、高血糖及脂質代謝的改變。

合併AKI的危重症兒童的營養狀態

超過20%的ICU住院患兒存在蛋白質-能量耗損，且住院期間該狀況可能還會惡化。這些患兒往往由於合併慢性併發症，基線營養狀態極差。而腎臟替代治療還會帶來額外的營養丟失，需要特殊營養支持，在透析治療期間尤其需要補充更多的蛋白質。蛋白質-能量耗損作為不良臨床結局的獨立危險因素可升高患兒的死亡風險;另外，由於兒科患者高水平的合成代謝驅動和同時存在的低營養儲備狀態，導致其對營養支持高度依賴。來自Castillo等的前瞻性研究納入了174例應用CRRT的AKI兒童，該研究表明伴有營養不良的患兒組其死亡風險明顯高於營養狀況良好組，且蛋白質-能量耗損是唯一與死亡率相關的風險因素。

營養評估

臨床中往往很難做到精確評估患兒的營養狀態和最佳的給予營養支持。全面的營養評估應是對所有相關的可獲得指標的評價和持續監測。營養評估包括採集病史、體格檢查、體成分測量、相關指標的監測和ICU期間的隨訪等。

1.能量估算的影響因素

AKI患兒處於高分解代謝狀態，其血清負性調節激素水平升高引起胰島素及生長激素抵抗，機體為了應付持續的代謝應激反應，會加速動員更多內在儲備的蛋白質、碳水化合物及脂肪進行分解代謝。此階段如能量供給不足則可出現嚴重的瘦體重丟失，還可能使原有的營養不良狀況惡化。另一方面，在鎮靜及機械通氣狀態下接受透析治療的重症患兒由於多種因素影響，其真正的能量消耗可顯著減少，這些影響因素包括活動減少、不顯性液體丟失減少及疾病急性期生長停滯等，在應用年齡公式估算其能量需求時可能出現估算偏高發生過度餵養的風險。

2.能量估算

測量兒童及成人實際能量消耗的金標準都是間接測熱法(IC)。由於接受CRRT的患兒測量靜息能量消耗(REE)可能由於「碳酸氫鹽濃縮」而出現高估REE,因此如果IC方法無法實施或者不適用，可應用已發表的公式或圖表進行計算。有報道由於病情嚴重程度及患者群不同，重症兒科患者的平均REE範圍約為35~65kcal/kg/day。

適用IC法測量REE的PICU兒科患者

①低體重(年齡別BMI<第5百分位);超重風險(年齡別BMI>第85百分位)或超重(年齡別BMI>第95百分位)

②ICU住院期間體重波動超過10%

③無法達到目標需要量

④無法或很難撤機

⑤需要肌松劑，或機械通氣>7天

⑥ICU住院時間>4周

⑦神經創傷

⑧潛在的腫瘤傾向

⑨高或低代謝狀態

營養支持方案

1.能量供給

對於大多數AKI 患兒，高於估算值20~30%的能量可提供足夠的卡路里而不會導致發生嚴重的過度餵養或相關併發症的風險。合併AKI的危重症患兒由於存在較高的脂質氧化率和較低的葡萄糖氧化率，升高的脂質需求和有限的體內貯備並存，容易發生必需脂肪酸缺乏。建議給予無法腸內營養的患兒補充20%脂肪乳劑以提供佔總能量30~40%的熱量。

2. 蛋白質

即使未合併AKI的危重症患兒，蛋白供給量高達2.5g/kg/day時也可存在負氮平衡。因此給予合併AKI的危重症患兒提供足夠的蛋白攝入以優化蛋白合成、應對炎症反應、保持骨骼肌肉含量顯得尤為重要，而對於接受RRT治療的患兒而言，維持正氮平衡則更為困難。根據ASPEN指南，PICU的重症兒童的蛋白質供給(調整年齡)建議為：0~2歲，2~3g/kg/day;2~13歲，1.5~2g/kg/day;13~18歲，1.5g/kg/day。在RRT期間，飲食攝入氨基酸應該增加10~20%以補充透析液丟失量。建議以血清尿素氮水平40~80mg/dl作為蛋白供應充足的參考範圍。

3. 維生素及微量元素

接受CRRT治療的患兒可能存在水溶性維生素缺乏，因而需要密切監測，必要時給予補充。磷和鎂均屬於小分子量營養素，接受CRRT或間隙每日延長透析患者易於丟失磷或鎂而出現低磷或低鎂血症，需在RRT期間密切監測。CRRT超濾液中存在大量的谷氨酸鹽丟失，因此建議此類患兒應根據其具體情況進行相應補充。

4. 營養支持的途徑和時機

如果患兒狀況允許，腸內營養為首選的營養供給的途徑。大多數治療中心在患兒入院48~72小時開始給予腸內營養。最近的研究表明如果患兒入院3~5天仍無法達到目標需要量，有專家推薦：與單一的營養支持途徑相比，聯合腸內及腸外營養支持的方式，對於以上患兒尤其是正在接受RRT治療且合併AKI的危重症兒而言更為有益。

合併AKI的危重症患兒的營養支持建議

1.路徑及時機

①早期腸內營養(入院24~48小時內)

②腸外營養支持直至可完全腸內營養

③腎臟替代治療期間需密切監測電解質水平

2.能量

20~25% 碳水化合物+30~40% 脂質(20%脂肪乳)+40~50% 蛋白質

3.蛋白質：2~3g/kg/day

4.電解質：密切監測

5.維生素

①根據每日需求量補充

②監測水溶性維生素及葉酸水平

③出院後較長時間可能仍需要補充

6.微量元素：根據每日需要補充