曾慶明教授經典醫案之郁證驗案

【病例】段某，男，32歲 ，就診時間：2014年6月7日

【主訴】焦慮、煩躁不安3年。

【刻診】焦慮不安3年，兼伴有口苦、咽乾和喉中有異物感，此異物吞之不下、吐之難出、用力咯之偶或咯出極少黃色黏痰。易驚恐常思慮，夜寐不寧，夢中驚跳怵惕，偶感煩躁，平素性格複合中偏於內向，遇事喜思易慮，或緊張膽怯心中悸動，或胸中狄狄難以釋懷；大便一天一次，多為先干後稀，稍得冷食則易溏泄，怕冷不明顯，能吹空調，可耐寒冬，胃口佳，食納好，運動少，睡眠較淺，稍勞出汗更多，晨起總感疲乏，30歲以前工作壓力大，工作時間較長，近2年來已無壓力，家庭和睦；舌暗淡、苔中根部稍有薄膩，脈弦細。輕度早泄1年余，近4個月來又出現小便淋漓不盡，尿頻夜甚，經中西治療後，現頻數淋漓癥狀也已明顯減輕。5天前因慢性扁桃腺炎並急性發作經西醫口服與靜滴抗生素治療後，發燒、咽痛等癥狀顯著減輕，咽干也已不顯。

【方葯】柴胡桂枝幹薑湯+安神定志湯+妙香散：柴胡15g黃芩10g桂枝10g乾薑10g天花粉20g生牡蠣30g（先煎）炙甘草5g遠志10g石菖蒲10（後下）茯苓30g党參10g炙黃芪15g琥珀10g山藥30g茯神15g大棗3枚：14劑，

每天一劑，每劑煎二次，分成三份，三餐飯後溫服。

【二診】2014/6/22:葯後遇事喜思易慮，或緊張膽怯心中悸動，或胸中狄狄難以釋懷，以及咽中異物感等焦慮癥狀明顯減輕，而且近3天口服西藥減半，取效依然穩步；睡眠改善，晨起疲勞減輕，舌稍暗淡、舌苔薄膩，脈弦細尺稍弱。此次來診，主要目的有三，一是鞏固療效，二是治療一診改善不大的早泄問題，三是要求用藥丸治療，以減輕經濟負擔和煎煮中藥問題。

【方葯】1、湯劑：上方加仙靈脾10g沙苑子15g：10劑，1劑服1.5天，共服15天，中午服補中益氣丸。

2、丸劑：湯劑+六味地黃丸之三補+甘麥大棗湯：即湯劑再+山萸肉10g熟地15g生龍骨10g龜甲10g大棗10枚（去核）炙甘草10g小麥30g：14劑，做成蜜丸，約服3.5個月，每次8-10克，每天3次，三餐飯後溫開水送服。

3、運動：每天堅持中等量運動，每天1小時。

【三診】2014/11/25：結合運動，藥丸食服期間，上述臨床癥狀即漸行基本消失或明顯減輕，尤其是焦慮與早泄問題，基本恢復到理想狀態；最欣慰的是，吃中藥期間停服了西藥，中藥吃完後也沒有其他中藥和西藥，各種癥狀沒有出現明顯反覆，尤其近半月來睡眠稍差，疲乏稍顯，偶有膽怯多慮，這與近來晚上帶小孩缺睡，工作壓力加大工時較長有關係。今天來診主要是看慢性前列腺炎（白細胞+++，卵磷脂+），尿頻稍有尿急感，舌淡紫苔薄白，脈弦緩。

【方葯】1、溫陽化氣兼滲利治尿頻稍見尿急:五苓散合蓮子清心飲：澤瀉30g豬苓15g茯苓20g炒白朮10g桂枝10g蓮須10g蓮子肉10g生黃芪30g車前子15g（包煎）麥冬10g黃芩10g滑石15g（包煎）生蒲黃10g（包煎）：六劑，每天一劑，每劑煎二次，分成三份，三餐飯後溫服。

2、疏肝健脾、補腎益心，治近半月出現的神疲睡差膽怯多慮，謹防焦慮發作，用「雙四湯」合孔聖枕中丹：柴胡10g白芍15g枳殼10g炙甘草5g党參10g炒白朮10g茯苓20g遠志10g石菖蒲10g（後下）生龍骨30g（先煎）龜甲10g（先煎）山藥15g：10劑，每天一劑，每劑煎二次，分成三份，三餐飯後溫服。

【四診】2016/1/15：服藥後尿頻稍有尿急感消失，前列腺炎未複查；睡眠基本正常，疲乏基本消失，膽怯多慮平復，加之臨近春節，工作業績見長，神清氣爽，食睡、二便，臉色均甚正常，要求再做一次丸藥，春節後食服，謹防春季複發。

【方葯】「雙四湯」+逍遙散+孔聖枕中丹+地黃腎四味+甘麥大棗湯：柴胡10g白芍15g枳殼10g党參10g炒白朮10g茯苓20g遠志10g石菖蒲10g生龍骨30g龜甲10g熟地30g山萸肉10g山藥15g仙靈脾10g沙苑子10g杜仲10g菟絲子10g炙甘草10g大棗10枚（去核）；14劑，約服3個月，每次8-10克，每天3次，三餐飯後溫開水送服。

3個月後微信告知：諸症平復，葯仍在食服中。

【跟師心得】

1、辨證求個大方向：如何治療焦慮、憂鬱症，是一個臨床醫生常會面臨的問題。恩師主要從以下方面考慮：以心煩易怒、口渴便干為主的，柴胡加龍骨牡蠣湯是基礎效方；以憂愁喜思為主的，逍遙三合（逍遙散+百地地黃湯+甘麥大棗湯）方為應證底方；而以心煩罵詈明顯屬肝膽心火夾痰者，生鐵落飲合溫膽湯合蒙石滾石湯加減；以怕冷神疲驚悲憂慮為主者，桂枝加龍牡湯合四逆湯合妙香散化裁……但有些病並非如此典型和簡單，不僅兩者可以兼夾，而且還有其他常見的病機和可選之方。本案即是其一。

繞開肝鬱、痰氣、瘀血之類的框框，本案患者神情思郁，口苦咽干，屬少陽樞機不利，膽火上炎無疑；大便易稀，屬太陰脾虛確切；少陽火氣有餘，太陰陽氣不足，乃柴胡桂枝幹薑湯證；而神疲乏力，精力不繼，乃太陰清氣不足，故選加妙香散；長期工作壓力大，性格天性憂抑內向，加之咽中有異物感，此少陰心與少陽膽氣不足夾著痰氣，故又選安神定志湯。如此諸方相加，一方對一證，三方應整體，方方優勢互補，互為治療前提，故首診即收顯效。

辨證入細與辨個大方向這是個戰術問題，有些證要辨得絲入扣，如頭所以暈，心所以煩，苔所以白，脈所以弦之類。但當各種症辨得相乎矛盾，或癥狀太多太繁時，一脈一症都得細辨細析，恐怕症、證、機之間不僅難以一理相貫，客觀上許多慢性疾病難以做到，這時需要或各個擊破，分個主次；或求個大方向，不細辨，不糾纏，本案即屬後者。

2、諸方合用，求得效果互加、副作用互抵：柴胡桂枝幹薑湯原方治療屬少陽樞機不利，兼太陰脾虛和津凝津虧之證，但顧不上太陰脾氣不足，故妙香散逮之；妙香散補益少陰心與太陰脾氣，兼益心智，但益心智、安心養與疏少樞不足，故柴胡桂枝湯逮之；此案夜寐不寧，夢中驚跳怵惕，加之性格內向，乃又有心氣不足，夾痰擾神之機，此又非柴胡桂枝幹薑湯和妙香散合方所能為功，故再合安神定志湯，以益心氣滌心痰，因柴胡桂枝幹薑湯已有牡蠣之重鎮安神，加之慮及硃砂之副作用，故用琥珀以寧心安神，此效果互加也。焦慮多郁，補氣過多慮其更增氣鬱，然柴胡桂枝幹薑湯有疏膽流氣之葯；氣虛之機明顯，柴胡配黃芩和少陽是其長，泄太陰是其知，妙香散之人蔘、黃芪、山藥恰可補其短，此副作用互抵也。如何從類方中選方，在辨證和經驗用方的基礎上，既要考慮其長又要考慮其短，既要考慮到方之大同還要考慮方之微異，既要考慮到其正向作用，還要考慮到副性作用；既要考慮到單方更要考慮到合方，用方之巧體現了用方者理論水平、經驗豐乏和水平的高下。

3、方葯分析

（1）安神定志丸：《雜病源源犀燭》方，由遠志、石菖蒲、茯神、茯苓、硃砂、龍齒、党參組成。主要用於治療心悸、怔忡(病人自覺心中悸動、驚惕不安，甚則不能自主)、失眠、煩躁、驚狂等病證。恩師認為其用方要領是因有所驚恐而失眠，因白天有所驚畏而夜間夢中驚怵；其所以驚一是因事而驚，更多的是性格內向，素體心氣不足夾痰夾瘀，而處事膽怯，遇事易驚善恐。對於性格內向者，一旦工作、情感、經濟遇上壓力時，久則極易表現為驚憂恐怯，隨之而來的是遇事猶豫不決、膽小怕事、心悸怔忡、失眠惡夢等。因此膽怯是其本質特徵，本案雖後來睡眠正常，心悸不明顯，但每次都是膽怯首先發難，所以安神定志丸是不可挪移的基礎用方。本方党參、茯苓益心氣；石菖蒲、遠志益心智兼化心痰；龍齒、硃砂鎮心神。組方簡練、針對性強，於本案十分合拍。其菖蒲與遠志之用尤須加意，其用有三：一是安神益智，《神農本草經》稱其能「補不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強志，倍力」，當用於心虛夾痰之膽怯善忘、心悸失眠，不是補藥勝過補藥；二是化痰開竅，不僅能化肺中有形之痰，而且能化心竅無形之痰，痰化則睡善智增、悸定怯去，如《千金方》的開心散（人蔘、茯苓、石菖蒲、遠志），《證治準繩》的不忘散（開心散再加茯神），《干金》卷十四的孔聖枕中方（龜甲、龍骨、遠志、石菖蒲各等分，皆取此功。三是其本身就有治療癲癇驚狂、驚悸失眠之功，因其味辛通利，利心竅，逐痰涎也。

（2）妙香散：《太平惠民和劑局方》卷五方，由麝香(別研)3克 木香(煨)75克 山藥(薑汁炙) 茯神(去皮、木) 茯苓(去皮，不焙) 黃耆 遠志(去心，炒)各30克 人蔘 桔梗 甘草(炙)各15克 辰砂(別研)9克組成。原方有補心氣寧心神，兼散肺滯、和肝脾作用，主治常夢遺、多驚悸、喜鬱結。《醫方集解》對此方的方解理論到位，也切臨床：「此手足少陰葯也。心，君火也，君火一動，相火隨之，相火寄於肝膽，腎之陰虛，則精不藏，肝之陽強，則氣不固，故精脫而成夢矣。山藥益陰清熱，兼能澀精，故以為君；人蔘、黃耆所以固其氣；遠志、二茯所以寧其神，神寧氣固，則精自守其位矣，且二茯下行利水，又以泄腎中之邪火也；桔梗清肺散滯；木香疏肝和脾；丹砂鎮心安神；麝香通竅解郁，二葯又能辟邪，亦所以治其邪感也；加甘草者，用於交和於中也。是方不用固澀之劑，但安神正氣，使精與神氣相依而自固矣。以安神利氣，故亦治驚悸鬱結」。對照本案，最關鍵的是「以安神利氣，故亦治驚悸鬱結」，即本方是不可多得的通過補益心、肺、脾、腎四臟之氣以寧心神，稍加宣暢肝肺之葯，能治遺精，也能治驚悸鬱結，而所謂的「驚悸鬱結」恰是焦慮、抑鬱患者屬氣虛的常用效方。驗之臨床，此類患者之神疲乏力這一基礎癥狀，氣鬱固然不少，但氣虛也不少見，更多情況下是既有氣鬱也有氣虛，因而柴芍、柴芩與參芪與參葯常可結伴而行，各行其是，藥力互補也。

4、從補入手治療焦慮症

焦慮症又稱為焦慮性神經症，以擔憂和緊張情緒障礙為主，伴有植物神經系統癥狀和運動性不安為特徵，與人們常說的「心煩」相類似，失眠多夢，坐卧不安等。焦慮證相當於中醫的「郁證」，以心情抑鬱、情緒不寧，胸脅滿悶，脅肋脹痛，或易怒易哭 ，或咽中如有異物梗塞等症為主要臨床表現的一類病證。傳統或多數認為：郁證的主要病機，顧名思義是氣機郁滯，因而認為理氣開郁、調暢病機、怡情易性是治療郁病（含焦慮證）的基本原則；而具體病機又主與肝脾心三臟有關，包括肝氣鬱結而易憂怒，脾失健運而易思慮，心失所養而喜怒無常，因而逍遙散、加味逍遙散、柴胡疏肝散、歸脾丸、半夏厚朴湯、甘麥大棗湯、血府逐瘀湯等，被視為相應的基本用方。但郁證所以氣鬱則有因氣滯之虛，也有因氣虛之虛，為了解決其虛實病機問題，認為郁病初起病變以氣滯實證為主，常兼血瘀、痰結、食滯、化火等，久則可由實轉虛，隨其影響的臟腑及損耗氣血陰陽的不同，而形成心、脾、肝、腎虧虛的不同病變，然究其歷代醫家論述，治郁治慮多以實證夾虛為主，現代臨床實踐中不論久暫也多著眼於氣滯血瘀夾痰之實，而少立足於氣血陰陽夾滯之虛。恩師實踐發現，病機虛實不僅關乎久暫，更加關乎病變當時嚴重程度及其七情脆弱程度。病重者、或性格過分內向、或受七情打擊過大者，不論久暫虛證為主在所可能，而且可以是五臟陰陽氣血之虛弱及其的相兼互現。補法是治療郁證包括焦慮症的最重要的治法之一。 筆者常遇見的常見類型有一、心膽氣虛，表現為心悸膽怯，善驚易恐，多疑善慮，精神恍惚，情緒不寧，坐卧不安，少寐多夢；舌質淡，苔薄白，脈數或虛弦等；常選《傷寒論》柴胡桂枝湯，或《太平惠民和劑局方》妙香散合《醫學心悟》安神定志丸（夜苓、夜神、遠志、党參、石菖蒲、龍齒、靈磁石、琥珀、炙甘草、炙黃芪）加減；二、心脾兩虛，表現為心悸，善思多恐，失眠多夢，頭暈，面色不華，倦怠乏力，食欲不振，便溏；舌質淡，苔薄白，脈細弱等 ，可《濟生方》歸脾湯（党參、自術、炙、當歸黃芪、炙甘草、夜神、炙遠志、酸棗仁、廣木香、紅

棗、生薑）合《金匱要略》甘麥大棗湯；三、陰虛內熱，表現為多疑驚悸，少寐多夢，欲食不能食，欲卧不能卧，欲行不能行，口苦尿黃；舌紅，少苔或無苔，脈細數等，宜選百合地黃湯《金匱要略》合三陰湯或《攝生秘剖》天王補心丹，或《體仁彙編》柏子養心丸，或《備急千金要方》孔聖枕中丹加減；盜汗加五味子、煅牡蠣；聞聲易驚者加硃砂沖服；四、陽虛火浮，表現為心悸膽怯，怕冷神乏，舌淡胖苔薄潤，脈沉弱，可擇《傷寒論》茯苓四逆湯合潛陽丹或《傷寒論》桂枝加龍骨牡蠣湯，腎脾陽氣不足，當從少陰與太陰入手，還少丹合腎四味，均可相機擇入。五、陰陽氣血腎脾心肝俱虛，多見於老年憂鬱或久病重度郁證（焦慮症），往往要氣血陰陽俱補，可在還少丹、大補元煎、地黃飲子、歸脾丸，《證治準繩》秘方定顫湯，以有朱良春健腦散中出入，把郁證與年老年痴呆合併起來考慮，而且宜先湯後丸，緩補緩和等。這些不同的類型可以兼相互見，而且症則不論陰陽氣血何虛何虧，都可根據氣滯等兼夾邪實而相應地或合用安神定志丸以益氣化痰、寧心安神；或合四逆以疏肝柔肝；或合溫膽以清化痰熱，或合柴胡加龍骨牡蠣湯，以和解少陽兼清瀉陽、鎮攝少陰；或合血府逐瘀，以疏肝活血……。總之證有千變萬化，方葯有千方

萬葯，只要是以虛為主，總體選方用藥總以補益為主，虛得其補，氣滯氣鬱始得能疏能通，決不能囿於氣滯氣鬱，而犯虛虛之戒。

5、辨證論治永遠是以不變應萬變的王道

茲以陽虛郁證（含焦慮）為例，前聖有明確的理論闡述，歷代也有成功的案例。滋舉其要，以資佐證：其一，從理論上說，《黃帝內經》說「重陰者癲」，癲尚且有屬陰之證，況焦慮與抑鬱症乎？《金匱要略》更是直接說「見於陰者，以陽法救之」，百合病尚且如此，焦慮症與抑鬱症也不例外。《黃帝內經》說「陽氣者，精則養神」，張景岳說「天之大寶，只此一輪紅日；人之大寶，只此一息真陽」；可以說，有陽氣旺則精力沛，精神爽；氣衰則神疲乏，精神困。而陽氣之本在腎陽，所以近賢惲鐵樵指出「凡見不足，即是少陰」之論，其治辛溫壯補少陰甚效。氣鬱可以焦慮神乏，陽虛更能焦慮神衰。其二，從前賢實踐來看，桂枝甘草加龍骨牡蠣湯是治療心腎陽虛驚恐鬱結的基礎方；桂枝加龍骨牡蠣湯原治「男子失精，女子夢交」；妙香散治驚悸鬱結之失眠與夢遺；祝味菊創溫潛法，移治抑鬱焦慮引起的神經衰弱、驚悸怔忡，失眠多夢，汗多肢涼，屬陰陽兩虛而以陽虛為主者，藥用附子5g白芍9g雲苓9g煅牡蠣18g磁石12g生白朮9g山萸肉6g浮小麥9g細辛1.8g淡乾薑2.4g甘草3g肉豆蔻5g，屢建奇功；對於一般的焦慮或抑鬱症，祝氏基本方為 附子9g肉桂6g乾薑9g巴戟天9g仙靈脾9g仙茅9g川椒9g党參9g黃芪9g熟地15g龜甲15g甘草9g，30劑為一療程，不用西藥。且不主張附子先煎，認為去其麻口感後，效果衰減；全方久煎1小時即可。李可老中醫倡從肺脾腎三臟陽氣虛弱治女性更年期或產後焦慮或抑鬱症，如治某婦生女後悲怒交加，上有胸悶而喘、失眠；中有食少、氣短神困；下有腰困，少腹脹憋明顯；外有寒熱、麻木、自汗，乃五臟交虛，雖病起於情志，但根上仍是產後虛弱，取升陷湯+來複湯+腎四味：生黃芪45g知母20g柴胡6g桔

梗6g紅參10g山萸肉90g腎四味120g生龍牡各30g甘草10g：三劑。除臍下悸動不寧，失眠麻木外，余症基本消失；原方再加紫石英，磁石，當歸，以固鎮沖脈、養血和血，所有癥狀獲臨床痊癒。其三，從臨床表現看，不論是精神疲乏，失眠多夢，還是面色蒼鬱，肢涼怕冷，自汗肢乏，舌淡脈弱等癥候，都可以從陽氣虛弱解釋。任何一種或一組癥狀，其四診排列組合的不同，都可以從多種病機進行解釋，而且收到同病異治的效果，這正是中醫辨證論治的優勢所在。氣鬱可以如此，血瘀、濕熱、痰濕、痰熱

、痰飲等也可以如此；肝脾心可以如此，脾腎也可以如此；陰血虛可以如此，陽氣虛也可以如此。當辨證論治的「證」是陽氣虛弱之時，就必須跳出氣鬱局限於肝脾心三髒的框框，大膽地啟用溫腎法。

（此病案由曾慶明名中醫傳承工作室劉醫生整理供稿）