脾胃病證治心得

　　目前市場上現有治療胃病的西藥、中成藥多達幾十種，但用於臨床，有的效佳，有的效差，有的無效，甚者加重病情，其原因在於不能因證、因人用之，而中醫辨證施治正好彌補這點。筆者臨床治療脾胃病是以中醫辨證論治為主，結合西醫辨病論治。　　一、臨床證治　　1.脾胃虛寒型：其證候為胃痛隱隱，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則減，或泛吐清水或酸水，或納呆少食，或大便溏薄，或神疲乏力，甚者夜半痛作或手足不溫，舌質淡紅，苔薄白，或舌、腮齒印陽性，脈虛弱或遲緩。治宜溫中健脾，方以黃芪建中湯加減。寒重加良附丸、吳茱萸等；泛酸加烏賊骨、煅瓦楞子、紅蔻等；痛重加白芷、蓽撥或細辛等；夜半痛作，加重炒白芍用量，再加防風、生麥芽等，以疏肝柔肝收效甚佳。　　該證型除上述加減治療外，還應注意2點：一是酌加少量清熱解毒藥，以達抗菌消炎之目的，如蒲公英、炒雙花、炒黃連等，經炒者去其寒性，以防傷損脾陽。二是絕大多數的十二指腸潰瘍屬於該證型，應酌加漢三七、白芨、醋靈脂、蒲黃等活血止血、消腫生肌葯，以促使潰瘍面癒合，並防止出血。　　2.肝氣犯胃型：其證侯為胃脘脹悶、攻撐作痛，脘痛連脅，噯氣頻作，每因情志因素痛作或加重，或伴大便不暢，舌苔薄白或薄黃，脈沉弦或弦滑。治宜疏肝理氣，和胃降逆。方以柴胡疏肝散或逍遙丸或旋復代赭湯加減。泛酸者加左金丸、煅牡蠣以泄肝止酸；情志抑鬱者加百合烏葯湯、合歡皮、佛手、香櫞、綠萼梅之類；疼痛者加金鈴子散等。該型治療除疏肝理氣外，還應注意2點：一是扶脾和胃，即「見肝之病，當先實脾」；二是養肝柔肝，肝陰得養，肝體得柔，肝陽得平，肝木不克脾土。肝脾得調，肝胃得和，則病癒。　　3.肝胃鬱熱型：其證為胃脘灼痛，痛勢急迫，泛酸嘈雜，口苦、口乾或口酸，或煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦或弦數。治宜疏肝泄熱，和胃止痛。方以化肝煎合清胃散加減。主葯以炒梔子、牡丹皮、川黃連、黃芩、連翹等清肝泄熱為主，佐以疏肝理氣之品，如青皮、佛手、白芍等。燒心、泛酸嘈雜者加少量吳茱萸與黃連伍用，成左金丸意，以清肝散郁，泄肝止酸，或再加煅牡蠣、敗醬萆等制酸葯。該型用藥應注意3點：一是疏肝理氣之品「忌剛用柔」，防香燥傷陰，多選佛手、篳撥、綠萼梅之類；二是用苦寒之品不可過量、大劑，以防苦寒敗胃和傷及脾陽；三是絕大多數的胃潰瘍屬於該種證型，用柴桂湯加減，並加用化瘀止血、消腫生肌葯，以促使潰瘍癒合。　　4.寒邪客胃型：其證為胃痛暴作，痛劇，或呈絞痛，惡寒喜暖拒按，或嘔吐，得溫則減，遇寒則痛重，口和不渴，喜熱飲，苔薄白，脈弦緊。該型患者多由受寒或飲冷食涼過之所致。治宜散寒溫中，行氣止痛。方以良附丸加吳茱萸、炮乾薑、川椒、畢撥、細辛、廣木香、砂仁等。若兼脾虛中陽不振者，可用大建中湯為主方，再酌加補骨脂、吳茱萸、肉蔻、烏葯等，溫中補虛，散寒風，行氣止痛；兼嘔吐者加姜半夏、生薑、公丁香、砂仁等。　　5.飲食停滯型：其證為胃脘脹痛、脹滿，噯腐食臭，或噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，吐食或矢氣後減輕，或大便不爽，舌苔厚膩，脈滑。該型多由飲食過量或兼食中生氣所致。治宜消食導滯。方以保和丸加減。若暴食不久，撐脹重，伴噁心欲吐者，可因勢利導，先用催吐法，吐後可立即緩解癥狀，然後根據病情可再服保和丸或保和丸加味方；若食後較久，脘腹氣脹甚者，可加枳實、厚朴、木香、檳榔、炒菜菔子、雞內金、砂仁等行氣消滯；若脘痛、腹脹便秘者，可用小承氣湯加味；食肉過量所致者，重用炒山楂；食麵食過量所致者，重用炒麥芽；食穀類食物過量者，重用陳曲、谷芽；過食兼生氣者，再加疏肝行氣葯。　　6.瘀血停滯型：其證為胃脘痛，痛有定處而拒按，或呈針刺樣痛，或夜間痛重，或食後痛甚，或見吐血便黑，舌質紫暗或見瘀斑瘀點，脈澀。該型多見於胃、十二指腸潰瘍發作期或胃癌。治宜活血化瘀，行氣止痛。方以失笑敦合丹參飲加減，可加酒大黃、酒白芍、炙甘草，以逐瘀通腑，緩急和中。若有出血見症，可加漢三七、白芨、烏賊骨或雲南白藥等。若見嘔血、便血，面色萎黃，四肢不溫，舌淡，脈弱無力者，為脾胃虛寒，脾不統血，可用黃土湯加減，以溫脾攝血。若出血兼見腎陰虛證侯，為陰虛血熱，可用養胃湯加減，以滋陰涼血止血。總之，該型瘀血內阻或兼出血，多為某些胃病的一種病理類型，或中醫原發證型的繼發證。其治療方葯除活血化瘀(或兼止血)外，還應參照西醫的辨病和中醫的原發證型進行綜合性治療。　　7.胃陰虧虛型：其證為胃痛隱隱，口燥咽干，或大便乾結，或飢而不軟食，舌紅少津，無苔，呈鏡面舌，或似腎色，脈細數。治宣養陰益胃。方以一貫煎合益胃湯、沙參麥冬湯、芍藥甘草湯加減。若兼胃脘灼痛、嘈雜者，可配左金丸和生百合、金石斛。該型治療應注意以下幾點：(1)行氣止痛「忌剛宣柔」，以免香燥傷陰，可選用綠萼梅、香櫞、佛手之類；川楝子一葯，亦應慎用，近有報道，此葯對胃粘膜有刺激性，易造成胃粘膜損傷，即使應用，以小量為宜。(2)在滋陰生津的基礎上，要加酸甘化陰葯，如白芍、烏梅配伍甘草等，即能和營緩急止痛又能酸甘化陰。(3)養胃陰勿忘滋腎陰養肝。胃陰亦根於腎陰，補腎以資化源；養肝柔肝則肝不犯胃，其葯如生地、枸杞子、女貞子、當歸、白芍便是。　　8.寒熱互結型：其證侯為胃脘痞滿或痞硬，干噫食臭，腹中雷鳴下利，舌苔黃白相兼，脈弦或弦數。治宜辛開苦降，和胃消痞。方選半夏瀉心湯加減。寒重者加重乾薑用量，或再加吳茱萸；熱重者加重芩、連用量；脾胃虛弱者加重党參、炙甘草用量，或再加黃芪；噁心者加重半夏(宜用姜半夏)用量，再加生薑，或加姜竹茹，或加砂仁；苔膩、口粘、濕重者，可加佩蘭、川朴、白蔻等芳香化濕葯；氣滯重者，可加枳殼、厚朴、木香、蘇梗、炒萊菔子等；外感風寒引發者，可加紫蘇葉、防風等；外感暑濕引發者，可加藿香、佩蘭等。對胃熱腸寒或胃寒腸熱所致的消化不良、吸收功能障礙者，亦可應用。對於半夏瀉心湯證，《傷寒論》中強調「但滿不痛」一症，筆者經臨床實踐認為，痛與不痛，不能作為半夏瀉心湯應用與否的指征，只要符合寒熱互結、虛實夾雜的痞證，或胃、腸功能失調的胃腸病均可應用。但必須注意的是：應辨其寒熱、虛實的偏性，而調整乾薑與芩、連用量之輕重，以及參、草的用量輕重，或去，或留，或是否再加行氣消脹葯，應根據辨證恰當調整，才能達到預期的療效。　　9.痰飲內阻型：其證侯為胃脘食後脹滿或脹痛，口淡不渴，或口乾不欲飲，或翻身時胃內有震水聲，或X胃鋇餐透視見胃內中、大量瀦留液，舌質淡紅，苔薄白或白滑，舌、腮齒印陽性，脈沉滑或沉弱。治宜溫化痰飲，燥濕(或化濕)醒脾和胃。方選芩桂術甘湯合平胃散加減。若見脾胃虛弱者，宜加健脾行氣葯，以提高胃動力，增強脾胃的運化能力。該型的病機為脾陽不振，運化失職。本型可單獨出現，但較多地合併在中氣下陷證、脾胃虛寒證或糖尿病胃輕癱病中(為繼證)。其治療除溫化痰飲外，還應治療原發證或原發病，以標本兼治。　　10.膽逆胃逆型：其證候為胃脘痞滿不適，燒心，或隱痛，或嘈雜，噯氣，噁心，嘔吐苦水，舌苔白膩或黃膩，脈沉弦。其胃痛在進食及服抗酸葯後不能緩解為其特點，在祖國醫學中屬於「嘔膽」、「胃脘痛」範疇。如《靈樞·四時氣篇》曰：「善嘔，嘔有苦……邪在膽，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽。」膽附於肝，肝膽互為表裡，《脈經》云：「膽汁系肝之餘氣泄於膽，聚而成精。」其借肝之疏泄功能，胃氣下降之力，下輸於腸，以助消化。因而膽汁正常排泄，必借肝之疏泄功能及脾胃之氣的升降，一旦肝氣鬱結，疏泄失常，或脾氣虛弱，胃失和降，勢必致膽汁上逆於胃造成膽汁反流性胃炎。治宜疏肝理氣，健脾和胃。方以小柴胡湯合逍遙散、旋復代赭湯加減。在臨證時應注意2點：一應辨胃之寒熱，以斟酌寒熱藥物的配伍；二辨其肝鬱膽熱與脾胃升降功能失調的主次，以決定用藥之主次。　　11.脾虛胃逆肝鬱型：其證候為胸骨後痛，或燒灼感、灼痛，或飲熱食水時燙傷，常伴泛酸、噯氣，或劍突下灼熱，胃脘急痛脹悶，或食後彎腰和食後平卧位後加重，重者進食時胸骨後噎塞不利或疼痛，舌質淡紅或紅，苔薄白或薄黃，脈沉弦或微弦數。本證型多見於反流性食管炎和胃食管綜合症及食管裂孔疝等。治宜健脾疏肝，清胃制酸，和胃降逆。方以逍遙散合旋復代赭湯、小陷胸湯加減。在上方加減的基礎上再加炒枳殼(或炒枳實)、漏蘆、冬凌草等，一是調節賁門括約肌功能，制止胃液反流；二是抗菌消炎，促使炎症修復，並有預防食管粘膜癌變的作用。肝胃鬱熱者加梔子、丹皮等；吞咽噎塞不利或胸骨後疼痛重者加活血散瘀葯，如赤芍、鬱金、漢三七、醋元胡等；泛酸、燒心者加煅楞子、煅牡蠣、左金丸等；如胃熱便秘、胸膈煩熱者可用涼膈散合小陷胸湯加減；若見有寒熱互結證，亦可用半夏瀉心湯加減。　　12.中氣下陷證：其證侯為脘腹墜脹，痞悶，臍腹墜痛，或倦怠氣短，或頭暈眼花，或食後飽脹，或空腹隱痛、懸空感，或納呆少食等，舌苔薄白或白滑，脈沉弱，或沉細滑。該證型多見於胃下垂和胃粘膜脫垂症。治宣補中益氣，昇陽舉陷。方用補中益氣湯加減。行氣葯重用枳殼，氣滯明顯者再加廣木香、香附、砂仁等；氣逆者加姜半夏、公丁香等；氣陷清陽不升致頭暈、眼花者加葛根、桔梗等；伴痰飲內阻者（胃鋇餐透視見大量瀦留液)可合苓桂術甘湯加減，溫化痰飲，燥濕醒脾和胃。關於應用補中益氣湯的幾點認識：(1)昇陽葯柴胡、升麻，必須與益氣健脾葯黃芪、党參、白朮伍用時才能起到昇陽舉陷的作用。(2)益氣葯與養血活血葯的伍用，一方面根據「血為氣之母」，氣血互生，補血能生氣；另一方面養血活血葯能改善胃壁的微循環，提高胃壁營養的供給，促使胃功能恢復。(3)健脾益氣葯與理氣葯的應用，一方面防止大補滯氣，另一方面則理氣葯在補氣健脾葯的基礎上可提高胃動力，以促進馳緩無力的胃功能恢復。另外，在治療胃下垂時還應重視調節脾胃升降樞紐，溫其中焦，升其清陽，泄其濁陰，以順應脾胃的升降功能。臨床實踐證明，單純的