阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011版）解讀

06-23

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011 年修訂版）解讀----精準診斷與分級優化鑒別與治療作者：北京大學人民醫院何權瀛；天津醫科大學總醫院陳寶元【概念篇】修正補充相關術語阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）診治指南（2011 年修訂版）對名詞術語，如睡眠呼吸暫停和低通氣等進行了修正，並增加了一些新的名詞術語，如呼吸努力相關微覺醒、呼吸紊亂指數和複雜性睡眠呼吸暫停。呼吸睡眠暫停呼吸睡眠暫停（SA）在2002 年版指南中的定義為「睡眠過程中口鼻呼吸氣流均停止10 s 以上」，2011 年版指南改為「睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱（較基線幅度下降≥ 90%）持續時間≥ 10 s」。低通氣低通氣的定義在2002 年版指南中為「睡眠過程中呼吸氣流強度（幅度）較基礎水平降低50% 以上並伴有血氧飽和度（SaO2）較基礎水平下降≥ 4%」。2011 版改為「睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥ 30% 並伴有SaO2 下降≥ 4%，持續時間≥ 10 s；或者口鼻氣流較基線水平降低≥ 50% 並伴SaO2下降≥ 3%，持續時間≥ 10 s」。呼吸努力相關微覺醒呼吸努力相關微覺醒（RERA）為新增定義，指雖未達到呼吸暫停或低通氣標準，但出現時間≥ 10 s的異常呼吸努力並伴有相應微覺醒，當出現睡眠片段時RERA 仍具有臨床意義。呼吸紊亂指數新增呼吸紊亂指數（RDI）的定義為，平均每1 h 呼吸暫停、低通氣和RERA事件的次數之和。其與睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）不同，可更全面地反映患者夜間睡眠過程中發生的呼吸事件。但長期以來一些學者常將AHI 和RDI 混淆。複雜性睡眠呼吸暫停複雜性睡眠呼吸暫停亦為新增術語，指OSAHA 患者經過持續氣道正壓通氣（CPAP）滴定治療後，阻塞性呼吸事件消失，同時殘餘的中樞性呼吸暫停指數（CSA）≥ 5 次/h，或以中樞性呼吸暫停（CSR）為主。【評估篇】拓寬阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床範疇新版指南對高危因素的概述進行了細化和規範，對臨床特點進行了補充，更詳盡地描述了體檢內容，並增加了若干多導睡眠監測（PSG）的適應證。對高危因素的調整包括：（1）性別：2002 年版指南中為「男性患者明顯高於女性」，2011 年版改為「生育期內男性患者明顯多於女性」；（2）藥物：2002 年版指南中為「長期大量飲酒和（或）服用鎮靜催眠藥物」，2011 年版改為「長期大量飲酒和（或）服用鎮靜催眠或肌肉鬆弛藥物」；（3）吸煙：2002 年版指南中為「長期重度吸煙」，2011 年版改為「長期吸煙」。臨床特點方面，2011 年版指南在2002 年版基礎上增加了「心律失常，特別是以慢- 快心律失常為主」以及「2 型糖尿病及胰島素抵抗」這兩項內容。2011 年版指南的體格檢查內容較2002 版更詳盡、準確，補充了頜咽部檢查特點。即重點觀察有無下頜後縮、下頜畸形；另外，在咽喉部檢查時應特別注意有無懸雍垂肥大、舌體肥大、腺樣體肥大，有無扁桃體腫大及腫大程度。新指南在2002 年指南5 條PSG 監測適應證的基礎上增加了6 項，分別是：（1）原因不明的心律失常、夜間心絞痛；（2）慢性心功能不全；（3）頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗；（4）腦卒中、癲癇、老年痴呆及認知功能障礙；（5）性功能障礙；（6）晨起口乾或頑固性慢性乾咳。【診斷篇】診斷、鑒別更細化病情分度更客觀診斷強調臟器損害新版指南對OSAHS 的診斷標準進行了更詳細的修訂（見圖）。臨床診斷時，還需注意合併症和併發症中增加了2 型糖尿病及胰島素抵抗、妊娠高血壓或先兆子癇、腎功能損害和肝功能損害，以及在肺動脈高壓基礎上增加了重疊綜合征。

首增肥胖低通氣鑒別鑒別診斷補充：2002 年版指南只提出OSAHS 可與原發性鼾症和上氣道阻力綜合征相鑒別。2011 年版還增加對肥胖低通氣的鑒別。其定義為，過度肥胖，清醒時CO2 瀦留，PaCO2 ＞ 45 mmHg，多數患者合併OSAHS。病情分級更符臨床實踐2002 年版指南指出，應根據AHI 和夜間SaO2 將OSAHS 分為輕、中、重度，其中AHI 作為主要判斷標準，夜間最低SaO2作為參考。2011 年版中指出，應當充分考慮患者臨床癥狀、合併症情況，結合AHI 及夜間SaO2等指標，可按照AHI 和夜間最低SaO2 對患者病情分別分度。由於臨床上有些OSAHS 患者AHI 和SaO2 變化程度並不平行，因此推薦以AHI 為判斷病情的主要標準，同時註明低氧血症水平，這種分度更符合臨床實際情況，也能更客觀地反映病情。新補充內容不僅能促進臨床醫生更全面深入地認識OSAHS的危害，同時更利於睡眠呼吸病學與相關學科的整合。【治療篇】無創正壓通氣仍為首選手術適用特定人群無創正壓通氣 2011 年指南首次明確指出，無創氣道正壓通氣是成人OSAHS患者的首選治療方法。同時對適應證做出了很大改動，提出了5 條適應證。其中，只有「OSAHS+COPD 重疊綜合征」與2002 年版指南相同，其餘4 條均有所調整，見表。適應證的增補充分反映了目前對於CPAP 治療OSA 的客觀療效有了更新的認識。2011 年版指南中還新增了CPAP 治療療效的評價，包括3 條：（1）睡眠期鼾聲、憋氣消退，無間歇性缺氧，SaO2 正常；（2）白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀如憂鬱症顯著好轉或消失；（3）相關併發症，如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中等得到改善。手術治療對於外科手術治療，新指南指出可選用的手術方式包括懸雍垂齶咽成形術（UPPP）及其改良術、下頜骨前徒術及頜面部前徒加舌骨肌切斷懸吊術。符合手術適應證者可考慮手術，如上氣道口咽部阻塞（包括咽部黏膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟齶過低、扁桃體肥大）且AHI ＜ 20 次/h 者；但肥胖者及AHI ＞ 20次/h 者不適用。此外，對於某些非肥胖而口咽部阻塞明顯的重度OSAHS 患者，可以考慮應用CPAP 治療1~2 月，在其夜間呼吸暫停及低氧已基本糾正情況下，試行UPPP 手術治療。指南建議術前和術中應嚴密監測，術後要定期隨訪。

【結語】雖然2011 年新修訂的指南較之2002 年版有很大的改進，但我國睡眠呼吸障礙臨床工作中仍有許多疑難問題亟待解決。與發達的國家相比，我們在很多方面存在較大差距，尤其是新修訂的指南，大多內容仍是參考國外資料，我國的研究結果還不多，特別是缺少循證醫學方面的依據。我國此領域工作者需奮發圖強，積極開展多中心大樣本研究，同時加強國際協作，才能使我國睡眠呼吸病學發展水平接近甚者趕上國際先進水平。