黃峻教授：特殊人群高血壓的管理

2017年9月22號，第四屆世界高血壓大會、2017年中國高血壓年會暨第19屆國際高血壓與相關疾病研討會在上海正式召開。在本次大會上，來自南京醫科大學附屬第一醫院的黃峻教授以「特殊人群的高血壓管理」為題做了精彩報告。

一、老年高血壓

1.藥物治療獲益的證據

薈萃分析顯示，藥物治療可顯著降低老年患者的腦卒中（36%）、冠心病（25%）和全因死亡（12%）風險。HYVET研究顯示，藥物降壓顯著減少了≥80歲患者的卒中、全因死亡、心衰和心血管事件，且痴呆無增加，骨折減少。我國臨床試驗證明，老年人甚至高齡老人的降壓治療可顯著獲益。

2.藥物治療的起始血壓水平

? 65-79歲老年人：血壓≥150/90 mmHg

? 癥狀明顯或合併糖尿病、冠心病、心衰和腎功能不全，需立即開始藥物治療：血壓≥140/90 mmHg

? ≥80歲老年人：SBP≥160 mmHg

3.老年高血壓降壓目標值

? 65-79歲：先降至＜150/90；能耐受再降＜140/90 mmHg

? ≥80歲：降至＜150/90 mmHg，但不低於130/60 mmHg

? 多病共存者如SBP＜130 mmHg且耐受良好，不必回調血壓水平

? 老年高血壓合併糖尿病、冠心病、心衰和腎功能不全：降至＜140/90 mmHg

? 合併冠心病患者避免DBP＜60 mmHg

? 衰弱高齡老年人：降壓不宜過快、過低，要保證重要臟器供血

4.老年高血壓藥物選擇

? 利尿劑、β阻滯劑、CCB、ACEI和ARB均可作為一線藥物

? α阻滯劑可輔助用於伴良性前列腺增生或難治性高血壓

? 單一藥物起始治療適用於下列患者：①血壓＜160/100 mmHg；②SBP150-179 mmHg/DBP＜60 mmHg；③危險分層屬於中危

5.老年患者聯合治療

? 起始聯合治療適用於下列患者：①血壓≥160/100 mmHg；②SBP＞180 mmHg/DBP＜60 mmHg；③血壓高於目標值20/10 mmHg；④危險分層屬於高危

? 多數老年患者需要≥2種藥物

? 需要加入第3種藥物的選擇：利尿劑、CCB、ACEI（或ARB）

6.老年單純收縮期高血壓（ISH）的藥物治療

? ISH定義：SBP＞140，DBP＜90 mmHg

? DBP＜60 mmHg患者，處理需根據SBP：①SBP＜150 mmHg，不用藥物；②SBP 150-179 mmHg，用小劑量降壓藥；③SBP≥180 mmHg，需要用藥，如利尿劑、CCB、ACEI或ARB，並密切監測血壓變化

二、高血壓伴腦卒中

降壓治療作為腦卒中的二級預防，現有研究所得出的結果並不一致。

1.病情穩定的腦卒中患者的降壓治療

? 降壓目標：＜140/90 mmHg

? 顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（70%-99%）所致缺血性卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）：＜140/90 mmHg

? 降壓藥種類和劑量選擇，以及降壓目標應個體化，綜合考慮藥物、腦卒中特點和患者3個方面的因素

2.急性腦卒中的血壓處理

? 急性期如何降壓存在爭議。新的證據表明，將收縮壓目標值定在110-139 mmHg，與140-179 mmHg相比，死亡和殘疾終點事件未明顯下降

? 急性缺血性卒中準備溶栓者血壓控制在＜180/110 mmHg

3.缺血性卒中後24小時血壓處理

? 應先處理緊張焦慮、疼痛、噁心嘔吐及顱內壓升高

? 血壓持續升高，SBP≥200 mmHg或DBP≥110 mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予以降壓治療

? 可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓驟降的藥物

三、高血壓伴冠心病

1.冠心病降壓的目標水平

? 血壓在115/75至180/115 mmHg範圍內，冠心病風險會持續上升，每增加20/10 mmHg，危險增加一倍

? 更低的血壓水平（＜130/80 mmHg）可能更多獲益，但綜合現有證據，目前仍推薦目標值為＜140/90 mmHg

? 應個體化用藥，根據患者年齡、DBP水平、冠脈病變的嚴重程度及其他合併症情況酌情處理。高齡、存在冠脈嚴重狹窄及DBP過低（＜60 mmHg），血壓不宜過低

2.穩定性心絞痛的降壓藥物選擇

? β阻滯劑、非二氫吡啶類CCB可以降低心肌耗氧量，減少心絞痛發作，應作為首選

? 血壓控制不理想，可以聯合使用長效二氫吡啶類CCB、RAAS阻滯劑及利尿劑

3.NSTE-ACS的降壓選擇

? 惡化的勞力性心絞痛仍以β阻滯劑、非二氫吡啶類CCB作為首選，不理想的可聯合長效二氫吡啶類CCB、RAAS阻滯劑及利尿劑

? 長效二氫吡啶類CCB對於血管痙攣引起的心絞痛具有較好的作用

? 考慮血管痙攣因素存在時，應避免使用大劑量β阻滯劑，以免誘發冠脈痙攣

4.STEMI的降壓選擇

? β阻滯劑如無禁忌證應早期使用，可減少梗死面積、降低惡性心律失常風險；心梗後應長期服用，可明顯改善遠期預後

? RAAS阻滯劑如無禁忌證、血流動力學穩定亦應儘早使用，可減少梗死面積、改善心梗後左室重構、改善左室功能；心梗後長期應用可以改善預後

? 血壓控制不理想時，可以聯合使用CCB或利尿劑

四、高血壓伴腎臟疾病

慢性腎病（CKD）者的降壓選擇

? 常用ACEI、ARB、CCB、β阻滯劑、利尿劑5類，以及α阻滯劑原則上都可使用

? ACEI和ARB有降壓作用，還能降低尿蛋白、延緩腎功能減退，改善CKD患者腎臟預後。初始降壓應包括ACEI和ARB，可單獨或聯合其他藥物，但兩葯不合用。需監測血鉀和腎功能，必要時調整劑量或停用

? CCB：二氫吡啶類和非二氫吡啶類CCB都可使用，其腎臟保護能力主要依賴於降壓作用

? 利尿劑：CKD 1-3期者使用噻嗪類利尿劑，4-5期者可用袢利尿劑；利尿劑應低劑量，以免導致血容量不足、低血鉀或GFR下降；避免低血鉀和其他電解質紊亂

? β阻滯劑：CKD有不同程度交感神經功能亢進，是影響心血管功能的原因之一，也是加速CKD發展的重要因素。該葯對抗交感神經系統過度激活而發揮降壓作用，可應用於不同時期的CKD

? 其他降壓藥：α1受體阻滯劑、中樞α受體激動劑均可酌情與其他降壓藥聯用

五、高血壓合併糖尿病

美國高血壓協會（ASH）強調，高血壓伴糖尿病治療重點應同時降低血壓和控制蛋白尿。ACCORD BP研究發現，強化降壓至＜120 mmHg未能更多減少糖尿病患者致死/非致死性心血管事件。ADVANCE-ON研究顯示，高血壓合併糖尿病患者早期降壓達標給患者帶來了長期獲益。

1.高血壓伴糖尿病降壓目標

? 降壓目標：尚缺乏證據；建議130/80 mmHg

? 老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，宜採取寬鬆目標值140/90 mmHg，過低不利

2.啟動治療的血壓水平

? SBP在130-139 mmHg或DBP在80-89 mmHg，可進行＜3個月的非藥物治療；如不達標，應採取藥物治療

? 血壓＞140/90 mmHg，應立即開始藥物治療；血壓達標常需≥2種藥物聯用

? 伴微量白蛋白尿應立即藥物治療；首選ACEI、ARB

3.藥物選擇

? 如需聯合用藥，應以ACEI或ARB為基礎，加用利尿劑或二氫吡啶類CCB

? 合併心絞痛可加用β阻滯劑，有前列腺肥大且血壓控制不佳者可使用α阻滯劑

? 利尿劑和β阻滯劑時宜小劑量使用；反覆低血糖發作者，慎用β阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀；合併高尿酸的患者慎用利尿劑

六、難治性高血壓

難治性高血壓是指在改善生活方式基礎上用了可耐受的足量且合理的3種降壓藥至少治療4周後，診室和診室外血壓值仍高於目標值，或至少需要第4種降壓藥才能達標的情況。

1.難治性高血壓的原因篩查

? 治療依從性差

? 藥物選擇不合理

? 應用了拮抗藥，例如口服避孕藥、環孢素、糖皮質激素、非甾體類抗炎葯、抗抑鬱葯、可卡因等

? 不良生活方式、肥胖、容量負荷過重及並存疾病

? 繼發性高血壓的可能

2.處理原則

? 轉至高血壓專業醫生

? 進行診室血壓外的多種測量方法（家庭監測及動態監測）

? 盡量消除不良因素，主要有肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過多等不良生活方式

? 調整聯合降壓方案；選擇常規劑量的RAAS抑製劑、CCB、噻嗪類利尿劑，酌情加量

? 加用第4種藥物；可選螺內酯、β阻滯劑、α阻滯劑或交感神經抑製劑

就目前的證據而言，手術治療難治性高血壓的效果仍不明確。

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