經典回顧丨高連波：急性缺血性卒中血管內治療中美指南解讀
（一）急性缺血性卒中血管再通現狀
靜脈再通治療的現狀不過，由IST-3試驗同樣得出結論，雖然我們能夠將時間窗延長至6小時，但是如果將溶栓時間越早，則可達到的效果越好。若在3個小時內發病，溶栓依然是最好的時間窗。
各國指南在2013年明確得出，唯一被證實在可以降低缺血性腦卒中致殘率的有效方法仍是在時間窗內進行靜脈溶栓治療。不過，靜脈溶栓治療在血管再通方面出現了一些令人遺憾的事：
時間窗「單純」而「嚴格」，從中獲益的患者＜3%；
靜脈溶栓後3～6月死亡率未明顯降低，仍高達17.9%，並且有2/3患者存在不同程度殘疾；
大血管閉塞/病情嚴重者治療效果差，大血管閉塞再通率僅13～18%。
血管內再通治療的轉機鑒於靜脈溶栓的一些局限性，人們開始嘗試動脈再通治療。血管內治療的研究從1997年起便開始了，而在2013年，IMS III、SYNTHESIS Expansion和MR RESCUE三大研究均宣告失敗。直到2014年底，MR CLEAN結果的發布顯示出血管內治療對功能結局的獲益，至此2015年血管內治療迎來了轉機。
由於靜脈溶栓的種種限制，醫學研究人員開始試著使用動脈再通治療方法。在1997年，研究血管內治療的計劃便開始了行動。但遺憾的是，在2013年，IMS III、SYNTHESIS Expansion和MR RESCUE三大研究均宣告失敗。就這樣直到2014年底，MR CLEAN結果的發布顯示出血管內治療對功能結局的獲益，至此2015年血管內治療迎來了轉機。
在回顧MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、REVASCAT五項試驗中，發現其均為多中心、前瞻性、隨機、開放性、盲法評估終點設計，時間窗從4.5小時到12小時不等，閉塞血管包括前循環、ICA、M1及M2。我們對五項研究進行了匯總，其結果顯示，血管內治療可明顯改善功能預後，且顱內出血風險和對照組相似。由此在各國指南中指出，刨除靜脈溶栓以外，應對患者進行血管內早期干預。
（二）急性缺血性卒中再通策略與臨床規範
哪些人群應該考慮血管內治療？美國AHA/ASA指南在2015年詳細地列出了適合血管內治療的標準：
滿足下列所有條件的患者應接受支架機械取栓治療（I，A）：
a) 卒中前mRS評分為1或0；
b) 急性缺血性卒中發病4.5小時內根據專業指南接受了rt-PA靜脈溶栓治療；
c) 梗死是由頸內動脈或近端MCA（M1）段閉塞導致；
d) 年齡在18歲及以上；
e) NIHSS在6分及以上；
f) ASPECT在6分及以上；
g) 可以在發病6小時內開始治療（腹股溝穿刺）。
在回顧了五項陽性結果的研究發現，影像學評估在患者納入方面產生了重要的作用，為詳細的影像學評估方法旨在挑選最可能從血管內治療中獲益的患者。因此，美國指南在影像學方面對於患者是否存在頸內動脈近端大血管閉塞，以及ASPECT評分是否在6分及以上予以積極的關注，即應當明確患者血管閉塞的部位及梗死範圍。
由此，2015年美國AHA/ASA指南推薦：
若是考慮行血管內治療，則在急性卒中患者的初始影響評估時強烈推薦無創顱內血管檢查，但是不可延遲靜脈rtPA。對於符合專業指南推薦的rtPA適應證，且初始評估中尚未進行無創血管影像檢查的患者，建議先啟動靜脈rtPA治療，隨後進行無創檢查，而後儘快進行無創性顱內血管影像學檢查。2015年中國指南推薦：
1.在實施血管內治療之前，應當盡量使用無創影像學檢查明確是否有無顱內大血管閉塞（I，A）；
2.對於影像提示大面積梗死的患者並不推薦進行血管內治療。大面積梗死定義為DWI或CT的ASPECT不足6分或梗死體積在70ml及以上或者梗死體積超過1/3的MCA供血區（III，B）；
3.確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術適用於患者選擇，與血管內治療功能性預後相關（IIa，B）。
血管內治療是否可以替代靜脈溶栓？
回顧了五項臨床試驗後我們發現，當試驗納入人群中，均包括基礎的rtPA溶栓率（70%），指南對於rtPA的一線治療的重要地位也進行了強調。
2015年美國AHA/ASA指南推薦：
即使正在考慮行血管內治療（I，A），符合靜脈rtPA溶栓的患者也應立即接受靜脈rtPA。
2015年中國指南推薦：
機械取栓
推薦使用機械取栓治療發病6h內的急性前循環大血管閉塞卒中，發病4.5h內可在足量靜脈溶栓基礎上實施（I，A）；
若是出現靜脈溶栓指征時，靜脈溶栓不應被機械取栓所妨礙，且靜脈溶栓也不能延誤機械取栓（I，A）。
動脈溶栓
可以在足量靜脈溶栓基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓（IIa，B）；
發病6h內的MCA供血區AIS，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，可以嚴格篩選患者後實施動脈溶栓（I，B）。
因此，未來卒中的救治流程可能是靜脈溶栓與血管內治療的橋接過程。當懷疑卒中發作時，需要儘快送到初級卒中診療中心，靜脈溶栓仍然是一線治療方案；所有符合血管內治療標準的患者應該考慮在進行rtPA溶栓基礎上實施血管內治療，符合標準的患者應轉送到高級卒中中心。靜脈溶栓與機械取栓不應相互妨礙。
由此可見，靜脈溶栓與血管內治療的橋接過程，很可能是今後卒中的治療流程。每當疑似卒中發病時，應當儘快將患者送到初級卒中診療中心，靜脈溶栓仍然是救治卒中的一線治療方案；對於全部符合血管內治療標準的患者應該考慮在進行rtPA溶栓基礎上實施血管內治療，對於符合標準的患者應立即轉送到高級卒中中心。機械取栓與靜脈溶栓不應該相互妨礙。
血管內治療是否對時間存在依賴性？隨著患者到院至靜脈溶栓用藥時間的縮短，死亡率隨之而降低，這表明了靜脈溶栓對時間的依賴性。從分析五大研究的成功要素得出，6小時內為實現血管再通的平均發病時間，這同樣被MR CLEAN研究亞組分析做出了證實，由此可見治療獲益的前提就是快速實施。
2015年美國AHA/ASA指南推薦：
痛靜脈rtPA治療，減短從癥狀出現到血管內治療再灌注時間和改善臨床預後高度相關。為了保證能夠獲益，應當竭盡全力在發病6h內達到再灌注TICI 2b/3級（I，B-R）。2015年中國指南推薦：
機械取栓
有機械取栓指征時應儘快實施（I，A）。
機械取栓時，建議就診到股動脈穿刺的時間在1～1.5h，就診到血管再通的時間在1.5～2h（IIa，B）。
動脈溶栓
開始時間越早，動脈溶栓臨床預後越好（I，B）。
哪種血管內治療方式更有效？
2015年在五項研究得出獲益的其中一項原因為，在研究使用了有效的取栓裝置，由此得出，可是支架取栓技術是合理的治療策略。為此，指南在治療手段方面十分推薦優先使用以支架為主的取栓裝置，並且強調了MERCI裝置很可能不如支架取栓器。
2015年中國指南推薦：
1.基於嚴格的篩選上，可以單獨使用取栓器或與藥物溶栓聯用以實現閉塞血管再通（II，B）；
2.Merci取栓器（I，A）明顯不如支架樣取栓器。
2015年美國AHA/ASA指南推薦：
1.支架取栓可優於 MERCI 裝置（I，A）；
2.在某些情況下使用支架取栓器以外的機械性取栓設備是合理的（IIb，B-NR）。
何種因素可增加良好結局比例？IAT-AIS試驗顯示，雖然再灌注時間也有所縮短，血管再通率也有所提高，不過良好結局的比例沒有因此明顯提升。對導致不良臨床預後的相關影響因素進行多因素分析後發現，臨床預後的獨立預測因素在於取栓之前是否存在良好側支循環。
良好側支循環對預後存在影響的可能機制包括：
利於獲得再灌注；
減少梗死面積，提高缺血耐受力；
降低出血轉化的風險；
可能延長治療生理時間窗，取代「機械」的3小時時間窗。
由此得出，血管再通之前有效的側支循環評估對於判斷臨床預後有利。包括基於CTA的區域性軟腦膜血管評分（rLMC）及基於DSA的毛細血管評分（CIS）均為常用評分方法。
結論：可以降低缺血性卒中致殘率的有效方法不再是單一的時間窗內靜脈溶栓治療；
急性梗死可由血管內機械再通治療帶來更多獲益。
急性腦梗死血管內再通治療的獲益人群：大血管閉塞、梗死面積小、側支循環良好；
獲益依賴於時間、有效技術、合適裝置及快速準確的評估手段和識別方法。
中國神經時訊整理編輯 內容來源：好大夫在線
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