產超廣譜β內醯胺酶細菌感染防治專家共識(簡介)

中華實驗和臨床感染病雜誌（電子版）2010年5月第4卷第2期

產ESBLs細菌感染的抗菌治療

（一）產ESBLs細菌感染的治療原則

１．去除產ESBLs細菌產生的誘因。包括及時撥出各種侵入性導管、盡量縮短住院時間、嚴格抗菌藥物的使用原則等，同時應防止產ESBLs細菌的醫院內擴散。

２．產ESBLs細菌對各種酶抑製劑複合製劑和碳青黴烯類抗菌藥物敏感性較高。推薦使用的抗菌藥物包括碳青黴烯類、頭黴素類、酶抑製劑複合製劑等，也可以根據葯敏試驗和病情選擇氨基糖苷類抗菌藥物、氟喹諾酮類與上述抗菌藥物聯合治療。具體用藥時應關注到如下因素：（１）抗菌藥物臨床應用指征及目前關於藥物的首選與次選的推薦意見；（２）已經使用的抗菌藥物的臨床療效及更換藥物後的臨床表現；（３）本院流行細菌耐藥性的流行情況；（４）減低耐藥性出現的策略；（５）抗菌藥物的價格。

３．對產ESBLs細菌，青黴素類和頭孢菌素均耐葯。即使體外試驗對某些青黴素類、頭孢菌素敏感，臨床上也應視為耐葯，原則上不選用。

４．應該注意到，產ESBLs細菌可以在治療過程中發展而來。對最初分離敏感的細菌，經３～４ｄ三代頭孢菌素的治療後，有可能發展為耐葯，因此對重複分離菌株應重複進行葯敏試驗。

（二）治療產ESBLs細菌感染的抗菌藥物及使用的推薦意見

１．碳青黴烯類：碳青黴烯類對產ESBLs細菌敏感性很高，臨床療效顯著，在嚴重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時，可選擇碳青黴烯類抗菌藥物。對可能的產ESBLs細菌的社區感染、院內感染如重症監護室的呼吸機相關肺炎，均可經驗性使用碳青黴烯類抗菌藥物治療。藥物包括亞胺培南／西司他丁鈉、美羅培南、帕尼培南、厄他培南、多尼培南等。美羅培南、帕尼培南不易發生神經系統的不良反應，可用於產ESBLs細菌引起的中樞神經系統感染。目前尚無確切臨床資料說明碳青黴烯類與其它抗菌藥物聯合應用的療效是否優於碳青黴烯類單獨應用，但大多臨床醫生傾向於運用碳青黴烯類聯合氨基糖苷類治療產ESBLs細菌引起的嚴重感染。

２．β內醯胺類／β內醯胺酶抑製劑復方製劑：產ESBLs細菌對β內醯胺類抗菌藥物聯合克拉維酸、舒巴坦或他唑巴坦的復方製劑較為敏感。此類藥物可首選用於產ESBLs細菌所致的輕度至中度感染，但由於β內醯胺類／β內醯胺酶抑製劑復方對產ESBLs細菌的臨床療效不夠理想，對產ESBLs細菌嚴重感染的患者，不宜作為首選藥物。在已上市的β內醯胺類／β內醯胺酶抑製劑復方中，以頭孢哌酮／舒巴坦和哌拉西林／他唑巴坦的抗菌作用較強。

應該注意，當細菌產生大量β內醯胺酶或同時伴有外膜蛋白丟失時，β內醯胺類／β內醯胺酶抑製劑復方的抗菌活性也會降低。

３．頭黴素類：體外研究顯示，頭黴素類抗菌藥物對於產ESBLs細菌具有良好的抗菌作用，可以作為產ESBLs細菌的次選藥物，也可以與氨基糖苷類抗菌藥物等聯合使用。頭黴素類藥物包括頭孢美唑和頭孢西丁。

需要注意到是，頭黴素類易誘導細菌產生誘導酶（Ampc酶），從而出現耐葯。如果細菌同時有膜蛋白缺失也可引起細菌對頭黴素類耐葯。

４．第三、四代頭孢菌素：不同型別ESBLs對三代頭孢菌素的水解能力各不相同，體外實驗也可能顯示產ESBLs細菌對第三代頭孢菌素敏感，但臨床上使用三代頭孢菌素治療產ESBLs細菌感染的療效很差。第四代頭孢菌素對ESBLs的穩定性高於第三代頭孢菌素，但仍能為ESBLs不同程度的水解，因此，不管體外試驗結果如何，所有的產ESBLs細菌均應視為對第三、四代頭孢菌素耐葯。

５．其他抗菌藥物：氨基糖苷類抗菌藥物可作為產ESBLs細菌嚴重感染時的聯合用藥之一。喹諾酮類抗菌藥物可用於治療產ESBLs細菌引起的輕、中度感染（如尿路感染），但產ESBLs細菌對喹諾酮類的耐藥性不斷增加，限制了喹諾酮類藥物在產ESBLs細菌感染中的應用。研究顯示，替加環素對產ESBLs細菌有較好療效，磷黴素對產ESBLs大腸埃希菌所致的複雜性或非複雜性下尿路感染有效率可達93.8％，呋喃坦丁也可用於大腸埃希菌、變形桿菌等引起的急性尿路感染。

（三）產ESBLs細菌的抗菌藥物治療的推薦方案

１．腸桿菌科：產ESBLs細菌感染的研究中，對腸桿菌科的大腸埃希菌、克雷伯菌的研究最多，其產ESBLs率也最高。

目前實驗室對培養得到的大腸埃希菌、克雷伯菌常規做ESBLs檢測。對產ESBLs腸桿菌科細菌（主要是大腸埃希菌、克雷伯菌、陰溝腸桿菌），應結合葯敏試驗結果和臨床表現嚴重性，確定抗菌藥物治療方案。

對輕至中度感染患者，首選復方β內醯胺類／β?內醯胺酶抑製劑（藥物包括阿莫西林／克拉維酸、氨苄西林／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉維酸等）。次選氨基糖苷類與頭黴素類抗菌藥物聯合治療（藥物包括阿米卡星、妥布黴素、頭孢西丁、頭孢美唑等）。治療效果不佳者，換用碳青黴烯類抗菌藥物（藥物包括亞胺培南、美羅培南、厄他培南、帕尼培南）。

對嚴重的產ESBLs腸桿菌科細菌感染，以及醫院發生產ESBLs腸桿菌科感染，可以首選碳青黴烯類抗菌藥物或聯合治療方案。

２．銅綠假單胞菌：對產ESBLs銅綠假單孢菌的抗菌藥物治療，可以選擇復方β內醯胺類／β內醯胺酶抑製劑治療（推薦藥物為哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉維酸）、氨基糖苷類聯合頭黴素類抗菌藥物（推薦藥物阿米卡星、妥布黴素、頭孢西丁、頭孢美唑等），或碳青黴烯類抗菌藥物（推薦藥物為亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）。

銅綠假單胞菌感染多為醫院感染，多重耐葯，產ESBLs並非其主要的耐葯機制。專家組將對銅綠假單胞菌感染製作獨立的防治方案。

３．不動桿菌屬：對產ESBLs不動桿菌屬感染，首選碳青黴烯類抗菌藥物（推薦藥物亞胺培南、美羅培南、帕尼培南），次選氨苄西林／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉維酸。對泛耐葯不動桿菌感染的治療，可用多粘菌素。

與銅綠假單胞菌一樣，不動桿菌屬感染多為醫院感染，多重耐葯，產ESBLs並非其主要的耐葯機制。專家組將對不動桿菌屬感染製作獨立的防治方案。