關於羊水糞染

在產房工作中常常會碰到這樣的場景：一個產婦分娩過程中，一陣陰道流水，發現羊水混濁，家屬與孕婦都很緊張，常常會問醫生，羊水混了要緊不？，小孩會缺氧嗎？，接下去該怎麼辦？作為醫生這時該如何解釋呢？你說沒事吧，有些胎兒生出來就發生了缺氧，你說有事吧，有些生出來偏偏又正常。 帶著這些問題，我們來看看羊水混濁到底是怎麼回事。

羊水混濁，主要的原因是胎兒在子宮內排便引起的，稱為羊水糞染（meconium-stained amniotic fluid）。懷孕10周以後，胎糞就在胎兒腸道內出現，但懷孕34周前很少會發生胎便排出的現象，隨著孕周的增加，胎糞排出發生率增加，到40周發生率達30%，到42周達50%。

胎糞排出到羊水中，主要是腸道的蠕動與肛門內外括約肌鬆弛共同作用引起，那麼胎兒在子宮內大便，是否像成人一樣是一件正常的事呢？可以說有時是正常的，有時又不正常。目前有幾個理論來解釋這件事：1. 胎兒排便是對缺氧的反應 這種胎糞是胎兒受害的信號 2. 宮內的排便是胎兒胃腸道的成熟的一種表現 3.在宮內，胎兒臍帶常常會有短暫性的受到壓迫，引起迷走神經興奮 導致腸蠕動增多的結果 引起排便。

單純的胎糞排出對於胎兒來說並不是一個風險因素，但當胎糞吸入到胎兒的肺中時，就會引起呼吸窘迫甚至嚴重的呼吸系統損害。那麼胎兒在什麼情況下更容易把胎糞吸入到肺里呢？之前一些研究者在動物實驗中發現當出現高碳酸血症時，動物胎兒的呼吸運動增加，羊水吸入增多。因此有學者假設，新生兒胎糞吸入綜合征的原因包括了胎兒高碳酸血症。

在臨床工作中，儘管產時發現羊水糞染 很多情況下代表了一種正常生理現象，但當發生胎兒酸血症時，這類生理性的胎糞排出，變成了一種環境風險因素。重要的是，胎兒酸血症的發生往往是突然的，這時胎糞吸入就變得難以預測與不可避免。

碰到羊水混濁時，我們應該如何正確對待呢？如果羊水中看到胎糞，建議持續胎心電子監護，如果胎心監護正常，無需特殊處理。但當然如果存在體位性低血壓、硬膜外麻醉性低血壓、催產素引起子宮過度刺激等情況，應及時處理。如果電子胎心監護不正常，發生胎兒酸中毒的可能性大幅度增加。應考慮及時終止妊娠，必要時需剖宮產。如果宮頸擴張迅速，產程進展快，同時胎兒血氣檢查PH＞7.2允許繼續試產，但同時要考慮到其他的因素諸如：患者意願，是否有其他高危因素如胎兒生長受限等。當然無論是否有胎心變化，繼續試產時，都可以考慮羊膜腔生理鹽水灌注。

伴有羊水糞染的新生兒分娩後該如何處理呢？2015年美國新生兒復甦指南不再推薦羊水胎糞污染時常規氣管內吸引胎糞（無論有無活力）。根據我國國情和實踐經驗，2016中國新生兒復甦指南做出如下推薦：當羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續初步復甦；新生兒無活力時，應在 20 s 內完成氣管插管及 用胎糞吸引管吸引胎糞。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應快速清理口鼻後 立即開始正壓通氣。

插一個題外問題，羊水清是不是就代表一定沒事呢？那也不一定，學者Greenwood對 8394名產婦進行研究，發現羊水清是作為一個胎兒安全的指標並不可靠。

羊水混濁在臨床上是一個比較常見的問題，處理上有時又有些模稜兩可，有些產科醫生，一看到這個現象，就想到胎兒宮內缺氧，立即去終止妊娠，而有些醫生會認為這是一種正常生理現象，而不夠重視。這是兩種比較極端的做法。通過總結，我們對這一現象有更深的了解，可以指導我們臨床實踐。

關鍵詞：meconium-stained amniotic fluid ； Meconium aspiration； meconium passage ；羊水混濁；羊水糞染

參考文獻：

Williams Obstetrics 24 ed

High Risk Pregnancy Management Options 4th Edition

中國新生兒復甦指南（2016）

Committee Opinion No.689 Summary: Delivery of a Newborn With Meconium-Stained Amniotic Fluid[J]. Obstetrics & Gynecology, 2017, 129(3):593.

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