【專家解讀】重症患者營養支持流程

06-23

營養支持是重症患者治療的一個重要環節。外傷、感染、燒傷等外科重症患者多處在高分解代謝狀態，或者患者由於機械通氣、意識喪失等無法經口進食，營養支持顯得尤為重要。

目前，關於重症患者的營養支持，早期實施腸內營養，腸內營養無法實施或者無法滿足患者能量需要時，使用腸外營養支持的觀點雖然得到了廣泛的認可，但仍存在很多尚未解決的問題，例如腸內營養耐受性如何評估、不耐受的情況如何處理、耐受性評估的頻率如何等。目前重症患者營養支持缺乏一個較為規範的流程，很多重症患者的營養支持不規範、效果不理想，甚至影響預後。因此，制定並推廣一個相對規範的流程顯得十分必要。

我們推薦ICU內預計3d以上不能經口進食及存在高營養風險的患者需要進行營養支持，營養風險評估推薦使用疼痛數字評分法（NRS）或危重症營養風險（NUTRIC）評分，NRS或NUTRIC超過5分的患者視為高營養風險。對血流動力學不穩定的患者應等血流動力學穩定[推薦使用平均動脈壓＞65 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），血乳酸＜4 mmol/L且血管活性藥物逐漸減量至去甲腎上腺素＜0.2 μg·min-1·kg-1的標準後再行營養支持。開始營養支持前，先對患者進行胃腸功能評估，推薦使用2012年歐洲危重病學會急性胃腸損傷（AGI）分級，胃腸功能正常或輕度受損的患者，採用初始25 ml/h整蛋白腸內營養配方；胃腸功能重度損害的患者，採用10~15 ml/h預消化腸內營養配方；對於胃腸功能重度受損患者暫緩腸內營養，其中高營養風險患者3~5 d內從小劑量開始啟用腸外營養，低營養風險的患者7~10 d後啟用腸外營養。

對於開始實施腸內營養的患者應進行誤吸風險評估，低風險患者腸內營養從鼻胃管入，而高風險患者則從鼻腸管入。腸內營養實施後，每4~6 h進行耐受性評分或監測胃殘留量（GRV），至少2次，根據評估結果調整腸內營養，耐受性評分0~1分的患者加量，1~2分的患者維持原速度，3~4分或者GRV＞500 ml的患者需減慢速度，評分超過5分或GRV＞500ml 3次的患者則需暫停或更換營養途徑。腸內營養實施期間需每天評估耐受性，逐漸增量至目標熱量；7~10 d後如果實際熱量攝入仍不能達到目標量，則需添加腸外營養漸至目標熱量，同時每天繼續評估腸內營養耐受性，根據評估結果調整腸內營養，具體流程見圖1。

南京軍區南京總醫院SICU 程旻樺虞文魁李維勤