圖文並茂：分分鐘教你看懂皮膚轉移癌

某些癌症有皮膚轉移傾向，特別是乳腺癌、肺癌、黑色素瘤、淋巴瘤、口腔癌和結直腸癌。然而皮膚轉移癌的臨床表現多樣，常被誤診為囊腫或良性腫瘤。

近期 Kalb 教授在 Medscape 發表相關文章為大家介紹了診斷轉移癌的皮膚線索，主要展示了最常見的一些皮膚轉移癌的病變表現。

圖 1. 顯示一例原發部位未知的腺癌轉移到皮膚的表現。

圖 2. 此患者為轉移性乳腺癌所致腫瘤性脫髮。不同原發癌症類型可致皮膚轉移癌發生率有顯著性別差異。臨床若懷疑皮膚病變為初發或複發的癌症將有助於鑒別診斷。

評估一個可疑的皮膚病變，首先是詳細的病史詢問和體格檢查，必要時行手術切除（或活檢）及免疫組化染色。現在來看看你是否能準確診斷以下患者。

病例一

圖 3. 這是一位 52 歲女性，左前胸壁見蕈狀腫塊（上圖）。腫塊 1 年余，逐漸增大。專科檢查：初診質硬，有惡臭，腋窩淋巴結約 5 cm 大小。

此患者最可能的診斷是什麼？

圖 4. 胸部病變表現：「鎧甲胸」

答案：轉移性乳腺癌

轉移性乳腺癌患者可有多種臨床表現，包括局部複發的硬性丘疹、蕈樣腫物、丹毒樣癌（炎性轉移癌）；或為鎧甲型（上圖示「鎧甲胸」）。乳腺癌皮膚轉移是女性發病率最高的皮膚轉移癌。

這樣的轉移性病變需要組織活檢以及外科醫師和腫瘤學家配合以確定 IV 期腫瘤的治療。一般來說，手術是乳腺癌的主要治療方式，輔助治療有內分泌治療、化療或曲妥珠單抗治療。

圖 5. 轉移性乳腺癌組織的 HE 染色（100x）。轉移性乳腺癌典型表現為不規則導管和膠原束間腫瘤上皮細胞的延伸。

病例二

圖 6. 一位 67 歲男性，表現為無痛性丹毒樣癌，類似於鎧甲狀癌。患者有 BRCA2（乳腺癌易感蛋白 2 型）陽性家族史。

乳腺癌可發生於無家族史的個體（平均發病年齡為 60 歲），也可發生於一級親屬中有乳腺癌或卵巢癌病史的個體（乳腺癌發生年齡小於 50 歲），也可發生於 BRCA1 或 BRCA2 基因突變群體。

其中，BRCA2 基因突變在男性乳腺癌中更常見。

病例三

圖 7. 61 歲男性，表現為下頦無痛性硬結（上圖）。患者訴持續性乾咳數周，並有呼吸加快，偶爾出現呼吸時疼痛，近期痰中帶血。患者有吸煙史 30 年。胸部 X 線見可疑孤立性肺結節。

下頦結節活檢最可能是什麼？

圖 8. 高倍顯微圖像示原發性肺腺癌，TTF-1 核染色陽性。IV 期非小細胞肺癌的治療通常是從肺和鄰近淋巴結進行腫瘤切除；對遠處轉移病例加用輔助治療。

在這種情況下，全身性治療通常不僅能減少皮膚病變，而且還使除肺腺癌外的其他腫瘤變小。這就是所謂的腫瘤治療中的異位效應。

答案：肺腺癌

病例四

圖 9. 患者 42 年男性，有 10 年 IIIA 期黑色素瘤（右前臂）病史。患者表現為頭皮紅色質硬結節（上圖）。

患者最初接受過局部廣泛切除加右腋窩淋巴結清掃，而在治療後選擇不進行任何後續的干擾素α-2b 治療或其他臨床試驗。

現在最可能的診斷是什麼？

圖 10. 黑色素瘤

答案：黑色素瘤

黑色素瘤導致的皮膚癌症相關死亡人數最多，並有獨特的病理生理機制，黑色素瘤可轉移到不同部位，包括眼睛、皮膚、胃腸道、口腔和生殖器黏膜。

當有黑色素瘤病史的患者中發現任何新的皮膚損害，或發生於黑色素瘤初始治療後的皮膚損害，臨床上均應高度懷疑遠處轉移的可能。

病例五

圖 11. 63 歲男性，背部多髮結節。患者發燒 3 天，體溫達 38℃，1 月內體重下降 15 英鎊。體格檢查見腋窩和鎖骨上淋巴結明顯腫大。

病變活檢可能是什麼？

圖 12. HE 染色：真皮內明顯異型淋巴細胞（免疫組化染色 CD30，200x），幾乎所有的腫瘤細胞 CD30 均陽性。ALK-1 融合蛋白染色陽性支持內部疾病皮膚轉移的診斷。

答案：皮膚間變性大細胞淋巴瘤

病例六

圖 13. 患者為 53 歲的亞裔男性，為局部進展的口腔鱗狀細胞癌，上圖見腹部紅斑性結節。病變在數周內即生長為直徑 5 cm 肉質結節。

活檢可能會看到什麼？

圖 14. 活檢標本的組織病理 HE 染色顯示高分化鱗狀細胞癌。高達 10% 的頭頸部鱗狀細胞癌患者可發生皮膚轉移癌。免疫組化染色通常顯示 CK5/6 和 CK17 陽性。

答案：伴表皮生長因子受體過表達的鱗狀細胞癌

病例七

圖 15. 69 歲男性，發現下頦白色小結節 3 個月，無咀嚼或吞咽不適。體格檢查：頸部運動自如，頸部和鎖骨上淋巴結無腫大。

值得注意的是，患者 2 年前出現鐵粒幼細胞性貧血及直腸腫瘤。

從上圖皮膚標本的組織學切片（HE，200×）看，最可能的診斷是什麼？

圖 16. 免疫組織化學染色最可能表現：CK20 +、CAM5.2+、CK19+、CEA+、Cdx2+及 Ber-EP4 +。

答案：結腸轉移性腺癌

病例八

圖 17. 患者女，54 歲，訴面部紅斑，長期疲勞感，爬樓梯困難並加重。體檢發現上下眼瞼淺紫紅色斑片，指間關節和掌指骨關節背側紫紅色丘疹。

這種情況下是什麼樣的皮膚表現？它可能預示著什麼？

圖 18. 患者手部皮膚、指間關節病變表現。

答案：皮肌炎。

皮肌炎是一種具有特徵性皮膚表現的特發性炎症性肌病。它是一種系統性疾病，最常影響皮膚和肌肉，但也可能會影響關節、食管、肺和心臟。

皮肌炎偶爾是癌症的標誌，但未必是轉移癌。皮肌炎的典型表現為面部紅斑，以眼瞼淡紫色皮疹為顯著特徵，以及在指背伸肌表面紅色至紫紅色扁平丘疹，通常有指間關節受累（上圖：Gottron 丘疹）。

圖 19. 針對 153 例皮肌炎患者研究顯示惡性腫瘤比例為 8.5%。惡性腫瘤發生風險隨皮肌炎患者年齡增大而增加。

最常見的惡性腫瘤為卵巢非霍奇金淋巴瘤、肺癌、鼻咽癌、胰腺癌、胃癌和結腸癌。患者手背顯示沿光照部位分布的皮肌炎皮疹（上圖）。

病例九

圖20. 臍部腫塊可能是潛在癌症或癌症複發的首發跡象。臍部轉移癌被稱為 Sister Mary Joseph 結節（上圖），發生於約 1%-3% 的腹腔或盆腔惡性腫瘤患者，男性最常見是胃癌，女性最常見是卵巢癌。

大約 0.7%-9.0% 的癌症可出現皮膚轉移癌，它通常在原發癌症診斷時或診斷後幾年後出現。醫生有意識去處理有腫瘤病史患者的可疑皮損是很關鍵的，因為皮膚轉移癌可能會表現為良性外觀。