2 型糖尿病：治療更新

06-23

2 型糖尿病：治療更新要點積極控制血糖、血壓和血脂，以減少大血管和微血管併發症目標：o 糖化血紅蛋白 (HbA1c)：6.5-7.0%o 血壓：<130/80 mm Hgo 空腹血糖：4.4-6.1 mmol/lo 總膽固醇：<4.0 mmol/lo 低密度脂蛋白：<2.0 mmol/lo 甘油三酯：<1.7 mmol/l.進展近幾年來，2 型糖尿病的藥物治療方面已取得許多進展。已上市的新藥包括：二肽基肽酶 4 (DPP-4) 抑製劑胰高血糖素樣肽 1 (GLP-1) 類似物。臨床提示最重要的生活方式建議包括戒煙、儘可能堅持節食並定期鍛煉身體我應該怎樣治療？治療原則患者應接受持續的結構式護理，以評估微血管和心血管風險應將所有患者的實際病情登記在冊，以便患者調用和檢索所有有關糖尿病的臨床信息均應和地區或國家制定的閱讀代碼數據集一起收入電子模板中。這將幫助您達到一般醫療服務合同中指定的護理標準和質量目標應根據各個患者的具體情況制定可能達到的目標。目標過高反而會起反作用，併產生重度的低血糖風險制定目標時還應考慮其他心血管風險因素的影響治療目標表 1 列出了控制血糖、血壓和血脂的推薦目標。達到治療目標的證據血糖英國前瞻性糖尿病研究 (United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPSD) 評估了加強血糖控制對2 型糖尿病中發生微血管和大血管併發症的益處。為期超過 10 年的血糖強化控制 (HbA1c 7.0% v 7.9%) 的結果為：微血管終點事件顯著減少（8.6 v 11.4 每 1000 人年）心肌梗死的發病率無明顯下降。研究數據顯示血糖越低，發生併發症風險越小。最近出版的《ADVANCE 試驗 (2008)》證實了相似的益處。5.5 年以上的血糖強化控制 (HbA1c 6.5% v 7.3%) 結果為：1、微血管併發症下降 14% 2、心血管發病率和死亡率無明顯下降。但是，為期超過 3.5 年的控制糖尿病患者心血管風險 (Action to control cardiovascular risk in diabetes, ACCORD) 研究顯示，對於面臨較高心血管病 (CVD) 風險且 HbA1C ≥7.5% 的 2 型糖尿病患者，以 HbA1C <6% v 7.0-7.9% 為目標的治療策略將導致死亡率增加。這一結果可能是由重度低血糖產生的心血管併發症造成的，凸顯出對 2 型糖尿病患者制定個體化治療目標的重要性。圖 1：血糖儀示例高血壓由英國高血壓協會 (British Hypertension Society) 定義為血壓 ≥140/90 mm Hg在 2 型糖尿病患者中的發病率比對照人群高 1.5-3.0 倍。UKPDS 的糖尿病高血壓研究對"嚴格"的血壓控制 (144/82 mm Hg) 和"不太嚴格"的血壓控制 (154/87 mm Hg) 進行了對比。嚴格的血壓控制可以更加顯著地降低心肌梗死（嚴格控制組心肌梗死發病率為 14%，而不太嚴格組的為 21%）和中風（嚴格控制組中風發病率為 5%，而不太嚴格組為 8.7%）的發病率。這項研究發現，嚴格控制患高血壓和 2 型糖尿病患者的血壓可以降低與糖尿病相關的死亡風險、與糖尿病相關的併發症風險，糖尿病視網膜病變進展以及視力惡化的風險，這種降低具有重要的臨床意義。高血壓最佳治療 (Hypertension Optimal Treatment, HOT) 試驗對強化治療組（目標舒張壓為 80 mm Hg）和常規治療組（目標血壓為 90 mm Hg）進行了比較。強化治療降低了所有心血管事件的發生率（強化治療組中為 4.4%，而常規治療組中為 9%）。血脂心臟保護研究 (Heart Protection Study, HPS) 探討了 40 mg 辛伐他汀在心血管病的初級預防中的作用。該研究包含 3985 名年齡為 40-80 歲的 1 型或 2 型糖尿病患者，這些受試者均無心血管病病史，且總膽固醇 >3.5 mmol/l。共 9.1% 接受辛伐他汀治療的患者出現冠狀動脈事件、中風或血管重建過程，與之相比，13.5% 接受安慰劑的患者出現這些狀況。2004 年 6 月，美國糖尿病協會 (American Diabetes Association, ADA) 年會上發表了阿托伐他汀糖尿病合作研究 (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study, CARDS) 的研究結果。這項初級預防研究調查了 10 mg 阿托伐他汀治療對符合下列情況的患者的益處：2 型糖尿病低密度脂蛋白膽固醇 ≤4.14 mmol/l其它心血管風險因素（高血壓、吸煙、視網膜病變、微量蛋白尿）。與安慰劑相比，阿托伐他汀將主要心血管事件的發生率降低了 37%（這是一種相對風險降低）。會聯合會 (Joint British Societies, JBS) 指南建議，所有病程超過 10 年的 2 型糖尿病患者和所有年齡超過 40 歲的 2 型糖尿病患者，由於具有很高的心血管風險，因此必須用他汀類藥物治療，除非明確禁忌服用此葯。圖 2：膝蓋上因重度高脂血症產生的黃瘤。這種情況常發生於家族性高膽固醇血症患者，但是也可能發生於糖尿病患者下載 (21.01 KB)阿司匹林當前的 JBS 指南建議，為病程超過 10 年的 2 型糖尿病患者和所有年齡超過 50 歲的 2 型糖尿病患者開低劑量阿司匹林 (75 mg)。但是，2009 年10 對糖尿病患者的心血管事件初級預防進行的一項 meta 分析顯示，心血管 (CV) 益處被增加的腦出血和胃腸道出血風險所抵消。藥物和保健品監管署 (Medicines and Healthcare products Regulatory Authority, MHRA) 藥物安全更新（2009 年 10 月第 3 期第 3 卷）建議，如果將阿司匹林用於初級預防，應針對每個個體考慮益處和風險平衡，特別是在存在血管疾病風險因素及胃腸道出血風險的情況下。前天 20:37非藥物治療對患者提出的最重要的生活方式建議包括戒煙和堅持適當的飲食。教育根據患者的信念和文化確定患者的教育需求。聆聽成見和焦慮，並對其作出反應說明治療目標以及血糖與飲食和鍛煉之間的關係說明血糖控制不良可能導致的併發症說明篩查併發症的重要性說明健康生活方式的重要性，特別是體育活動和戒煙說明自我監測的作用和重要性（例如在家監測血糖濃度）說明定期足部護理的重要性飲食建議有規律地進餐，每餐計劃澱粉類食品的量，例如麵包、土豆、米飯和義大利面減少油炸和多脂肪食品的攝入量食用脫脂或半脫脂牛奶，而不是全脂牛奶每天至少食用五份水果、蔬菜或豆製品避免食用巧克力和甜食減少鹽的攝入量適度飲酒其它生活方式建議其它生活方式建議包括：將體重降至可行的目標 - 體重指數為 25（80-90% 的 2 型糖尿病患者均超重）鼓勵每周至少 5 天進行 30 分鐘的適度體育運動或活動。藥物治療2 型糖尿病的治療原則為：應鼓勵所有患者改變生活方式（良好的飲食、減肥、鍛煉以及戒煙）二甲雙胍是適用於大多數患者的一線藥物。歐洲糖尿病研究協會 (European Association for the Study of Diabetes, EASD) 和美國糖尿病協會均建議，診斷出 2 型糖尿病時，應在建議患者改變生活方式的同時讓患者開始服用二甲雙胍。不再建議讓患者僅"嘗試改變生活方式"而不採用二甲雙胍治療。如果血糖控制不充分，則除了二甲雙胍，還要使用磺醯脲。在特定情況下還可使用下列藥物：噻唑烷二酮類藥物DPP-4 抑製劑GLP-1 類似物餐後血糖調節劑阿卡波糖胰島素。常規藥物治療二甲雙胍二甲雙胍可降低肝臟的葡萄糖輸出，還可增強肌肉細胞對葡萄糖的吸收和利用。益處二甲雙胍可降低患微血管和大血管併發症的風險。副作用二甲雙胍可引起厭食、噁心和腹瀉。少數情況下可引起乳酸酸中毒（二甲雙胍引髮乳酸酸中毒是極為罕見的情況通常與腎功能損害有關）。二甲雙胍禁用於存在下列情況的患者：腎功能損害（即腎小球濾過率估計值 (eGFR) <30 ml/min)肝功能衰竭酒精中毒糖尿病酮症酸中毒大型手術敗血症二甲雙胍對於使用過染劑（例如用於放射介入的造影劑）操作的患者禁忌使用。證據二甲雙胍可降低患微血管和大血管併發症的風險。英國糖尿病前瞻性研究的一項子研究探討了二甲雙胍在超重 2 型糖尿病患者的強化治療中的作用。與其他藥物療法相比，採用二甲雙胍治療後，患者低血糖發作情況更少，體重增加量更少。患者可能受益診斷出 2 型糖尿病時，應將二甲雙胍作為一線療法提供給患者。超重患者特別有可能受益。二甲雙胍可用作一種單一療法，或者聯合磺醯脲類藥物一起使用。劑量患者應從每天 500 mg 二甲雙胍開始。應將劑量逐漸增大到 1 g，每天兩次，或者在 2-3 個月的療程內增加到最大可耐受劑量。磺醯脲類藥物磺醯脲類藥物可刺激胰腺釋放胰島素。益處磺醯脲類藥物可控制血糖並降低長期微血管併發症的發病率。副作用磺醯脲類藥物造成的體重增加情況不定，可能最多增加 4 kg。可能存在低血糖問題，特別是對下列人群：老年人肝功能或腎功能較差的人飲食不規律的人。酒精也可能促成低血糖。長效磺醯脲類藥物可導致延遲性低血糖，可能使低血糖反應延長。證據與安慰劑相比，磺醯脲類藥物使 HbA1c 水平平均下降約 1-2%。磺醯脲類藥物可降低長期微血管併發症的發病率。患者可能受益血糖控制情況較差時應同時使用磺醯脲類藥物和二甲雙胍。如果無法耐受二甲雙胍或禁用二甲雙胍，或者如果患者沒有超重，則應考慮將磺醯脲類藥物作為一線治療的選擇。磺醯脲類藥物還可以和阿卡波糖、噻唑烷二酮類藥物、GLP-1 類似物、DPP-4 抑製劑或胰島素一起使用。劑量所有磺醯脲類藥物均應從最低劑量開始，並根據反應逐漸增加劑量。餐後血糖調節劑餐後血糖調節劑可刺激胰腺快速短期釋放胰島素。這有助於恢復對進餐的正常生理性胰島素反應。益處餐後血糖調節劑可控制血糖並降低 HbA1c 水平。副作用餐後血糖調節劑的副作用包括體重增加和低血糖。對於腎功能和肝功能受損的患者，使用這類藥物應慎重。證據餐後血糖調節劑可有效控制血糖濃度並將 HbA1c 水平最多降低 2%。患者可能受益餐後血糖調節劑對於符合下列情況的患者特別有效：生活方式不規律因服用磺醯脲類藥物出現複發性低血糖餐後高血糖。劑量瑞格列奈和那格列奈應從最低劑量開始，並根據反應調整劑量。阿卡波糖阿卡波糖可降低腸道對碳水化合物的吸收。益處與安慰劑相比，阿卡波糖可將 HbA1c 濃度降低約 0.5%。副作用阿卡波糖常見副作用包括引發胃腸道副作用（例如胃腸脹氣和腹脹）。不得用於下列病症患者：炎症性腸道疾病吸收障礙其它類似的胃腸道疾病。證據在降低 HbA1c 濃度方面，阿卡波糖的效果不如二甲雙胍或磺醯脲類藥物。與安慰劑相比，在 α 葡萄糖苷酶抑製劑存在的情況下，可將 HbA1c 濃度平均降低約 0.5-1%。患者可能受益對於無法使用其它口服藥物的患者，可考慮將阿卡波糖作為降低血糖的一種備選治療藥物。劑量阿卡波糖應該從每天 50 mg 開始，然後增加至每次 50 mg，每天三次。如有必要，可在 6-8 周后將劑量增加至每次 100 mg，每天三次。噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物可通過促進脂肪、骨骼和肝臟組織細胞中胰島素敏感基因的轉錄來降低這些組織對胰島素的抵抗。益處噻唑烷二酮類藥物可控制血糖濃度並將 HbA1c 濃度降低約 1.0%。試驗顯示，噻唑烷二酮類藥物的藥效幾乎與磺醯脲類藥物相等，但是與常規療法相比，可在更長時間內將 HbA1c 濃度控制在 7% 以下。副作用罕見肝毒性報道。應在開始使用藥物前監測肝酶，並在開始使用後定期監測。噻唑烷二酮類藥物可引發水腫和貧血。證據糖尿病終點轉歸進展試驗 (A Diabetes Outcome Progression Trial, ADOPT) 研究表明，使用此葯時患者體重增加量比使用磺醯脲類藥物要高。體重增加的原因是外周脂肪沉積而不是中央脂肪沉積。儘管減肥是糖尿病總體治療的一部分，但是應提醒患者這種作用的存在，讓患者可以預見到這種情況。2007 年針對羅格列酮對心肌梗死的作用進行的一項 meta 分析顯示，這種藥物將發生心肌梗死的風險提高了 43%。羅格列酮心血管預後評價及糖尿病血糖調節 (Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes, RECORD) 研究的研究人員在 2009 年曾表示，雖然羅格列酮會增加心臟衰竭和骨折（主要發生於女性）風險，但是這些研究數據仍然無法確定羅格列酮對心肌梗死有任何影響。16 與標準血糖降低藥物相比，羅格列酮並未顯示出增加心血管總發病率或死亡率風險的跡象。來自歐洲藥品管理局 (European Medicines Agency) 的建議表明，"通過對噻唑烷二酮類藥物、羅格列酮和吡格列酮的益處和風險進行評價，歐洲藥品局得出的結論是，對於經許可的適應症，這些藥物的益處超過它們的風險。"噻唑烷二酮類藥物禁用於有心臟衰竭病史或骨折風險較高的患者。患者可能受益英國國家衛生與臨床優化研究所 (NICE) 6 建議在下列情況下增加噻唑烷二酮類藥物（吡格列酮、羅格列酮）：當血糖控制不當（HbA1c ≥6.5%，或符合個體情況的其它更高水平）且患者面臨顯著的低血糖風險或低血糖導致的後果（例如，老年人和從事某些工作的人（例如從事高空作業或者操作重型機械的人）或者處於某些社會環境的人（例如獨居的人））時，作為二線療法，或者當血糖控制不當（HbA1c ≥7.5%，或符合個體情況的其它更高水平）和不能接受胰島素治療或胰島素治療不合適時，作為一線二甲雙胍和二線磺醯脲治療的三線療法對於先前對噻唑烷二酮治療（吡格列酮、羅格列酮）出現明顯血糖降低反應的患者，或者正在進行高劑量胰島素治療但血糖控制不當的患者，考慮吡格列酮和胰島素聯合療法。劑量吡格列酮的起始劑量為每次 30 mg，每天一次。羅格列酮的起始劑量為每次 4 mg，每天一次。藥物治療進展近幾年來，2 型糖尿病的藥物治療方面已取得許多進展。已上市的新藥包括：DPP-4 抑製劑GLP-1 類似物甘精胰島素和地特胰島素胰高血糖素樣肽 1 類似物GLP-1 類似物通過腸促胰島素起作用。首次發現腸促胰島素激素時，人們發現口服葡萄糖對胰島素釋放的刺激作用比用靜脈輸入等量葡萄糖時產生的刺激作用強。吞咽食物時迴腸會分泌 GLP-1。它具有多個作用部位，可產生下列效果：β 細胞：增強葡萄糖依賴性胰島素分泌胃：幫助減緩胃部排空肝：↓ 胰高血糖素，胰高血糖素可降低肝臟的葡萄糖輸出α 細胞：↓ 餐後胰高血糖素分泌增加飽腹感並降低食慾。益處目前英國市場提供兩種 GLP-1 類似物；依澤那肽 (Byetta) 和利拉魯肽 (Victoza)。它們均可在六個月內將 HbA1c 濃度降低約 1%，還可有效降低體重 -六個月內最多減重 5%。副作用劑量依賴性噁心和嘔吐是最常報道的短期不良事件。依澤那肽的發生率高於利拉魯肽，這可能與依澤那肽作用的半衰期較短有關。應在治療前告知患者，噁心癥狀通常與停葯無關。對於大多數患者，癥狀會隨時間減輕。一些證據表明，GLP-1 類似物療法可能則增加胰腺炎風險。對於面臨較高患胰腺炎風險的患者（膽結石、酒精依賴、高甘油三酯血症患者），只有當依澤那肽和利拉魯肽的益處可能超過其潛在風險時才能使用這兩種藥物。劑量每天給予兩次依澤那肽，固定劑量皮下注射。第一個月的劑量應為 5 µg，每天兩次，一個月後增加至 10 µg。每天給予一次利拉魯肽，固定劑量皮下注射。第一周的劑量應為每次 0.6 mg，每天 1 次，一周後增加至每次 1.2 mg。患者可能受益NICE 建議對符合下列情況的患者在血糖控制不當（HbA1c ≥7.5%，或符合個體情況的其它更高水平）時增加一種 GLP-1 類似物作為補充一線二甲雙胍和二線磺醯脲的三線療法：對於歐洲後裔（其他種族群體需進行適當調整），體重指數 (BMI) ≥35.0，且具有與高體重有關的心理和生理問題，或者BMI <35.0，且胰島素治療會出現顯著的職業影響或體重下降會對其它顯著性肥胖相關疾病有益。只有當患者出現有益的代謝反應時（HbA1c 濃度至少下降 1.0 個百分點，體重下降至少為初始體重的 3%），NICE 才支持持續採用GLP-1 類似物療法超過六個月。如果對 GLP-1 類似物療法出現陽性反應，可能需要減少其它口服藥物的劑量以降低低血糖風險。目前此葯不存在長期安全性數據。二肽基肽酶 4 抑製劑通過腸促胰島素系統提高胰腺的胰島素輸出的另一種策略是阻礙 DPP-4 的作用。DPP-4 抑製劑與 DDP-4 酶的活性位點結合，因而使 DDP-4 無法結合併分解 GLP-1。從而提高了 GLP-1 的利用率。益處研究表明DPP-4 抑製劑藥物西他列汀、維達列汀和沙格列汀可將 HbA1c 濃度降低 0.6-1.1%。這些藥物具有葡萄糖依賴性，與其它口服療法相比，其低血糖風險較低。副作用DPP-4 抑製劑通常耐受性很好，重要的是對體重沒有影響。劑量在聯合降糖治療中，維達列汀、西他列汀和沙格列汀的劑量和批准使用的適應症均不同。歐洲藥品審評局 (European Medicines Evaluation Agency) 提供最新指南。患者可能受益如果存在下列情況，考慮在血糖控制不當時（HbA1c ≥6.5%，或符合個體情況的其它更高水平）增加一種 DPP-4 抑製劑作為磺醯脲或二甲雙胍的二線或三線療法：患者面臨顯著的低血糖風險或低血糖帶來的後果體重進一步增加會導致或加重與高體重有關的重要問題血糖控制不當（HbA1c ≥7.5% 或符合個體情況的其它更高水平）或不能接受胰島素治療效或胰島素治療不合適時。胰島素對於血糖控制不良的患者時以及急性疾病發作或手術時，不論是否採用了口服治療，您均應考慮採取胰島素治療。對於具有明顯高血糖癥狀的患者，不論是否採用了口服治療，您也應該考慮胰島素治療。益處頻繁按時進行胰島素注射和自我監測可以讓患者根據飲食和鍛煉微調血糖濃度。副作用需定期注射胰島素，並且可能引發低血糖。出於下列原因，患者可能不願意使用胰島素：害怕低血糖風險增加害怕自己注射害怕體重增加。餐前給葯不方便。下列因素會增加重度低血糖風險：沒有意識到低血糖晚期自主神經病變精神狀態變化（例如痴呆）不運動缺乏社會支持。胰島素治療還會造成體重增加。證據胰島素強化治療可降低 2 型糖尿病患者微血管併發症的發病率。患者可能受益需要考慮胰島素的原因包括：儘管最大程度地採用了口服降糖葯治療，血糖控制仍然較差體重偏低或正常的患者未進行節食時發生體重減輕存在口服降糖葯禁忌症，例如腎臟或肝臟衰竭妊娠心肌梗死後明顯口渴、多尿，且伴有高血糖。圖 3：胰島素筆示例關於胰島素必須記住的要點胰島素用藥方案全科醫生應知道胰島素的計算公式以及怎樣調整用藥方案。應根據下列因素為患者選擇胰島素用藥方案：注射順應性或抵抗性低血糖風險生活方式年齡併發症（需要良好控制以降低併發症的發生率，但是如果沒有護理者的幫助，失明患者不太可能應付每天四次的注射）。主要提供四種類型的胰島素（表 3）。表 3. 胰島素類型聯合使用胰島素和其它藥物2 型糖尿病患者常由口服降糖葯發展為使用胰島素。應在診斷早期開始考慮胰島素治療，這樣患者不會將其認為是最後的解決辦法。通過一天兩次預混胰島素或一天 1 次長效胰島素治療方案，一些 2 型糖尿病患者的血糖可獲得滿意控制，但是許多患者將需要長期進行強化胰島素治療方可使血糖得到良好控制。對於採用口服療法並補充以基礎或餐前胰島素為基礎的治療方案的患者，與補充以雙相胰島素為基礎的治療方案的患者相比，前者可實現更好的糖化血紅蛋白控制。對於補充基礎胰島素的患者，低血糖發作更少，體重增加量更少。由對糖尿病有經驗且能提供持續支持和建議的醫務人員開始胰島素治療很重要。近幾年來，這一角色已經由經過拓展培訓的社區診所和全科診所承擔，取代了傳統二級護理設置。預混胰島素治療方案預混胰島素治療方案旨在通過更少的注射為全天提供更好的血糖控制。這種方案提供各種比例的速效和中效胰島素。英國患者通常以 30% 的速效胰島素和 70% 的中效胰島素開始。當您將患者由二甲雙胍和其他口服藥物聯合治療轉為預混胰島素治療時，您應該繼續使用二甲雙胍。對於一些患者，還可能要繼續採用磺醯脲治療。INITIATE 治療目標研究為患者開始使用預混胰島素治療制定了簡單實用的指南。初始劑量指南建議，未使用過胰島素治療的患者應在早餐時注射 6 U 預混胰島素，並在晚餐時注射 6 U。每周應根據前三天自我監測的血糖水平調整胰島素劑量。INITIATE 演算法如表 4 所示。每天一次長效胰島素治療胰島素類似物甘精胰島素 (Lantus) 和地特胰島素 (Levemir)它們是長效人胰島素類似物。可每天給葯一次，但是通常需要每天兩次。它們可維持血液中胰島素的基礎濃度。將二甲雙胍和磺醯脲聯合治療轉變為胰島素治療時，應在使用長效胰島素時繼續使用這兩種藥物。使用其它類型的口服降糖葯的患者可以中斷口服藥物治療。如果每天一次胰島素達到的控制效果不足，患者可轉為每天兩次預混胰島素或使用其它速效胰島素。每天一次長效胰島素治療方案對於符合下列情況的患者特別適用：患者需要護理人員幫助他們進行胰島素注射由於反覆出現有癥狀的低血糖發作使生活方式受到很大限制他們另外需要每天兩次胰島素注射聯合口服降糖葯治療。4T20 和 INITIATE的研究人員已發布了 2 型糖尿病患者口服治療並補充雙相、餐前或基礎胰島素的演算法。INITIATE 建議，未使用過胰島素治療的患者應在睡前注射 12 U 長效胰島素。每周應根據前三天自我監測的血糖水平調整胰島素劑量。長效胰島素的演算法如表 5 所示。增加的每日劑量不得超過 10 U 或當前胰島素劑量的 10%。我應該何時轉診患者？下列患者應轉診給專科醫生護理：具有治療問題的患者：儘管採用最大劑量的藥物，高血糖仍得不到控制高血壓未控制持續性蛋白尿肌酐水平 >150 µmol/l視網膜病變或視覺受損疼痛性神經病變、單發性神經病變或肌萎縮足病風險（足部潰瘍患者應儘快轉診）對與無法獲取初級護理服務的 2 型糖尿病患者採用胰島素治療時。（如果存在良好初級護理服務，則可以在初級護理中開始胰島素治療）存在與診斷有關的心理問題的患者（例如，抑鬱）患 2 型糖尿病的女性希望懷孕。具有下列問題的患者應作為急症轉診：持久的嘔吐或酮症酸中毒血糖濃度 >25 mmol/l，並存在酮尿。預後如何？微血管和大血管併發症的發生率較高，預期壽命縮短。積極控制血糖、血壓和血脂可降低與糖尿病有關的長期發病率和死亡率。1. 懷特先生是一名 55 歲的高血壓患者。他沒有表現出任何糖尿病癥狀，但是血液檢查得出的兩個血糖結果均超過 12 mmol/l。他的體重指數 (BMI) 為 24.5，他的血液基礎化驗顯示他的 HbA 1c 濃度為 9.4%。您應該推薦下列哪一種治療策略？a 開始二甲雙胍治療並改變生活方式b 開始格列吡嗪治療並改變生活方式c 改變生活方式a. 開始二甲雙胍治療並改變生活方式二甲雙胍治療聯合改變生活方式是正確的第一步。b. 開始格列吡嗪治療並改變生活方式二甲雙胍治療聯合嘗試改變生活方式是正確的第一步。如果懷特先生的血糖濃度在該階段未得到足夠控制，補充磺醯脲治療會是合適的方法。c. 改變生活方式對於 2 型糖尿病的治療，改變生活方式是正確的第一步，但應聯合二甲雙胍治療。2. 四個月後懷特先生重返您的診所。他已經為改善生活方式作出了巨大努力。他成功減肥，現在 BMI 為 22.7。他的空腹血糖數值介於 6 mmol/l 和 12 mmol/l 之間，他最近的 HbA 1c 濃度也變為 7.7%。他正在採用每天兩次 500 mg 二甲雙胍治療，無副作用。下一步合理的治療是什麼？a 將二甲雙胍劑量增至 1 g 每天兩次b 繼續加大生活方式的改變力度c 開始格列吡嗪治療a. 將二甲雙胍劑量增至 1 g 每天兩次二甲雙胍、改變生活方式和改變飲食未能充分控制懷特先生的糖尿病（他的 HbA1c 濃度大於 7%），因此增加二甲雙胍劑量成為下一個治療步驟。推薦對所有 2 型糖尿病患者採用最高耐受劑量的二甲雙胍作為一線藥物治療，除非存在明確的禁忌症。b. 繼續加大生活方式的改變力度嘗試改變生活方式和飲食四個月後，懷特先生的糖尿病未得到充分控制。推薦對所有 2 型糖尿病患者採用最高耐受劑量的二甲雙胍作為一線藥物治療，除非存在明確的禁忌症。c. 開始格列吡嗪治療推薦對所有 2 型糖尿病患者採用最高耐受劑量的二甲雙胍作為一線藥物治療，除非存在明確的禁忌症。開始使用第二種口服降糖葯之前，應將他的二甲雙胍劑量增至 1 g 每天兩次。3. 您檢查懷特先生的血壓，注意到他的血壓為 144/82 mm Hg。他最近三次的讀數 >150/90 mm Hg。分別進行的兩次微蛋白尿篩查呈陰性，且未給他開抗高血壓藥物。接下來您應該做什麼？a 三個月後複診b 給予血管緊張素轉化酶 (ACE) 抑製劑治療c 開始苄氟噻嗪治療a. 三個月後複診已知懷特先生患有高血壓，過去他的血壓持續上升。據英國高血壓協會 (British Hypertension Society) 所述，糖尿病患者的最佳血壓應 <130/80 mm Hg。您應該給懷特先生開抗高血壓藥物。b. 給予血管緊張素轉化酶 (ACE) 抑製劑治療懷特先生的血壓一直在升高。ACE 抑製劑是一種適用於糖尿病患者的合理的一線療法，因為這類藥物既可以保護腎功能又能降低血壓。c. 開始苄氟噻嗪治療懷特先生的血壓一直在升高。ACE 抑製劑是一種適用於糖尿病患者的合理的一線療法，因為這類藥物既可以保護腎功能又能降低血壓。4. 兩年後，懷特先生再次前來就診。他目前的用藥方案為：o 二甲雙胍 500 mg，每天 3 次o 格列齊特 120 mg，每天 1 次o 雷米普利 10 mg，每天 1 次。他的生活方式依然合理。檢查顯示：o 空腹血糖為 18.7 mmol/lo HbA1c 為 12.4%o 尿分析顯示為 4+ 葡萄糖（酮尿為陰性）。您應該給他什麼建議？a 開始使用噻唑烷二酮b 增加二甲雙胍和格列齊特的劑量c 建議胰島素治療a. 開始使用噻唑烷二酮懷特先生的糖尿病控制情況明顯惡化。使用噻唑烷二酮不太可能將他的 HbA1c 濃度降至小於 7.0% 的目標濃度。應考慮儘快在初級或二級護理中對其進行胰島素治療。b. 增加二甲雙胍和格列齊特的劑量增加他的二甲雙胍和/或格列奇特劑量不會使他的 HbA1c 濃度降至小於 7.0% 的目標水平。應考慮儘快在初級或二級護理中對其進行胰島素治療。c. 建議胰島素治療懷特先生的糖尿病控制情況明顯惡化。只有胰島素治療才可使他的HbA1c 濃度達到小於 7.0% 的目標。5. 三個月後，懷特先生因為感覺他的胰島素劑量不合適前來就診。他的空腹血糖通常為 8-10 mmol/l ，晚餐前血糖為 5-8 mmol/l。他的藥物治療方案為：o 二甲雙胍 500 mg，每天三次o 諾和銳30，早餐時 20 U，晚餐時 20 U。您應該做何建議？a 將他的早餐前和晚餐前諾和銳劑量各增加 2 Ub 將他的早餐前諾和銳劑量增加 2 U，晚餐前諾和銳劑量減少 6 Uc 將他的晚餐前諾和銳劑量增加 4 U，早餐前諾和銳保持 20 U 不變a. 將他的早餐前和晚餐前諾和銳劑量各增加 2 UINITIATE 研究制定的逐步增加劑量流程建議，每周應根據前三天自我監測的血糖水平調整胰島素劑量。因為早晨血糖為 8-10 mmol/l，所以晚餐前的諾和銳劑量應增加 4 U。一周後，可對晚餐前和早餐前的胰島素需求進行進一步評估。b. 將他的早餐前諾和銳劑量增加 2 U，晚餐前諾和銳劑量減少 6 UINITIATE 研究制定的逐步增加劑量流程建議，每周應根據前三天自我監測的血糖水平調整胰島素劑量。因為早晨血糖為 8-10 mmol/l，所以晚餐前的諾和銳劑量應增加 4 U。一周後，可對晚餐前和早餐前的胰島素需求進行進一步評估。c. 將他的晚餐前諾和銳劑量增加 4 U，早餐前諾和銳保持 20 U 不變將晚餐前諾和銳劑量增加 4 U 與 INITIATE 研究的建議相符，並且應改善自我監測的空腹血糖水平。6. 六個月後，懷特先生因其血糖控制的一致性較差前來就診。他的空腹血糖通常為 4-7 mmol/l。到上午 11 點，血糖測量值介於 11 mmol/l 和 15 mmol/l，到下午三點左右降至 3-5 mmol/l，引發輕度低血糖癥狀。他的藥物治療方案為：o 二甲雙胍 500 mg，每天三次o 諾和銳30，早餐時 20 U，晚餐時 30 U。您應該做何建議？a 將早餐前諾和銳增加至 28 Ub 上午 10 點額外注射 6 U 的諾和銳c 將早餐前諾和銳30 改為 Humalog Mix 50a. 將早餐前諾和銳增加至 28 U增加早餐前諾和銳30 的劑量將增加速效和中效胰島素的注射劑量。雖然這將在上午 10 點使血糖下降，但是下午 3 點左右的低血糖風險將增加。b. 上午 10 點額外注射 6 U 的諾和銳這並非合適的胰島素治療策略，不推薦。注射額外單位的預混胰島素將導致追加短效和中效胰島素劑量。短效成分會在上午 10 點左右降低懷特先生的血糖，且在下午 3 點左右加重低血糖風險。c. 將早餐前諾和銳30 改為 Humalog Mix 50將諾和銳30 改為 Humalog Mix 50 會增加速效胰島素而不是長效胰島素的比例。這將預防上午 10 點左右血糖偏高，並降低下午 3 點左右的低血糖風險。7. 一名 50 歲的男性具有 4 年 2 型糖尿病病史。他堅持控制飲食，他的 BMI 為 33.4。他服用二甲雙胍，每次 850 mg，每天 2 次，但是他的血糖濃度仍在 10 mmol/l 至 12 mmol/l 的範圍內。他是一名警察，輪班方式不固定，就餐時間也不規律。您應該建議向他的治療方案增加哪種藥物？a 格列齊特b 阿卡波糖c 維達列汀a. 格列齊特格列奇特可有效控制血糖。它直接作用於胰腺，刺激胰島素分泌，但是與體重顯著增加和低血糖風險有關。維達列汀具有葡萄糖依賴性作用，對這名就餐時間不規律的男性造成的低血糖風險較低。維達列汀對體重無影響，該患者的 BMI 已處於肥胖範圍內。b. 阿卡波糖與其它藥物相比，阿卡波糖降血糖的效果較差。其常常引發胃腸道副作用。對於無法使用其它口服藥物的患者，可考慮將阿卡波糖作為一種替代降糖療法。c. 維達列汀維達列汀具有葡萄糖依賴性作用，與格列齊特相比，對這名就餐時間不規律的男性造成的低血糖風險較低。維達列汀對體重無影響，該患者的 BMI 已處於肥胖範圍內。瑞格列奈可替代維達列汀。它直接作用於胰腺，刺激胰島素的短期快速釋放。這有助於恢復進餐時的正常生理性胰島素反應，但是與維達列汀比，它可能導致體重增加。8. 下列哪一項是英國糖尿病協會 (Diabetes UK) 和英國高血壓協會 (British Hypertension Society) 推薦的的風險目標？a 總膽固醇 <5.0 mmol/lb 低密度脂蛋白膽固醇 <2.0 mmol/lc 高密度脂蛋白膽固醇 >0.9 mmol/la. 總膽固醇 <5.0 mmol/l最佳膽固醇降低應使總膽固醇下降 25%或使總膽固醇 <4.0 mmol/l，取其中膽固醇下降量較大者。b. 低密度脂蛋白膽固醇 <2.0 mmol/l最佳膽固醇降低應使低密度脂蛋白膽固醇下降 30%或使低密度脂蛋白膽固醇 <2.0 mmol/l，取其中低密度脂蛋白膽固醇下降量較大者。c. 高密度脂蛋白膽固醇 >0.9 mmol/l高密度脂蛋白膽固醇的最佳濃度應 >1.1 mmol/l9. 約翰遜夫人 64 歲，兩年前被診斷出 2 型糖尿病。她患有心肌梗死，三年前診斷出心臟衰竭。雖然她感覺良好，但最近幾個月，她的血糖一直在升高 — 最近的 HbA1c 濃度為 8.5%，BMI 為 35.6。目前的用藥方案為二甲雙胍每次 1000 mg，每天 2 次，格列齊特每次 160 mg，每天 2 次，辛伐他汀每次 40 mg，每天 1 次，阿司匹林每次 75 mg，每天 1 次。下列哪種療法最合適？a 聯用羅格列酮b 聯用 GLP-1 療法c 轉診給營養師獲取減肥建議。a. 聯用羅格列酮羅格列酮禁用於有心臟衰竭病史的患者。b. 聯用 GLP-1 療法依澤那肽有利於改善血糖水平及降低體重。雖然 GLP-1 類似物療法的長期數據有限，但像約翰遜夫人這樣的肥胖患者特別可能通過這種療法獲益，前提是他們願意接受自我注射療法。c. 轉診給營養師獲取減肥建議。減肥對約翰遜夫人很重要，但是她不可能僅通過減肥就能改善血糖控制。這種方法應聯合藥物治療來實現HbA1c 濃度低於 7% 的目標。10. 一個月後約翰遜夫人前來複診。她的血糖得到改善，早晨讀數介於 6-9 mmol/l。她主訴噁心，每天至少嘔吐一次。這些癥狀似乎一直沒有得到改善，她不願意繼續治療。四周內她的體重下降了 3 kg。您應該怎樣繼續治療？a 繼續服用依澤那肽每次 5 µg，每天 2 次b 將依澤那肽劑量增加至每次 10 µg，每天兩次c 停用依澤那肽，開始使用一種 DDP-4 抑製劑a. 繼續服用依澤那肽每次 5 µg，每天 2 次約翰遜夫人出現明顯的噁心，這最有可能是依澤那肽的副作用。雖然這些癥狀通常在開始治療後一周或兩周內會消退，但是她的情況沒有改善，她一直有規律的嘔吐。考慮其它療法可能比較合理，例如 DPP-4 抑製劑。利拉魯肽可考慮作為 GLP-1 的替代療法，因為這種療法的噁心和嘔吐副作用的發生率較低。b. 將依澤那肽劑量增加至每次 10 µg，每天兩次因為約翰遜夫人服用每次 5 µg 劑量的依澤那肽治療時已經出現明顯的噁心和嘔吐，如果將劑量增加至每次 10 µg，這些癥狀可能加重。考慮其它療法可能比較合理，例如 DPP-4 抑製劑。利拉魯肽可考慮作為 GLP-1 的替代療法，因為這種療法的噁心和嘔吐副作用的發生率較低。c. 停用依澤那肽，開始使用一種 DDP-4 抑製劑約翰遜夫人出現明顯的噁心和嘔吐，這最有可能是依澤那肽的副作用。雖然這些癥狀通常在開始治療後一周或兩周內會消退，但是她仍然經常嘔吐。磺醯脲和噻唑烷二酮療法均會伴有進一步的體重增加，對於這名肥胖女性，DPP-4 抑製劑會是一種合適的選擇。利拉魯肽可考慮作為 GLP-1 的替代療法，因為這種療法的噁心和嘔吐副作用的發生率較低。