心血管病患者常見誤區

中國中醫科學院西苑醫院心血管科 徐浩誤區1：冠心病和高血壓是老年人才得的病不少年輕人認為，冠心病和高血壓是老年人才得的病，與自己無關。其實不然，就高血壓而言，僅在我國6~18歲的中小學生中，高血壓的發病率就已經達到約8%，當然這其中部分是繼發於其它疾病而出現的高血壓，但是對於有高血壓家族史的年輕人，還是應定期測量血壓，尤其是30歲以後，以便及早發現，及時治療，並且糾正誘發血壓增高的飲酒、口味過咸等不良習慣。那麼，冠心病怎麼樣呢？其實，冠心病就是心臟血管的動脈硬化了，這種過程其實早在青年、甚至幼年時期就已經開始了。當然，由於遺傳、飲食、生活習慣以及外界環境等因素的影響，不同人發病年齡也不一樣，有些人甚至一生也不出現明顯癥狀。血管只有狹窄到一定程度，或是合併急性血栓形成時才會有明顯的癥狀。我曾經診治的最年輕的冠心病心肌梗死患者才32歲，據說還有更年輕的，實在令人惋惜。這些都提醒我們，年齡雖然是我們最大的財富，但不是保險箱，能否很好地利用這個財富，還取決於您自己！誤區2：好不容易活動一下，運動量要大一些現代社會生活節奏明顯加快，競爭激烈，工作壓力大，很多人不得已超負荷運轉，熬夜加班成了家常便飯。偶爾的一點放鬆時間，便想起「生命在於運動」的明言，於是乎跑到健身房狂練一番，或是一口氣爬到山頂，以為這樣就算是運動了，身體就健康了。殊不知，這樣做的危害可能更大。前不久，國內兩位企業界的名人相繼在健身房運動時發生猝死，令人扼腕！這些人平時長期工作緊張，身體超負荷運轉，疾病已悄然而至，蓄勢待發，一旦激烈運動，超出身體承受能力，發生意外也就不足為奇了。正常的做法是，每周保持2～3次活動，每次持續1小時左右。運動以有氧運動為佳，如快走、慢跑、游泳、騎自行車等(無氧運動主要指力量訓練，如舉重、角斗等)。那麼運動強度多大算合適呢？判定運動的強度的公式如下：最大心率＝（220─年齡）×85%；最低心率＝（220─年齡）×70%。如果運動後測得心率介於最大與最低心率之間，那麼此次運動強度適當。例如：一位60歲的老年人，運動後的心率應在（220─60）×70%到（220─60）×85%之間，即112次～136次／分。運動後心跳低於112下則表示運動強度太低，達不到運動效果，心跳超過136下則表示運動強度太高，可能會導致各種意外。此外，在運動後，有點喘，有微微流汗，仍可講話而不累，就表示此次運動強度適當。若活動後氣喘吁吁，大汗淋漓，明顯感到疲乏，甚至有頭暈目眩等不適癥狀時，說明運動量過大了。誤區3：心絞痛能扛就扛，盡量不吃藥很多冠心病患者，平時犯心絞痛的時候，總是先忍著，盡量不吃藥，以為葯如果經常吃，以後可能就沒效了，其實不然，一方面，心絞痛急救用藥最常用的是硝酸甘油，這類藥物只有長期吃、且每天吃的頻率又很頻的時候才可能產生耐藥性，每天偶爾吃一次，甚至一天吃上3、4次也不會形成耐藥性，以後吃藥也不會不管用；另一方面，心絞痛發作時，冠狀動脈痙攣，心肌缺血，及早地給葯治療，可以儘快緩解冠脈痙攣，改善心肌供血，減輕心肌缺血的損傷程度，甚至可以減少發生急性心肌梗死的可能性。如果發作心絞痛且含服硝酸甘油，半小時後癥狀仍沒有緩解，要高度警惕是否發生了急性心肌梗死，應及早去醫院救治，以最大程度地減少心肌壞死，說「時間就是心肌」一點也不為過。誤區4：急性心肌梗死寧可保守治療，也不願意手術冠心病介入治療至今已有20多年歷史，它的出現為冠心病提供了藥物治療外又一種有效的治療方法，除了適用於藥物治療無效或效果差的患者外，對急性心肌梗死治療效果尤佳，血管再通機會明顯優於藥物治療，急性期的死亡率由原來的30％下降至5％以內，並且明顯減少了併發症的發生。然而，有些冠心病患者對新技術、新療法了解太少，覺得手術有風險，在緊急時刻仍不願選擇最佳急診介入手術，造成救治良機錯失甚至危及生命。有資料表明，僅有30％的急性心絞痛、急性心梗等患者在發病後6小時內接受了緊急介入手術，高達70％的急性冠心病人由於種種原因選擇了藥物保守治療，效果很不理想。因此，冠心病患者要改變這種認識上的誤區，懷疑急性心肌梗死時要儘早就醫，在有作介入治療條件的醫院，如經濟條件許可，採用急診介入手術治療方法無疑是一種明智的選擇。誤區5 冠心病放上支架就萬事大吉了現代醫學飛速發展，支架植入技術的出現為冠心病患者提供了一種有效的治療方法，很多經常心絞痛發作的患者做完支架手術後癥狀就消失了，甚至恢復了體力活動。因此，有些人錯誤地以為，放完支架後就沒事了。其實，支架治療只是一種物理治療，通過改善血管局部狹窄，從而減輕心肌缺血而使心絞痛得到緩解，提高了患者的生活質量。但是，由於患者有冠狀動脈硬化，其它部位同樣也會發生狹窄，冠心病的危險性仍然存在，也就是說冠心病沒有「治癒」。況且，有些患者血管病變較多，支架只放在了幾個重要的部位，還有的狹窄血管沒有放支架(血運重建不完全)，或者支架植入後又出現了再狹窄，都會使患者繼續出現心絞痛癥狀。因此，即使放了支架，也不等於就萬事大吉了，同樣應注意控制血脂、血壓，適當運動，戒煙，改善生活方式等，且應根據病情按醫生要求繼續服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀等藥物治療。誤區6 血脂化驗結果正常就無需降脂葯有些患者血脂在正常範圍，可是大夫卻給他開了降脂葯，這是為什麼呢？近年來，國內外大規模臨床試驗證明，血脂化驗檢查結果在正常範圍並不一定就不需要治療，關鍵要看個體情況，例如LDL－C為135mg/dL，對於一個無任何心血管疾病危險因素的健康個體而言，確屬正常範圍無需降脂治療，但對已患過心肌梗死、做過支架治療、冠狀動脈搭橋手術、患糖尿病或同時有多種危險因素的患者，則該血脂水平就偏高，應把LDL－C降至100mg/dL以下，這樣可明顯改善患者的長期預後，減少發生心血管事件的可能性。另外，對於急性冠心病患者，如不穩定性心絞痛、急性心肌梗死，他汀類降脂葯可起到穩定冠狀動脈粥樣硬化斑塊的作用，這時候用降脂葯，其實是發揮該藥物「降脂作用」以外的心血管保護作用，而不是為了降血脂。誤區7 血脂正常後即可停葯高血脂是一種血脂代謝紊亂疾病，和高血壓一樣是終身性疾病。通過服用降脂藥物，血脂可以長期控制在正常範圍內，但並不等於高脂血症就「治癒」了，一旦停葯，血脂會很快再次升高。在高血壓的治療過程中，當血壓長期穩定後，即可試行減少藥物劑量和種類，以最少的藥物和儘可能低的劑量維持目標血壓。而對於調脂葯來說，目前並沒有證據表明血脂達標後減量或停葯的可行性。長期大規模臨床試驗得出的令人鼓舞的結果都是建立在固定劑量或逐漸遞增劑量的基礎之上的。還有臨床觀察顯示，達標後減量往往引起血脂反彈，同時，減量也容易動搖患者堅持降脂治療的信念，不利於長期療效的維持。因此，只要沒有特殊情況，如出現嚴重或不能耐受的不良反應，就不應減量或停用降脂葯。當然，臨床實際操作中，也應該具體情況具體分析，降脂葯減量一定要以血脂達標(如冠心病患者應LDL-C<100mg/dL)為前提，在此基礎上，要定期監測血脂情況，一旦超標就應加回原劑量。誤區8 降脂藥物副作用嚴重，盡量不吃很多患者都認為降脂葯副作用很大，對肝腎都有毒，所以有畏懼心理，總覺得血脂略高點，也沒有癥狀，還是不吃降脂葯為好。其實，就目前最常用的他汀類降脂葯來說，大多數人對它的耐受性良好，通常只有0.5％～2.0％的病例發生肝臟轉氨酶升高，減少藥物劑量常可使升高的轉氨酶下降，再次增加劑量或選用同類藥物時，轉氨酶常不會升高。他汀類藥物在某些情況下可能引起非特異性肌痛或關節痛，通常不伴有肌酸激酶（CK）增高，而嚴重的肌炎比較罕見，至於致死性橫紋肌溶解則更為罕見。肌炎最常發生於合併多種疾病或使用多種藥物治療的患者。如果患者尤其是聯合用藥患者CK高於正常值上限3倍以上，則應慎重考慮，予以減量或停葯、隨訪，待癥狀消失、CK下降至正常，再重新開始治療。另外，我個人認為，是否選用降脂葯一定要根據患者具體情況權衡利弊後決定，如果一個病人是冠心病高危患者，用他汀類降脂葯獲益很大，這時候我們使用該葯的砝碼無疑會加大。誤區9 高血壓沒有癥狀，就不用治療一般來說，大約有50%的早期高血壓病人可以完全沒有任何癥狀，這種高血壓其實潛在的危險更大！因為，有癥狀的人，會促使他及時就診，調整治療方案，從而有助於病情的控制；而沒癥狀的人，只是由於個體差異，對高血壓不敏感，因而忽視了治療，但血壓高所造成的危害在持續著，結果很多人直到出現心衰、腦出血等嚴重併發症後才去治療，悔之晚矣。所以只要診斷患有高血壓病，都應該進行認真地治療。還有很多高血壓患者服藥總是斷斷續續，以為血壓高了才需要吃藥，結果血壓反覆波動，心腦血管事件有增無減。造成用藥中斷的因素很多，其中關鍵的一個因素是對高血壓病必須長期治療認識不足，誤以為血壓一旦降了下來便可以停葯了，擔心用藥時間長會引起不良反應。這種誤區極為有害，應當消除。要知道，高血壓病目前尚不能治癒，是由於藥物的作用血壓才降至正常，一旦停葯，血壓會很快恢復至原來的水平。因此，高血壓病患者一般需要終身用藥。誤區10 血壓低於140/90mmHg就可以了受傳統高血壓防治觀念的影響，以為血壓降至140/90mmHg就足夠了。這種認識是個誤區，據國外研究的最新資料顯示，55歲時正常血壓者在以後生命過程中90%發生高血壓。血壓和心血管疾病事件之間的關係是連續性的，獨立於其他危險因素。年齡40-70歲的個體血壓從115/75至185/115mmHg的整個範圍，收縮壓每增加20mmHg或舒張壓每增加10mmHg，心血管疾病危險倍增。血壓越高，未來發生心肌梗死、心力衰竭、腦卒中和腎臟疾病的危險越大。美國高血壓防治指南JNC7的新分類正是基於這一關係，修訂了血壓分類，列出了高血壓前狀態，將預防干預措施前移，干預力度加強。因此，目前主張血壓在理想範圍內越低越好，當然病人應可以耐受，沒有其它任何不適表現，盡量控制在140/90mmHg以下，對合併糖尿病、腎臟疾病時，血壓水平應低於130／80mmHg以下，這樣有助於降低心腦血管事件的危險，延緩腎功能的惡化。誤區11 復方降壓製劑早該淘汰了復方降壓製劑常用的有降壓零號、復方降壓片、復方羅布麻等，其成分中一般含有利血平、鹽酸異丙嗪、雙氫克尿噻、利眠寧等，由於這類藥物降壓作用確切，價格便宜，開發較早，因此直到今天還是許多高血壓患者的案頭必備之品。然而，隨著醫學的進步，降壓藥的發展也日新月異，新葯層出不窮。相信不少服用上述復方降壓製劑的患者會經常聽到，尤其是從許多醫生那裡聽說，「復方降壓製劑副作用大」、「可以造成抑鬱」、「早就淘汰了」，弄得他們也摸不著頭腦。實際上，任何問題都不是絕對的。這些復方製劑中含有的某些藥物的確有副作用，如利血平具有鎮靜和安定的作用，引起嗜睡、乏力，長期可致精神抑鬱症；雙氧克尿噻易致血糖血脂升高，血尿酸增高等。但復方藥物的優勢在於多種作用機制的藥物搭配，降壓效果好，而每種藥物的量卻很小，因此副作用是很輕微的。如降壓零號每日只需服用1次，甚至幾天才服1次，就能起到很好的降壓作用。關於藥物的副作用與劑量的關係，這裡有個很好的例子。利尿葯雙氧克尿噻屬於降壓藥的一種，對血脂血糖有不良影響，曾經歷過「受寵」——「打入冷宮」——「再次受寵」的過程：先是多數研究證實其確切的降壓作用，因此被列為高血壓階梯治療的一線用藥；此後，發現其對血脂血糖代謝的不良作用，其在高血壓病中的應用大為減少；然而最近，美國高血壓病防治指南JNC-7中，再次把雙氧克尿噻放到一個非常重要的地位，指出該葯應該用於大多數無併發症的高血壓患者，對初始治療採用2種藥物聯合治療的患者，其中一類藥物應是雙氧克尿噻。而且指出，該葯小劑量應用基本沒有明顯的代謝副作用。可見，復方降壓製劑的「是與非」應該客觀地進行評價，不能一棍子打死。我個人認為，對於沒有併發症、年齡不大、經濟狀況一般、沒有抑鬱症相關表現的患者，可以考慮應用本葯。絡活喜是好葯，可是每天6元左右的價格，很難讓普通工薪階層患者所接受，如果同樣一個高血壓患者，我給他吃降壓零號，病人依從性好，血壓控制也好；另外一個醫生給他吃絡活喜，病人不能堅持，三天打魚，兩天晒網，血壓控制不佳，這兩種治療方案那種效果更好呢？誤區12 依照別人的經驗服用降壓藥有位高血壓病人比較熱心，自己用倍它樂克效果很好，馬上就告訴他的朋友，朋友正為找不到合適的降壓藥而發愁，馬上也服用這種藥物，結果吃了一次，心跳慢到50多次，難受得不得了。這是怎麼回事呢？高血壓病因複雜，臨床分型很多，每個人對藥物的反應性、適應性和耐受能力又各不相同，各種降壓藥的性能也各異，因此，不能用同一個固定的模式服藥，而應堅持「個體化」的用藥原則，如倍它樂克適用於心率較快，合併冠心病的高血壓病人，但對那些心率較慢，哮喘，嚴重心功能不全或伴有傳導阻滯者則應該禁用！美國在一項4000例輕至中度高血壓患者的治療研究中發現，服第一種降壓藥後，約有40%的人血壓得不到控制，更換藥物後，逐漸獲得滿意療效。由此可見，高血壓病人應在醫生的指導下，正規治療，不可單純依靠別人的經驗服藥。

徐浩 主任醫師 教授 | 中國中醫科學院西苑醫院 心血管科本文發表在《健康報》2005年12月9、12日，第8版，該文獲2005年度北京市衛生好新聞評比二等獎。心血管病患者常見誤區_好大夫在線http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/drxuhao_48467.htm
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