直腸癌與肝轉移灶同時切除的策略與技巧

06-23

作者：傅傳剛韓俊毅
文章來源：中華胃腸外科雜誌,2017,20(6)

直腸癌肝轉移臨床常見，初診患者有15%~25%可以發現伴有同時性肝轉移（原發病灶診斷時同時發現的肝臟轉移）。隨著影像診斷技術的發展，越來越多的微小轉移病灶被同時發現。

截止目前，手術切除仍然是結直腸癌肝轉移治療最有效的方法，與肝臟轉移病灶同時切除的直腸癌根治性手術後患者的5年生存率可達到45%，而非手術治療患者的5年生存率低於5%。因此，在患者全身狀況以及醫院和醫生技術條件准許的情況下，積極地將直腸癌原發病灶與轉移病灶一起切除，可取得更好的長期治療效果。

一、直腸癌與肝轉移灶同時切除與否的選擇

對於直腸癌伴有同時性肝轉移的患者，如果原發病灶和轉移病灶均為可切除，是一次手術同時將兩個病灶一起切除、還是分期切除，尚存有一定的爭議。

同時切除的優點是患者只需要進行1次手術，總住院時間和費用相應減少，可以更加及時地進行後續化療；但缺點是兩個部位同時手術創傷較大，若均採用開腹手術，切口感染、切口裂開等併發症發生的機會均會明顯上升，術後卧床時間明顯延長，相關的肺部感染、靜脈血栓等機會明顯增加，尤其是老年及伴發病比較多的患者，且肝臟無菌手術與直腸污染性手術一起進行，會增加膈下及腹盆腔感染的概率。

因此，是否進行同時切除，應當根據原發和轉移病灶的特點、患者的全身狀況、手術的難易程度以及手術團隊的經驗等多方面因素經多學科團隊充分討論後作出個性化的選擇。

二、直腸癌與肝轉移灶同時切除手術適應證

鑒於同時切除具有比較大的手術風險和技術要求，直腸癌與肝轉移灶同時切除應當掌握比較嚴格的適應證，因此，首先需要對病情進行評估。

（1）患者全身狀況：尤其注意60歲以上的患者是否伴有共患疾病。

（2）直腸癌原發病灶：若比較晚期而難以做到R0切除，術後局部複發的可能性較高，且同時切除肝臟手術所帶來的巨大創傷會加速局部腫瘤的複發；如轉移病灶位於肝臟表面，採取腹腔鏡手術切除則創傷不大；如需另做比較大的手術切口，需要慎重考慮。

（3）肝臟轉移病灶：若僅能做部分切除、或雖做到R0切除，但可能要切除過多的肝臟組織，可能會導致術後肝臟功能的不足，也需要非常慎重。

（4）有無其他部位轉移：部分患者可能同時伴有肺轉移或腹膜後淋巴結轉移等情況，既往大多放棄手術治療；但隨著圍手術期處理水平的提高，多臟器聯合切除的安全性有了明顯保障，且由於腔鏡技術和射頻等技術的廣泛開展，肺轉移的腔鏡切除或射頻消融等治療也可以取得R0切除的效果；而3D腹腔鏡的臨床應用，讓腹膜後轉移淋巴結切除也變得更加精準和徹底。

因此，應當採取積極手術處理，其結果要遠遠好於單純的藥物治療。

三、直腸癌與肝轉移灶同時切除手術方式的選擇

基本原則是依照全直腸系膜切除術（total mesorectum excision，TME）原則，無論保留肛管括約肌還是不保留括約肌的原發直腸癌均需達到根治性切除，同時肝臟轉移病灶得到R0切除。常用的手術方式分別評述如下。

1.傳統開腹手術：

由於腹腔鏡直腸癌手術的開展主要還集中在比較大型的綜合性醫院，故傳統開腹手術仍然是目前結直腸手術的主體，尤其對於肝臟轉移腫瘤比較大、位置比較困難的病灶，手術的把握性更大。但缺點是手術創傷較大，手術後包括切口感染、裂開、腹腔內感染、肺部感染等併發症明顯增加。

在手術入徑方面，可分為雙切口和單一切口。

（1）雙切口：首先在左下腹縱行切口進行直腸癌根治性切除和重建，手術結束後再於右上腹肋緣下做切口進行肝臟轉移病灶的切除，這種手術方式尤其適合於位於肝臟右後葉、或位置比較深、腫瘤體積比較巨大，需要更好顯露的轉移病灶切除；

（2）單一切口：是腹部自上而下通過單一長切口進行直腸癌和肝轉移灶的切除，比較適合位於肝臟左外葉和右前葉病灶的切除。

無論採用哪一種手術，都存在直腸癌和肝臟轉移病灶哪一個先切除的問題。從無菌原則的角度講，肝臟為無菌手術，應當首先進行以減少術中細菌污染和術後感染的機會。但其前提是術前能夠確定直腸癌可以做到R0根治性切除，否則應當先進行直腸癌切除，再行肝臟的手術。

2.腹腔鏡直腸癌切除聯合開腹肝臟病灶切除

腹腔鏡結直腸癌手術的治療效果已達到共識。通過腹腔鏡手術完成直腸癌原發病灶的根治性切除和重建，再通過傳統開腹手術切除肝臟轉移，可以相對減少1個腹部手術切口或切口長度，明顯減輕患者術後切口疼痛和應急反應，降低手術相關併發症發生率。該手術方式更加適用於原發直腸癌可以根治性切除、但肝臟轉移病灶切除比較困難的患者。

3.傳統腹腔鏡輔助直腸癌和肝臟轉移灶聯合切除：

是指直腸癌原發病灶和肝臟轉移病灶均通過腹腔鏡手術進行根治性切除，然後通過腹部做小切口將切除的標本取出，並進行腸道重建。這在少數腹腔鏡手術開展非常好、尤其腹腔鏡肝臟手術也開展很好的大型綜合性醫院成為可能。

其優點是由於兩者均通過腹腔鏡手術切除，變巨創性手術為非常微創，讓許多全身情況較差的患者也有了根治性手術的機會；但該手術對結直腸外科和肝膽外科醫生腹腔鏡手術技術要求均較高，且更加適合位置比較表淺的單發或多發肝臟轉移。

4.完全腹腔鏡經自然腔道標本取出的腹部無切口直腸癌和肝臟轉移灶聯合切除（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）：

3D腹腔鏡的立體視覺讓手術難度明顯下降，手術操作更加精準，並可以進行比開腹手術更加精細的分離、腹腔內組織切開和縫合等複雜操作，其臨床應用不僅讓NOSES完全腹腔鏡結直腸手術成為可能，而且充分展示出其更加微創、更加便捷的優勢。

3D腹腔鏡直腸癌NOSES手術標本取出常用的途徑有經直腸肛門和經陰道兩種方式。前者更加符合生理，手術也相對簡單。作者自2015年10月以來，開展全腹腔鏡腹部無切口、經直腸肛門標本取出直腸乙狀結腸癌根治性切除手術166例，初步結果顯示，患者手術相關併發症發生率較傳統腹腔鏡輔助手術明顯減少，尤其是完全避免了開腹或傳統腹腔鏡手術後的切口疼痛、切口感染或裂開等併發症，患者可以更早地下地活動和進食，減少了由於長期卧床引起的肺部感染等併發症。

在腹部無切口直腸乙狀結腸手術的基礎上，作者對6例患者進行了完全腹腔鏡腹部無切口直腸癌根治性切除聯合肝臟多發轉移病灶同時切除手術。初步結果顯示，與傳統開腹或傳統腹腔鏡手術相比，3D全腹腔鏡經直腸標本取出、腹部無切口手術的創傷更小，患者術後恢復更快，對於體型相對比較清瘦的東亞人具有更大的優勢。

但該手術對醫生的技術要求很高，同時，限於遠端直腸腔的局限性，切除的直腸系膜和直腸癌的體積不能過大，否則標本難以從腸腔內拖出。

另外，肝臟轉移病灶即使多發，最好為位於肝臟表面，便於腹腔鏡下切除。手術中需要嚴格遵守無菌和無瘤原則，防止腸管切除、拖出和吻合過程中產生的腸內容物外溢和腫瘤細胞腹腔內散落帶來的腹腔內感染和腫瘤種植的風險。

四、肝臟轉移病灶的切緣問題

對於肝臟轉移病灶的切除，既往指南大多推薦切緣> 1 cm作為標準，但近年研究發現，只要切緣陰性，即使距離腫瘤切緣≤1 cm也不會增加局部複發風險，其總生存及無疾病生存時間與切緣>1 cm者並無差異。

尤其是腹腔鏡肝臟轉移病灶的切除主要採用超聲刀等能量平台工具，不僅具有很好的術中止血作用，同時切緣的燒灼損毀組織可深達1 cm以上，可以有效減少切緣陽性，更多地達到R₀切除效果。

綜上，直腸癌伴同時性肝轉移的治療策略比較複雜，主要取決於直腸癌原發病灶、肝臟轉移病灶以及患者年齡和全身狀況、醫生團隊的技術力量等多方面因素。

鑒於直腸癌解剖位置和治療策略的複雜性導致了其不同於結腸癌合併肝轉移，同時由於腹腔鏡、尤其是3D腹腔鏡技術臨床廣泛應用給手術方式和治療策略帶來的影響，目前尚缺乏高質量的臨床試驗研究結果對更加規範和合理地治療策略選擇提供依據，需要臨床醫生結合患者和醫生自身的情況做出個性化的安排。

參考文獻【略】