中醫文獻《傷寒論》辨證方葯臨床運用探析

《傷寒論》辨證方葯臨床運用探析作者：張雲鵬關鍵詞：《傷寒論》 辨證 方葯摘要：本文探討了《傷寒論》的辨證方葯在臨床上的運用。1 辨證細緻是臨床先決條件。主要包括：從主客關係求辨證。所謂主，是本經病證；所謂客，是他經病證。條文之間，有主有客，主客關係也就是辨證關係。從「反」字上體驗辨證。《傷寒論》條文中的「反」字，具有辨證的涵義，常常反映的疾病的變局。證候類似的辨證。《傷寒論》六經分證的核心是對證候的辨別，如寒熱、口味、下利、厥征等，均有非常細緻的辨別。2 方證辨異是臨床關鍵所在。《傷寒論》載方眾多，將辨證論治法則溶於理法方葯之中，如麻黃湯類證、梔子鼓湯類證、瀉心湯類證等。《傷寒論》是從整體觀念出發，創造性地闡明了「辨證論治」的科學法則，從而奠定了祖國醫學的思想體系，使後世醫家得到診斷和治療疾病的準繩。正如清?柯韻伯所說：「六經分司，諸病之提綱，非專為傷寒一症立法也。」（《傷寒來蘇集?傷寒論翼?全論大法第一》）徐靈胎也說：「醫者之學問，全在明傷寒之理，則萬病皆通。」（《臨證指南醫案?卷五?寒?徐評》）茲就《傷寒論》的辨證方葯在臨床上的運用作扼要探析。辨證細緻是臨床先決條件「辨」就是辨別、研究和分析，「證」就是疾病表現的徵象。《傷寒論》一書的精髓所在，就是「辨證細緻準確」，研究《傷寒論》必須前後對照，互相比較，找出其辨證的真諦，這對指導臨床實踐具有重大意義。從主客關係求辨證 《傷寒論》的中心是六經分證，論中列為太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病等篇。在各篇論證中，為了明辨疑似，鑒別清晰，條文之間，有主有客。主客關係，也就是辨證的關係。所謂主，是本經病證；所謂客，是他經病證。從主客的條文進行辨證。如太陽病治宜麻黃湯、桂枝湯和青龍湯，這是本經病證，是主；而在太陽病篇，既有白虎湯，又有四逆湯，這些都是他經病證，是客。值得深思的，在太陽病篇里，談白虎湯不明說是陽明病，談四逆湯也不明說是少陰病。陽明病篇「脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。」（225）此也沒有明言少陰病，而是與前條「若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。」（223）作為辨證鑒別的條文。再如：少陰病篇有三急下證，用承氣湯不明說陽明病，這也是仲景辨證鑒別的條文，少陰病三急下證，是類似少陰病的陽明裡實證，按理不能列入少陰篇，其所以冠「少陰病」三字，是提醒後人不為假象所惑，與篇中所列「少陰病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利……四逆散主之。」（318）其意義相同。若把少陰病三急下，看為少陰病的本證，這是一個誤會，失卻了仲景六經辨證綱領的重大意義。從「反」字上體驗辨證 《傷寒論》是筆法精練、文簡意賅的優秀著作，文字均有一定法度，論中的「反」字具有辨證的涵義。舉例如下：「問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱汗自出，不惡寒反惡熱也。」（182）此條不惡寒反惡熱，是與太陽病發熱惡寒相辨別。「病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里，四逆湯方。」（92）太陽病理應脈浮，而今脈沉，沉主里，不在表，故特曰「反」，以示鑒別。「少陰病始得之，反發熱脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。」（301）少陰病以不發熱但惡寒為主證，發熱不是主證，現在發熱，說明這是變局，所以說「反」發熱。「少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤……通脈四逆湯主之。」（317）少陰病惡寒是本證，不惡寒不是少陰病的一般病情，而是陰證似陽，故加「反」字。由此可見，論中「反」字，確寓辨證之義。類似證候的辨證 《傷寒論》六經分證的核心是對證候的辨別，試舉幾例。分寒熱：《傷寒論》對熱型的分辨是很細緻的。將「發熱惡寒」列為太陽病；「發熱不惡寒」列為陽明病；「寒熱往來」列為少陽病；「手足自溫」列為太陰病；「不發熱但惡寒」列為少陰病；「時厥時熱」列為厥陰病，成為六個大綱，對臨床指導意義很大。發熱的臨床表現形式多種多樣，有表、里、寒、熱、虛、實之分。如翕翕發熱（12）屬陽氣怫鬱於外；蒸蒸發熱（248）屬里熱達外；惡熱（182）屬陽明經熱的外證，潮熱（104、201、208、209、214、220、229）是由於邪熱與燥屎內結；寒熱往來（96、97、136、147）是少陽病正邪相搏的局面；煩熱（77）主要由於無形邪熱內擾胸膈；里寒外熱（370、317）是陰盛於內，格陽於外；厥逆面赤（315）是陰盛於下，格陽於上；真寒假熱（82）是陽虛假熱，水氣內動；先厥後熱（331、292）是陽氣未泯之象。審口味：《傷寒溯源集》「夫渴不渴，乃有熱無熱之大分別也。」發熱而渴，不惡寒者（6）此為溫病，渴與不渴是辨別溫病與傷寒的關鍵。大煩渴不解，口燥渴（26、168、169），口乾舌燥者（170、222）均屬里熱傷津之證；口燥咽干，自利清水，色純青者（320、321）為有形實熱耗津爍液；口不仁面垢（219）為三陽合病；下利慾飲水者（373）屬濕熱下迫；小便不利，渴欲飲水，水入則吐（71、72、74、244）為太陽蓄水證；小便不利、渴欲飲水、心煩不得眠（223、319）為陰虛內熱、水熱互結；口苦、咽干、目眩（263）為少陽病；口中和，其背惡寒者（304）為少陰病陰寒內盛；自利而渴，小便白者（282）為下焦虛寒，引水自救；消渴，氣上撞心（326）為寒熱錯雜，膈有熱也。辨下利：太陽與陽明合病必自下利者（32）為表未解里未熱；利遂不止，脈促，汗出者（34）為表未解里有熱；太陽與少陽合病，自下利者（172）為表已解里有熱；利下不止，心下痞硬者（163）為表邪內陷，里已虛寒；陽明少陽合病，必下利，脈滑而數者（371、373）為濕熱下滯；自利益甚，時腹自痛者（273）為太陰腹瀉，脾陽不振；下利清谷，厥逆而惡寒者（225、353）為少陰虛寒，腎陽衰弱；小便不利，自下利者（316）為腎陽不足，水氣為患；一再誤下，下利不止（159）為利在下焦，下焦滑脫；下利便膿血（306、307）為虛寒便血；下利時作時止（338）為厥陰久利；下利咽痛（310）為傷陰證；下利後更煩（375）為虛煩證。析厥證：厥者冷也，甚於四逆也，凡是厥逆證，總是由於陰陽氣血虛損，所以論中說：「陰陽氣不相順接便為厥。」（337）咽中干而厥（29、30）為類似太陽中風證，誤治成厥；嘔吐為主，手足逆冷，煩躁欲死（309）為中焦虛寒，濁陰上犯；吐利躁煩四逆者（296）為下焦虛寒，陽氣將絕；下利厥逆而惡寒者（353）為陰寒內盛，陽氣衰弱；利不止厥逆無脈乾嘔者（315）為上下陰陽氣不相順接；里寒外熱，手足厥逆脈微欲絕者（317、370）為內外陰陽氣不相順接；上吐膿血，下泄利不止，手足厥冷者（357）為上熱下寒，陰陽不交；胸脅窒悶而四逆者（318）為陽氣鬱結，不達四末；手足厥寒，脈細欲絕者（351）為寒凝血滯；脈滑而厥（350）為熱厥，熱深厥深，內真熱而外假寒；心下滿而煩，脈乍緊者（355）為痰飲宿食內聚胸中；心下悸而厥者（356）為水邪內聚。方證辨異是臨床關鍵所在《傷寒論》將辨證論治法則溶於理法方葯之中，柯韻伯主張：不必孜孜於考訂仲景舊論的編次，最重要的是要把仲景辨證之心法闡發出來。徐靈胎認為：方之治病有定，病之變化無定，知其一定之治，斯用方而不爽。他們「證以方名，據方類證，方隨證附」，對於指導臨床有一定的現實意義。茲就主要湯證進行分析對比，分辨異同，以冀提高臨床運用的辨別能力。麻黃湯類證辨異麻黃湯證與麻杏甘石湯證，兩方僅一味葯之差，麻黃湯系麻黃配桂枝，主治無汗而喘，屬辛溫發汗，重心在發汗；麻杏甘石湯系麻黃配石膏，主治汗出而喘，屬辛涼宣肺，重心在宣肺。就麻黃湯而言，麻黃與桂枝配伍，發汗作用始著，而麻杏甘石湯僅用麻黃一味，且與石膏配伍，則能透發在里之鬱熱，故有清肺熱，宣肺氣的作用，其意不在發汗而在定喘。白虎湯中石膏與知母相配，能清陽明裡熱，今與麻黃、杏仁配伍，能清肺熱而平喘，表無大熱而里熱迫肺者，用之甚當。麻黃湯證與桂枝新加湯證，同有身疼痛一證，太陽寒邪束表，脈浮緊，應予發汗解表。汗後，氣營兩虛，脈沉遲，故予以益氣養營。麻杏甘石湯與大青龍湯、白虎湯同用石膏之區別，石膏為清火要葯，青龍、白虎皆賴以建功，然用之不當亦易招禍，故青龍以無汗煩躁，得薑桂宣衛外之陽。白虎以有汗煩渴，須粳米保胃脘之陽，麻杏甘石湯無惡寒，故不用薑桂，喘不在胃，故不須粳米。柯韻伯說：「麻杏甘石湯是大青龍湯之變局，白虎湯之先著。」（《傷寒來蘇集?傷寒附翼?太陽方總論》）有一定道理。大小青龍湯，俱是兩解表裡之劑，治表裡同病、寒邪外閉之證，似甚相同，但大青龍系表寒里有鬱熱而表證重，以無汗煩躁為主；小青龍系表寒里有水飲而里證重，以咳喘為主，此其有異，故發表之葯雖同而治里之葯則異。小青龍湯證與五苓散證，同為表不解有水飲，然前證寒飲聚於心下，以咳喘見著；後證膀胱氣化不行，以小便不利為特徵。前證是水之動而不居，後證是水之留而不行，則又有別。麻黃連翹赤小豆湯與麻黃湯：兩方開鬼門相似，但前方有清鬱熱退黃之功，後方有驅寒邪解表之效。前方為後方之變劑，開鬼門而泄汗，汗泄則肌肉腠理之鬱熱、濕邪皆去，使黃從外而散，去桂枝者，避其熱也，加連翹、梓皮以瀉其熱，赤小豆以利其濕。麻黃附子細辛湯與麻黃湯：少陰病有麻附細辛方，猶太陽之麻黃湯，是急汗之峻劑。發熱無汗，太陽之表；脈沉，但欲寐，少陰之里。如用麻黃開腠理，細辛散浮熱，而無附子以固元陽，則陽必外亡，惟附子與麻黃並用，則寒邪散而陽不亡。此表裡兩治之法，與麻黃湯專治於表不同，又和四逆湯主「病發熱頭痛，脈反沉，當救其里」亦有異。麻黃湯一方，與桂枝合半，則小發汗；加石膏姜棗，即清鬱熱而除煩躁；去桂枝之辛熱加石膏之辛寒，即清肺熱而定喘；加連翹等之苦寒，即清瘀熱而治黃；加附子之辛溫，即溫里而起脈沉。仲景曲盡麻黃之長技，不拘於冬月之嚴寒而用之。梔子豉湯類證辨疑梔子豉湯與白虎湯、豬苓湯辨：邪熱客於上焦，虛煩不得眠，予梔子豉湯；邪熱客於中焦，大渴、舌上乾燥而煩，予白虎湯；邪熱客於下焦，小便不利，心煩不得眠，予豬苓湯。梔子豉湯證虛煩辨：梔子豉湯證，因於熱擾胸膈，心中懊忄農；承氣湯證，因於陽明腑實，大便秘，熱邪壅滯而煩；小柴胡湯證，因於邪在半表半里，心煩喜嘔；茯苓四逆湯證，因於陰陽俱虛，亡津液而煩躁。梔子豉湯證，有煩窒、結痛之象，應與陷胸湯證、瀉心湯證相鑒別。梔子豉湯證，由於無形熱邪留擾，虛煩懊忄農不眠，胸中窒，支結而痛，按之心下濡；陷胸湯證由於熱與水結，實煩，便秘，心下至少腹硬滿而痛，按之心下石硬痛不可近；瀉心湯證，由於無形邪陷氣結，痞煩為主，心下痞，痞甚則硬但不痛。梔子厚朴湯證心煩腹滿辨：邪熱入陽明之實滿，以承氣湯下之；脾虛氣滯之虛滿，以厚朴生薑甘草半夏人蔘湯溫之；餘熱未清，津傷氣逆之虛煩，以竹葉石膏湯清之；胸腹壅滯之既煩且滿，以梔子厚朴湯寬之。梔子柏皮湯證身黃與麻黃連翹赤小豆湯、茵陳蒿湯有清汗下三法辨：濕熱發黃，有濕熱兼表者，有濕熱並重、里有結滯者，有熱重於濕、里無結滯者。如有無汗之表，宜用麻黃連翹赤小豆湯汗之；若有成實之里，以茵陳蒿湯下之。外無可汗之表，內無可下之里，惟有身黃髮熱者，宜用梔子柏皮湯清之。同一發黃而有清、汗、下三法。瀉心湯類證析異痞與結胸，一為無形之邪熱，一為有形之實邪。瀉心湯，攻痞也；陷胸湯，攻結也。塞而不通，按之自濡為痞，以瀉心湯為分解之劑；實結而不散，壅而不通，按之硬痛為結胸，以陷胸湯為直達之劑。此瀉心湯證與陷胸湯證之大概也。《傷寒論》有五瀉心湯，沈亮宸說：「半夏瀉心、甘草瀉心，皆下後傷真氣之過也，生薑瀉心因於食，大黃瀉心因於熱，附子瀉心因於寒。」（黃竹齋《傷寒論集注?辨太陽病脈證並治下》引）山田正珍說：「大黃瀉心湯治心氣痞結而不硬，附子瀉心湯治大黃瀉心湯證而挾陽虛者，半夏瀉心湯治大黃瀉心湯證而重按之硬滿者，生薑瀉心湯治半夏瀉心湯而挾飲食者，甘草瀉心湯治半夏瀉心湯證而挾胃虛者。」（《傷寒論集成》）此為一般的鑒別大法。大黃黃連瀉心湯證其脈關上浮，與結胸證寸脈浮關脈沉，則有明顯之區別。關脈見浮為邪熱壅滯於中，關脈見沉為水飲結於里。大黃走而不守，黃連守而不走，此方用大黃不是攻下有形之實邪，而在於增強清泄痞熱之功效，它和三承氣湯使用大黃的意義不同。同時此不取煎而取泡，是取其輕揚清淡，以滌上部之邪，非取其味之重濁，以盪下部之實。大黃黃連瀉心湯加附子即為附子瀉心湯，治表解後，熱痞兼見惡寒汗出、衛外之陽已虛的痞證。尤在涇說：「按此證，邪熱有餘而正陽不足，設治邪而遺正，則惡寒益甚，或補陽而遺熱，則痞滿愈增，此方寒熱補瀉，並投互治，誠不得已之苦心，然使無法以制之，鮮不混而無功矣。方麻沸湯漬寒葯，別煮附子取汁，合和與服，則寒熱異其氣，生熟異其性，葯雖用行而功則各奏，乃先聖之妙用也。」（《傷寒貫珠集?太陽篇下?太陽救逆法第四》）半夏瀉心湯與小柴胡湯的異同。半夏瀉心湯即小柴胡湯去柴胡加黃連、乾薑，不往來寒熱，是無半表證，故不用柴胡；痞因寒之氣互結而成，用黃連、乾薑之大寒大熱者，因此證起於嘔，取半夏之降逆止嘔，生薑能散水氣，乾薑善散寒氣，今寒邪留滯，故以生薑易乾薑也。由此可見：和內外之氣宜柴胡生薑，即小柴胡湯之例；和上下之氣宜乾薑黃連，即半夏瀉心湯之例。半夏瀉心湯去黃芩加桂枝即名黃連湯，葯僅一味之異，而主治證候卻截然不同，前者以痞滿嘔逆為主，屬寒熱結於一位；後者以嘔吐腹痛為主，屬上熱下寒。煎法亦有所區別，前者去滓再煎，取其溫涼混和，後者只煎一次，取其各別之功。生薑瀉心湯與半夏瀉心湯比較，只是減少了乾薑而增加了一味生薑，且以生薑為名，其義重在散水氣之痞可知。黃宮綉說：「生薑……走而不守，乾薑……守而不走。」（《本草求真?上編?卷三》）這話雖然未完全合理，但也符合我們傳統用法，溫中多用乾薑，發散多用生薑，生薑配半夏長於散水氣，止嘔逆，本方用生薑為脅下有水氣，干噫食臭者設。旋復代赭石湯是生薑瀉心湯之變法，生薑瀉心湯去芩連乾薑，加旋復花、代赭石，即為旋復代赭石湯。兩湯證均有心下痞硬，而生薑瀉心湯重在胃虛食滯、水氣下趨而作利；旋復代赭石湯重在胃虛痰阻，虛氣上逆而作噫。取治水氣下趨而利者，必用生薑以散水，取治虛氣上逆而噫者，必用赭石以鎮逆，二條對勘，益見仲景治方之妙。甘草瀉心湯與半夏瀉心湯相同，惟甘草增加一兩，原方無人蔘，但參照《金匱要略》與諸家看法，應有人蔘。方以甘草命名者，取和緩之意，因於誤下，胃中大虛，客氣上逆，重用甘草以瀉心除煩，一以補胃中之空虛，一以緩客氣之上逆，是甘草得位而三善備。倍加乾薑者，本以散中宮下藥之寒，且以行芩連之氣而消痞硬，佐半夏以除嘔，協甘草以和中，乾薑任重而四美俱。生薑瀉心湯、甘草瀉心湯、半夏瀉心湯分治三陽之說。柯韻伯說：「內經曰：腰以上為陽，故三陽俱有心胸之病，仲景立瀉心湯，以分治三陽，在太陽以生薑為君者，以未經誤下而心下成痞，雖汗出表解水氣猶未散，故微寓解肌之義也。在陽明用甘草為君者，以兩番妄下，胃中空虛，其痞益甚，故倍甘草以建中，而緩客邪之上逆，是亦從乎中治之法也。在少陽用半夏為君者，以誤下而成痞，邪已去半表，則柴胡湯不中與之，又未全入里，則黃芩湯亦不中與之矣。」（《傷寒來蘇集?傷寒附翼?太陽方總論》）此說可供參考。瀉心湯證與乾薑黃連黃芩人蔘湯證，源同而流異。乾薑黃連黃芩人蔘湯治傷寒吐下後，食入即吐，此為寒格逆證，本方用瀉心之半，不名瀉心者，以瀉心湯專為心下痞之法，寒熱相結於心下而成痞滿，寒熱相阻於下而成格逆，然而寒熱同治則一。
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