衛生部"史上最嚴"整治抗菌藥物 抗生素能管住嗎？

　　作為天津市養老院中的首家醫保單位，和平區勁松護養院招聘了一批有資質的醫生和護士，24小時值班。上圖為該院醫護人員在為病人輸液。 李世琦 攝

衛生部對抗菌藥物「限品種、限用量、限級別」，三級醫院使用抗菌藥物不超過50種

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「史上最嚴」的本次整治行動設置了「硬杠杠」，嚴格控制抗菌藥物品規數量，半數抗菌藥物被「逐出」醫院

　　家住成都市武侯區小學路的高先生咽喉腫痛，就近到華西醫院開一包「頭孢他美酯」，沒想到卻被告知此葯「沒貨」。「這種常用消炎藥怎麼會沒貨？」他很納悶。

　　普通患者並不知道，自全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動以來，幾乎半數抗菌藥物被「逐出」了醫院。

　　以抗生素為代表的抗菌藥物，目前是臨床使用最為廣泛的藥物。從2004年起，我國出台了《抗菌藥物臨床應用指導原則》。7年過去了，儘管多次下發通知，指導效果並不明顯。相反，超級細菌、耐多葯菌不斷出現。資料顯示，全國抗生素人均年消費量138克左右，而美國僅13克。我國住院患者中，抗生素的使用率高達70%，其中外科患者比例高達97%。

　　「今天不採取行動，明天就無葯可用」。今年4月，衛生部公布《抗菌藥物臨床應用管理辦法（徵求意見稿）》。4月18日下發《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，目前出台第二版的《抗菌藥物臨床應用管理辦法（徵求意見稿）》。此次整治對抗菌藥物使用「限品種、限用量、限級別」，被業內人士稱為「史上最嚴」的抗菌藥物臨床應用整治行動。

　　此次整治行動設置了「硬杠杠」，嚴格控制抗菌藥物品規數量。三級醫院的抗菌藥物品種被壓縮到50種，二級醫院只有35種。三代及四代頭孢菌素（含復方製劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，碳青黴烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規。記者採訪中發現，以前三級醫院臨床常用的抗菌葯種類在100種左右，二級醫院也有70—80種，整治新規意味著這些抗菌藥物近一半將被清退。

　　四川華西醫院對目前臨床使用的88種抗菌藥物進行梳理，一舉砍掉38個。醫院藥劑科副主任徐挺告訴記者，主要依據是華西醫院耐藥性實驗結果。即使是保留下來的品種，如果在重症監護病房對3種細菌產生了耐藥性、在普通病房對6種細菌產生了耐藥性，就是當然的出局者。另外，醫院還充分考慮到藥品安全性、療效、性價比以及國家基本藥物等有關因素，科學制定了標準。

　　華西醫院副院長程南生強調，醫院抗菌藥物臨床應用管理是長效機制和動態過程。「出局」的抗菌葯並非因質量問題，被保留下來的品種也絕非 「一勞永逸」。如果在未來的臨床實踐和藥物耐葯實驗中，使用品種產生的耐藥性達到上述標準，同樣不可避免「出局」。

　　北京天壇醫院副院長周建新說，清退或者更換的抗菌藥物品種，原則上6個月內不得重新進入醫院藥物採購供應目錄。而對於新引進的抗菌藥物品種，需由臨床科室提交申請報告，經藥劑科、採購部等部門同意遴選後，由醫院抗菌藥物管理工作組70%以上成員同意後，提交葯事管理與藥物治療學委員會審核。經2/3以上委員審核同意方可採購供應目錄。

　　剛接到新版管理辦法時，面對乙類手術切口預防使用抗菌藥物的硬性指標，許多醫療機構感到「這幾乎是個不可能完成的任務」。在逐個研究新版管理辦法中的數據後，周建新說，醫院找到把抗生素降下來的「切入點」，在強調使用時限的基礎上加強規範使用，雙管齊下，降低抗菌藥物使用率。2

「抗生素能不開就不開」。醫院實行抗菌藥物處方專項點評制度，對點評不合格的醫師進行點名批評並給予經濟處罰，嚴重者取消處方權甚至暫停執業

　　24歲的小段因為腹部疼痛和排尿不便，到廣東東莞一家二級醫院外科就診。經醫院檢查，小段右側輸尿管下段有結石。主治醫生開了一個連續4天治療的處方：每天2支鹽酸頭孢甲肟（1克/支）；每天服用4粒坦洛新緩釋膠囊；每天2次服用雙氯芬酸鈉腸溶片；每天3次服用葉金排石膠囊。經處方點評：「病人並沒有細菌感染的指證，卻連續用了4天的抗菌類藥物沒必要。」主治醫生被責令限期整改，交納罰款。主治醫生踩到的是「濫用抗菌類藥物」的雷區。

　　衛生部醫政司有關負責人介紹說，為管住醫生濫用抗菌藥物，醫院實行抗菌藥物處方專項點評制度，對點評不合格的醫師進行點名批評並給予經濟處罰，嚴重者取消處方權甚至暫停執業。對使用量和使用金額異常增長的抗菌藥物，給予警示甚至進行清退。江蘇省人民醫院根據處方金額，給予處方點評不合格的醫師每張處方200—400元經濟處罰。8月份有一名醫師處罰19000元，並被責令暫停執業。

　　「能吃藥就不打針，能打針就不輸液。這應該是醫生開處方遵循的基本準則。現在要加上一句抗生素能不開就不開。」華西醫院甲狀腺乳腺外科主任朱精強教授說。醫生使用抗生素的流程是：「該不該」，有沒有符合使用抗生素的指標；「用不用」，是否屬於清潔性傷口預防性用藥；「查不查」，對患者的抗生素使用量超量沒有；「停不停」，手術後24小時，護士就會問醫生抗生素停不停。

　　華西醫院的醫生慎用抗菌藥物，源於醫院制定的一條名為「貴醫生排名榜制度」。醫院利用信息系統，每月對合理使用抗菌藥物的10名醫師，向全院公示表揚；對於不合理使用的前10名醫師，就是所謂的「貴醫生」——開抗菌藥物大處方的醫生，在全院範圍內進行通報。

　　對於這些「貴醫生」，副院長還要請他們「喝咖啡」。對於抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師，提出警告並進行誡勉談話，限制其特殊使用級和限制使用抗菌藥物處方權；限制處方權後，仍連續出現2次以上超常且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。直到參加抗菌藥物合理使用班，並組織考試，合格後再行恢復處方權。　

　　11月2日，四川大學華西醫院的一位主任醫師出診時，遇到前所未有的尷尬。他給患者開處方時，連最常用的、非限制使用的抗菌葯都開不出來。他當即給醫院醫療質量管理科科長陳敏打電話詢問原因。陳敏耐心地向他解釋，醫院規定，凡使用抗菌藥物，必須參加培訓考試。由於他前一段時間出國講學，沒趕上醫院的抗菌藥物使用統一培訓考試。所以，只有培訓合格，才能擁有抗菌藥物的處方權。

　　周建新說，醫院將抗菌藥物的處方權分配給不同級別的醫生，同時限制抗菌藥物處方權，將抗菌藥物分為非限定使用、限定使用與特殊使用三個級別。普通醫生只能開非限定使用藥，以基本藥物和基本醫療保險的抗菌藥物品種為主；主治醫生可以開限定使用藥；副主任醫師以上才可以用特殊使用藥物。

目前國內抗菌藥物品種數量達到限定範圍，品種結構較為合理。但要徹底解決抗生素濫用，還須進一步在機制上消除「以葯養醫」

　　衛生部副部長馬曉偉指出，全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展半年來，抗菌藥物品種數量達到限定範圍，品種結構較為合理。絕大多數醫院完成了抗菌藥物品種清理工作；大多數醫院抗菌葯使用率和使用強度下降明顯；清潔切口手術預防使用抗菌藥物有所規範，少數醫院預防用藥率已經控制在30%以內。

　　目前，我國有6000多家藥廠，生產各類抗菌藥物1000多個品種、數萬個產品。來自中國醫藥工業信息中心的統計顯示，從2002年到2010年，抗菌藥物購葯金額在整個醫藥市場中佔比為25.09%，遠遠超過其他品類藥物。記者對部分藥店使用抗生素的情況進行調查發現，在銷售抗生素類藥品時，部分藥店缺乏自律，甚至隨意售賣。

　　北京大學曾作過一項調查,發現三甲醫院的抗菌藥物合理應用比例為44.6%，二甲醫院則為38%，基層醫院和社區衛生服務機構的合理利用率更低。越是基層的醫院，不合理使用抗菌藥物越嚴重。

　　「很多病人一來我們醫院，就已經耐葯了，不得不用高級別的抗菌葯。」華西醫院呼吸與危重症醫學科副主任梁宗安說。一個來自縣城的病人發熱，醫生用了5種三代頭孢，入院檢查就是感染的耐葯菌。鄉鎮或者縣級醫院不問病情，也不管是細菌或者病毒感染，一味地選用高級的抗菌藥物。一旦出現了耐藥性，他們可以將問題上交。到三級醫院也沒法對付的時候，那真是無葯可醫了。

　　衛生部合理用藥監測辦公室專家孫忠實教授指出，國內使用抗菌葯有三大誤區：適應證掌握不嚴格；頻繁更換；不及時停葯。在國外，肺炎患者使用抗菌葯後，只要臨床癥狀好轉，醫生就會停葯。但在國內一些醫院，非要等到X光片提示病灶完全消除才停葯。這樣就使患者過長時間地接觸抗菌葯，不僅容易令細菌產生耐藥性，還會導致醫療費上升。

　　針對抗菌藥物使用與「以葯養醫」的關係，北京大學開展了專門的研究，在北京、山東、湖北、寧夏、四川分別選擇了1所二級醫院和1所三級醫院，採用回顧性調查的方法，分析了這10所醫院的門診和住院病人的病歷，發現抗生素濫用與「以葯養醫」的機制密切相關。

　　馬曉偉表示，要將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為推進公立醫院改革的重要切入點，進一步規範醫療行為，強化醫療質量安全意識；進一步提升醫院管理水平，努力控制醫療費用不合理增長；推動激勵機制和補償機制改革，調動醫務人員積極性。（記者 王君平）