基層診所：葯源性疾病的分析

研究顯示，人群不合理用藥造成的葯源性疾病，已經成為危害人類健康的第五大因素。葯源性疾病（drug induced diseases,DID）是由藥物誘發的疾病，屬於醫源性疾病的一種^[1]。藥品不良反應（adverse drug reaction,ADR）是在正常用法用量情況下出現的與治療目的無關的有害反應。不包括無意或故意超劑量用藥引起的反應以及用藥不當（失誤）引起的反應^[2]。葯源性疾病恰恰具備藥品不良反應所排除的特點。其發生，由於知識局限或者利益驅使，可能被無意或有意地掩蓋起來。但其又具有藥品不良反應後果的特性，造成的危害更廣更深，不容忽視。

通過收集基層診所的常見病種，及常見的用藥行為，進行理論性的對比，分析葯源性疾病發生的癥結所在。常見病種有：普通感冒、流行性感冒、肥胖症、慢性腰痛、糖尿病、貧血等。常見的用藥行為：靜脈輸液普遍；抗生素、激素使用率高；中西藥盲目聯合使用現象突出。

基層診所，更缺少系統、科學的專業規範與指導，但基層醫療行為與用藥合理與否，卻與群眾的健康密切相關。在關注看病難，看病貴時，是否忽略了基層的醫療行為。因不合理用藥造成的葯源性疾病，也和其他病因引起的損害一樣，有其流行病學特點：潛伏期、發病機制、組織學改變、臨床表現及預後。由藥物引起的各種疾病，如心律失常、腎病綜合征或腎功能衰竭、皮炎、再生障礙性貧血、溶血性貧血、精神錯亂、消化道出血和癌腫等。舉一個顯而易見的例子：用過慶大黴素的患者，腎衰的發病率是未用患者的5倍^[1]。積成大病再去大醫院看病，不免抱怨看病難，看病貴。可見以科學、認真的態度面對葯源性疾病在基層診所的發生問題，防微杜漸，勢在必行。

造成此惡性循環的根結在哪裡？筆者認為，葯源性疾病在基層診所發生的問題，要屬其一，造成及衍生的社會危害，應該受到業內人士的高度關注。重視並解決它，可統籌醫療資源，保障廣大基層群眾用藥安全，意義深遠。

2.1給葯途徑處理不當

比如基層診所的常見病，普通感冒及流行性感冒，忽略它的時限性，一味追求速效、高效，將靜脈輸液當成能立竿見影的給葯途徑。而眾所周知，口服藥物才是最安全的。違背安全第一原則的同時，治療的速效、高效期望非但不能成立，而且還為葯源性疾病的發生鋪下溫床。據一篇文獻記載，靜脈輸液過程中猝死的12個案例中，有8例發生在基層診所，由於醫療條件較差，把輸液當做萬靈藥來應用^[3]。以急功近利的做法來治療普通疾病，往往會掩蓋病因，甚至誘發葯源性疾病。

自古以來人們對口服藥物的使用也是慎之又慎，講病從口入的道理，講究食療方法，扁鵲云：「君子有疾，期先命食以療之，食療不愈，然後命葯。」而在近幾十年里，人們卻盲目地信任這種直接破壞血管屏障的治療方法，對醫家和病家來講，其不謹慎的態度可以說是史無前例的。

2.2醫理不明，藥物濫用

在一組「呼籲停止濫用皮質激素」的醫案中顯示，22例醫案中，因無知而濫用糖皮質激素致死的有3例，2例病危，其餘17例亦均導致不同程度的葯源性疾病，如消化道出血、長期低熱、精神病等^[4]。醫理不明，一方面，盲目崇拜西藥，尤其對抗生素與激素的簡單化使用。另一方面，在中藥製劑被重視從而被大量使用時，就會有輸完西藥，換一瓶中藥提取成分的液體進行輸注的現象。口服藥物亦是如此盲目處理，醫家對病家的虛實、寒熱等醫理不去詳加辨別，只認準了感染一詞就大膽地用藥：西醫方面講的是有炎症，用抗生素；中醫方面講的是上火，用清解製劑。然而，從中醫角度說，清解製劑是經過現代炮煉的苦寒清熱解毒復方。濫用它們，必然傷陽^[4]。中醫家來看抗生素很接近中藥清解製劑，兩者聯用，後果可想而知，有突然致死的事故發生不是偶然，葯源性疾病的發生也是必然的，如很難控制的非致病菌致病，機體免疫力降低。西醫講協同作用必須減量，中醫對劑量掌握更為慎重，但長期以來放任這樣沒有科學指導的中西藥聯合使用，是業內不作為的責任。中藥也有不良反應，但不明中醫理論濫用中藥造成藥源性疾病時，錯不在葯，而在使用者。醫理不明，再加上藥品生產者的推銷與供應，而藥品生產者又是藥品發展風險的最直接來源^[5]，使葯源性疾病的發生難以避免。

2.3中西藥品聯合使用普遍，而相應的科學指導缺位

對於中藥的使用，有人竟然宣傳中藥無毒害論，中藥配合西藥用，就象搭配一樣，究竟誰在起效，就不去管。孰不知，中藥亦有君、臣、佐、使，入口之食尚且對機體有影響，何況是葯。有文獻顯示，中藥是引起慢性藥物肝損傷的重要原因之一^[6]。中藥無毒害論是近幾十年來飽受西藥之苦的人們，因急切回歸而產生的錯誤觀點。

2010年國家藥品不良反應監測概況：化學葯佔86.2%，中藥佔13.8%，其中中成藥99.7%，飲片不足0.4%^[7]。在分析藥品不良反應發生率的同時，也應密切注意藥品的使用率，由於藥物濫用，使用率高，使用渠道不當而導致的葯源性疾病往往隱含在數據內。中成藥因為與西藥一樣具有了使用方便的性質，被大量不合理地聯合使用，出現不良反應的幾率就會上升。飲片的不良反應發生率低，除了使用率低，還因為其遵循了傳統中醫理論，嚴格執行了「君、臣、佐、使」的配伍原則，每加減一味葯都是嚴謹的。而若聯合使用中成藥，加減的或許就不止一味葯了。中西藥的聯合使用，一定要慎重，否則患者容易產生葯源性疾病，加重病情^[8]。

西方的醫學之父，希臘人希波克拉底，早在2 400年前便說過：「人的本能是病人的醫生，而醫生是幫助病人的本能的。」所以說，無論西藥還是中藥的使用，一定需要醫理明確的科學指導，有醫生提供的專業指導，才能幫助患者制定合理的治療方案^[9]。基層的診療場所已經在進行中西藥品的聯合使用，但想要尋求到明確、科學的指導卻存在困難，長此以往，葯源性疾病的發生將成為醫藥界斬不斷理還亂的大問題。

如何改進基層診所的用藥行為，避免葯源性疾病的產生，須從理論知識上進行嚴格規範，以權衡利益驅使所造成的偏頗行為，合理用藥以達到治癒疾病的目的。筆者嘗試從以上三個方面的原因著手進行分析探討。

給葯途徑處理要適當，無明確醫療指征，能口服補充營養、熱量及作用藥物時，不選用不良反應發生率高的針劑。醫理分明，用藥以扶正祛邪為目的，不濫用任何中西藥品。中西藥聯合使用，須參究藥理作用機制然後命葯。中成藥尤其應注意辯證應用^[10]。不能將某些西醫診斷和中醫診斷簡單地對等起來，或者僅僅根據西醫診斷選用中成藥^[11]。筆者認為，欲使用中藥，就要在命葯前進行中醫醫理的分析，辨證施治，否則就應慎用或禁用，西藥亦然。

相關性的研究不應避重就輕，而是應該完整深入研究，並且能跟得上，觸得及，用得著。同時應注意提高醫藥相關行業服務品質，嚴格應用指導原則。惟如此，與群眾關係密切的基層診所，葯源性疾病發生的隱蔽性，危害性問題才能確實得到解決。忽視它，業內將背負歷史性責任。

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