癌痛與天花板效應

提問：一癌痛住院患者，醫生開了 8 盒鹽酸嗎啡緩釋片（10 mg*10 片）藥師審方認為超劑量，拒絕調劑。醫生與藥師發生爭執，請問這種情況應當以誰的意見為準？

對於晚期癌症患者的疼痛治療，可能是我們能夠為他們做的最後一點事情。

1982 年，世界衛生組織癌痛治療專家委員會在義大利成立，明確提出到 2000 年全世界範圍實現「使癌症病人不痛」的口號和目標。顯然，這個目標和「2000 年實現四個現代化」一樣沒有達成。

四個現代化咱們已經不提了，現在講和諧社會和科學發展觀。有疼痛就不會和諧，疼痛治療更需科學發展觀。（寫到這裡，我感覺胸前的紅領巾更加鮮艷了）

先來點洋為中用的 WHO 提出的癌痛治療 5 個主要原則：

1. 口服給葯：簡便、無創、便於患者長期用藥，對大多數疼痛患者都適用；2. 按時給葯：注意是「按時」給葯，而不是疼痛時才給葯；3. 按三階梯原則給葯：按患者疼痛的輕、中、重不同程度，給予不同階梯的藥物；4. 用藥個體化：用藥劑量要根據患者個體情況確定，以無痛為目的，不應對藥量限制過嚴而導致用藥不足；5. 嚴密觀察患者用藥後的變化，及時處理各類藥物的副作用，觀察評定藥物療效，及時調整藥物劑量。

癌痛的三階梯給葯具體是

第一階梯輕度疼痛給予非阿片類（非甾類抗炎葯）加減輔助止痛藥。

第二階梯中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎葯和輔助止痛藥。

第三階梯重度疼痛給予阿片類加減非甾類抗炎葯和輔助止痛藥。

這裡需要引出一個藥理學上的概念「天花板效應」：指能產生所期望療效的藥物最大劑量。

第一和第二階梯使用的非甾體和弱阿片類藥物的恰恰具有「天花板效應」，即此類藥物的有效鎮痛劑量增加至一定程度後，再增加用藥劑量，其鎮痛效果並不能得到相應的增強，而不良反應和毒副作用卻有明顯的增加。

這就提示我們在臨床治痛過程中，當服用一種非甾體類藥物劑量達到最高限量後，治痛效果並不理想時，不要再無限制地增加用藥劑量，而應改用另一種藥物治痛，否則效果將適得其反。

而強阿片類藥物無天花板效應，但可產生耐受，需適當增加劑量以克服耐受現象。以往認為用嗎啡止痛會成癮，現在證明這個觀點是錯誤的：使用嗎啡的癌痛患者極少產生成癮性。

SFDA 發布的《關於癌症病人使用嗎啡極量問題的通知》中指出「對癌症病人鎮痛使用嗎啡應由醫師根據病情需要和耐受情況決定劑量」（即不受藥典中關於嗎啡極量的限制）的表述。

因此，藥師在審方時，不能以藥品常規劑量為標準，如果是患者需要，經醫生重簽名，超常規劑量還是應該發葯。

迄今為止國內外臨床資料尚無嗎啡最高限制劑量的報導。劑量個體化滴定實際上無極量限僅以疼痛完全控制為唯一目標我國藥品監督管理局已取消了癌症病人使用嗎啡的極量限制。

說的簡單一點：只要疼痛未控制，就可以繼續加量。所以從處方角度來說，本問答中醫生的處方並無問題。當然，事實上臨床並不會用嗎啡無限加量的方式來控制疼痛，聯合用藥，引入其他鎮痛手段更加合理。

思考：癌症呼吸困難者可以用嗎啡嗎？

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題圖來源：視覺中國