【詳解收藏版】使用抗血栓葯患者口腔治療出血風險的處理——陳曦教授

作者：陳曦

首都醫科大學附屬北京口腔醫院老年科

隨著人口老齡化的加劇，卒中、心肌梗死等心血管疾病的發病率也在逐年增加，使用抗血栓藥物治療的患者在口腔門診中也在逐漸增加。由於阿司匹林、華法林等抗血栓藥物可改變患者體內的凝血機制，增加了拔牙、牙周手術和種植手術術中和術後出血的風險。

本文著眼於這個臨床常見問題，簡要討論使用抗血栓藥物治療患者在口腔治療中出血風險的規避和處理。臨床上常見的抗血栓藥物有兩類，抗血小板聚集劑和抗凝劑，它們的作用機制不同，出血的風險也不一樣。

第一類抗血栓藥物是抗血小板聚集劑，常見的有阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷，以及近期用得越來越多的利伐沙班、替格瑞洛等。

研究顯示，抗血小板聚集藥物如阿司匹林、氯吡格雷等單獨使用時，只有約2%~3%的患者會出現術中出血，在採用止血紗布填塞、局部縫合後均能達到良好的止血效果[1]，所以這類患者在進行口腔外科和牙周治療時出血風險較低，無需停葯。

對於血栓風險較高的患者，如置入血管內支架術後1年的患者，臨床上常用雙聯抗血小板治療（如阿司匹林 氯吡格雷）。與使用一種抗血小板藥物的患者相比，這類患者在進行口腔手術治療時，術中出血風險增加約67%。這些出血均可通過局部使用止血紗布或凝膠海綿填塞，加縫合而得到良好控制[1]。而停用抗血小板藥物後，患者出現血栓的風險顯著高於口腔術後出血的風險。因此對於這類患者，接受口腔治療時，不建議停葯。

三聯治療

對於使用三聯抗血小板治療（如阿司匹林 氯吡格雷 西洛他唑）的患者，出血風險增加，但目前對於這類患者臨床上尚無明確的指南，口腔科醫生可與患者的醫生溝通，通過減少用藥劑量或使用替代治療（如肝素、華法林）來管控出血風險。

新型抗血小板聚集藥物如利伐沙班等，與阿司匹林、氯吡格雷等傳統抗血小板藥物相比，出血風險相對較低，但其對於口腔治療的影響還缺乏足夠的數據。近期發表的兩項大規模臨床研究結果顯示，使用這類藥物後嚴重出血風險整體來說較低。

基於目前的證據，蘇格蘭牙醫協會於2015年出版的臨床指南[2]中建議：使用利伐沙班、達比加群等新型抗血小板聚集藥物的患者，術前應仔細評估患者術中出血的風險。

對於低風險的患者，可以接受口腔常規治療而無需停葯，對於高風險的患者，可通過調整用藥時間和用藥劑量來減少術中出血的風險。如果患者常規是晨間服藥且計劃晨間拔牙，則建議患者推遲服藥至出血停止4小時後；如果患者是夜間服藥，則建議在術前4小時服藥。而對於早晚均需服藥的患者，如果計划上午拔牙，則建議拔牙當日上午停葯，待出血停止4小時後可於當日晚間繼續服用抗血小板聚集藥物。對於存在術中或術後出血風險的患者，可採用局部止血紗布或凝膠海綿填塞、縫合等手段進行止血。

第二類抗血栓藥物是抗凝劑，常見的有華法林、肝素和低分子肝素。

華法林

與阿司匹林、氯吡格雷等藥物相比，華法林治療時出血風險增加。因此臨床上建議口腔治療前應監測INR（凝血酶原時間的國際標準化比值）。

根據目前的證據，如果INR小於3.5，口腔治療時出血風險較低。因此對於這類患者，不建議術前停葯，因停葯後可增加出現致命性血栓的風險，可採用局部止血紗布填塞加縫合來達到止血目的。如果INR高於3.5或是INR在近期內波動過大，或是合併有肝硬化、腎功能衰竭等系統性疾病的患者，則建議患者的醫生調整用藥劑量，待INR降至3.5以下後再行口腔治療[3,4]。

肝素常用於預防術後出血，深靜脈血栓及血透過程中的血栓形成，其半衰期約90分鐘。對於靜脈使用肝素者，常規的口腔治療應延期進行。對於需急診手術者，可以使用替代療法（如華法林等），控制出血風險後再行治療。對於接受血液透析者，建議在使用肝素治療的第二天再行口腔治療。如果是皮下注射肝素，口腔治療出血風險較低，如需口腔治療可以使用上述局部止血措施而取得良好的止血效果。

與常規肝素相比，低分子肝素的抗凝作用更強，但出血風險更低。研究顯示，使用低分子肝素的患者在進行拔牙時，在不停葯的情況下，約有5%的患者出現輕度出血，且所有的出血均可通過上述局部止血措施而得到良好控制[5]。因此，對於這類患者，口腔治療術前不建議停葯，可正常進行，採用局部止血措施即可達到良好的止血效果。

對於使用抗血栓治療的患者，為避免術中和術後出血，在進行口腔外科和牙周治療時，建議：

1. 術前詳細了解患者的全身病史和用藥情況，評估術中術後出血的風險；

2. 控制好牙周和牙齦炎症，因為多數術後出血均與局部牙齦炎症相關；

3. 術中應盡量減少軟硬組織損傷，從而減少出血風險；

4. 局部採用明膠海綿或止血紗布填塞後縫合止血，如果是牙周治療，可以使用牙周塞製劑進行止血；

5. 如果術中出血較多或有術後出血，可以將凝血酶凍乾粉置於患處，用紗布加壓止血，或使用氨甲環酸漱口。

以上是基於目前證據所得出的對於使用抗血栓藥物患者的口腔治療意見。整體而言，這類患者的出血風險皆可通過詳細的術前風險評估，減少術中軟硬組織損傷，以及良好的局部止血措施而得到控制，因此不建議輕易停葯。即便要停葯也應由患者的醫生根據患者的具體情況來進行，而非由口腔醫生下醫囑。

1. Lillis T, Ziakas A, Koskinas K, Tsirlis A,Giannoglou G. Safety of dental extractions during uninterrupted single or dual antiplatelet treatment.Am J Cardiol. 2011;108(7):964-7.

2. SDCEP: management of patients who are taking anticoagulants or antiplatelet drugs and require dental treatment. Evid Based Dent. 2015;16(2):61.

3. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery. http://www.bcshguidelines.com/documents/WarfarinandentalSurgery_bjh_264_2007.pdf.Accessed on 10/21/15

4. van Diermen DE, van der Waal I, Hoogstraten J. Management recommendations for invasive dental treatment in patients using oral antithrombotic medication, including novel oral anticoagulants. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013 Dec;116 (6):709-16. doi: 10.1016/j.oooo.2013.07.026.

5. Bajkin BV, Popovic SL, Selakovic SD. Randomized, Prospective Trial Comparing Bridging Therapy Using Low-Molecular-Weight Heparin With Maintenance of Oral Anticoagulation During Extraction of Teeth. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67:990-5