抗生素應用方案

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抗生素的分類和應用：

1、 主要抗革蘭氏陽性菌的抗生素包括：青黴素類、頭孢菌素類、大環內酯類、林可胺類、桿菌肽類等；

2、 主要抗革蘭氏陰性菌的抗生素包括：氨基糖苷類和多黏菌素類 ；

3、 廣譜抗生素包括：四環素類和醯胺醇類等;

4、 抗真菌抗生素包括：二性黴素B、制黴菌素、克霉唑、伊曲康唑、氟康唑等；

5、 抗寄生蟲抗生素包括：伊維菌素、阿維菌素、莫能菌素、鹽菌素和馬杜黴素等。

抗生素按化學結構分類

1、 β—內醯胺類：

青黴素類：於繁殖期殺菌劑，青黴素、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林鈉、雙氯西林等；

頭孢菌素類：孢唑啉、頭孢羥氨苄、頭孢克洛、頭孢拉定、頭孢曲松鈉、頭孢匹羅、頭孢硫脒、頭孢氨苄、頭孢西丁、頭孢噻呋等；

2、 氨基糖苷類：

鏈黴素、硫酸卡那黴素、硫酸慶大黴素、阿米卡星同硫酸丁胺卡那黴素、硫酸新黴素、大觀黴素、安普黴素等；

3、 四環素類：

土霉素、四環素、金黴素、多西環素、美他環素、米諾環素等；

4、 氯黴素類：

氯黴素、甲碸黴素、氟苯尼考等；

5、 大環內酯類：

紅霉素、羅紅霉素、硫氰酸紅霉素、酒石酸吉他黴素、泰樂菌素、替米考星、吉他黴素、螺旋黴素、竹桃黴素等；

6、 林可胺類：

林克黴素、克林黴素等；

7、 多肽類：

桿菌肽、多黏菌素B、多黏菌素E、黏菌素、維吉尼黴素等；

8、 多烯類：

制黴菌素、兩性黴素B等；

9、 含磷多糖類：

黃黴素、大碳黴素、喹北黴素等，主要做飼料添加劑等；

10、多聚類：

莫能菌素、鹽黴素等；

合成抗菌葯

1、 磺胺類：磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、磺胺脒、磺胺間甲氧嘧啶鈉、磺胺喹唑啉、磺胺氯吡秦鈉、磺胺二甲氧嘧啶鈉、磺胺對甲氧嘧啶鈉等;高度敏感：鏈球菌、肺炎球菌、沙門氏菌、化膿棒狀桿菌等；對螺旋體、結核桿菌、立克次體、病毒等完全無效。

2、 抗菌增效劑：TMD、DVD等；

3、 呋喃類：呋喃唑酮等；

4、 喹諾酮類：諾氟沙星、環丙沙星、恩諾沙星、培氟沙星、氧氟沙星、達氟沙星等；

5、 其他化合抗菌葯：卡巴氧、異煙胼、小檗鹼等；

6、 硝咪唑類：甲硝唑、二甲硝唑等；

7、 抗病毒藥：利巴韋林、金剛烷胺、金剛乙胺、病毒靈、黃芪多糖等；

藥物的配伍禁忌

1、 青黴素類：

氨苄西林鈉、阿莫西林、青黴素G鉀與鏈黴素、新黴素、多黏菌素、喹諾酮類、配伍療效增強；與氨茶鹼、磺胺類、VC-多聚磷酸脂、羅紅霉素、配伍沉澱、分解失效；與替米考星、多西環素、氟苯尼考、配伍降低療效；

2、 四環素類：

四環素、多西環素、強力黴素、金黴素與泰樂菌素、泰牧菌素、TMP、配伍增強療效；與氨茶鹼，配伍失效 ；

3、 頭孢類：

頭孢拉定、頭孢氨苄、先鋒黴素Ⅱ與新黴素、慶大黴素、喹諾酮類、硫酸粘桿菌素，配伍療效增強；與氨茶鹼、VC、磺胺類、羅紅霉素、多西環素、氟苯尼考、配伍降低療效； 與 先鋒黴素Ⅱ、利尿葯、配伍腎毒增加；

4、 大環內酯類：

羅紅霉素、硫氰酸紅霉素、替米考星與慶大黴素、新黴素、氟苯尼考、配伍療效增強；與林可黴素、鏈黴素配伍療效降低；與卡那黴素、磺胺類、氨茶鹼、配伍增強毒性；與氯化鈉、氯化鈣、配伍沉澱；

5、 氨基糖苷類抗生素：

硫酸新黴素、慶大黴素、卡那黴素、鏈黴素與氨苄西林鈉、頭孢拉定、頭孢氨苄、多西環素、TMP、配伍增強療效； 與VC、配伍療效減弱；與氟苯尼考配伍降低療效；

6、 多黏菌素類：

與多西環素、氟苯尼考、頭孢氨苄、羅紅霉素、替米考星、喹諾酮類、配伍增強療效；與阿托品、先鋒黴素、新黴素、慶大黴素、配伍毒性增強。

7、 喹諾酮類：

氧氟沙星、恩諾沙星、環丙沙星、諾氟沙星與四環素、多西環素、氟苯尼考、呋喃類、羅紅霉素、配伍降低療效；與頭孢類、氨苄西林、鏈黴素、新黴素、慶大黴素、磺胺類、配伍療效增強。

8、 磺胺類：

與TMP、新黴素、慶大黴素、卡那黴素、配伍療效增強；與頭孢類、氨苄西林鈉、配伍降低療效；與氟苯尼考、羅紅霉素、配伍毒性增強；

9、 氯黴素：

氟苯尼考與新黴素、多西環素、粘桿菌素、配伍療效增強；與頭孢類、氨苄西林鈉、配伍降低療效；與卡那黴素、喹諾酮類、磺胺類、呋喃類、鏈黴素、配伍毒性增強；對維生素葉酸，B12，能影響紅細胞生成。

10、氨茶鹼：

與VC、多西環素、腎上腺素、配伍失效；與喹諾酮類、配伍、降低療效。

11、 林可黴素：

與甲硝唑、配伍增強療效；與羅紅霉素、替米考星、配伍降低療效； 與磺胺類、氨茶鹼、配伍失效；

12、 磺胺類：

與TMP、新黴素、慶大黴素、卡那黴素、配伍療效增強；與頭孢類、氨苄西林鈉、配伍降低療效。抗生素藥物小結：

一、抗革蘭陽性菌（五類）1、青黴素類青黴素、阿莫西林、氨苄西林、苯唑西林、派拉西林、雙氯西林2、頭孢菌素類孢唑林、頭孢羥氨苄、頭孢克洛、頭孢拉定、頭孢曲松鈉、頭孢酊、頭孢噻呋3、大環內酯類紅霉素、泰樂菌素（替米考星）、螺旋黴素、吉他黴素、竹桃黴素4、林可胺類林可黴素、克林黴素5、磷酸化多糖類黃黴素二、抗革蘭陰性菌（兩類）1、氨基糖苷類鏈黴素、卡那黴素、慶大黴素、阿米卡星、潮黴素B、越黴素A、新黴素、大觀黴素、小諾米星、安普黴素2、多肽類多黏菌素、桿菌肽三、廣譜（兩類）1、四環素類多西環素、金黴素、四環素、土霉素、美他環素、米諾環素2、醯胺醇類氯黴素、甲碸黴素、氟甲碸黴素（氟苯尼考）四、主要抗支原體泰樂菌素、泰妙菌素（支原凈）、乙醯螺旋黴素、吉他黴素（北里黴素）五、抗真菌制黴菌素、兩性黴素B、克霉唑、酮康唑、伊曲康唑六、抗寄生蟲伊維菌素、阿維菌素、莫能菌素、鹽菌素、馬杜黴素七、備註1、G﹢菌 炭疽桿菌、鏈球菌、棒狀桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌2、G﹣菌 大腸桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、產氣桿菌、流感桿菌、沙門氏菌、布氏桿菌、巴士桿菌

抗生素是微生物的代謝產物，是由真菌、細菌或其他生物在繁殖過程中所產生的一類具有殺滅或抑制微生物生長的物質，也可用人工合成的方法製造，用很小的劑量就能抑制或殺滅病原微生物。

如何制定抗生素方案：（一）細菌分類：　　現將細菌分成以下幾類，並擬出其用藥大原則：　　1、G+菌：例如上感、青壯年肺炎。普通的用頭孢一代二代、阿奇就可以搞定了。恐怖菌代表是：MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），此種要用到最頂級的萬古黴素、替考拉丁、利奈唑胺才能搞定。　　2、G-菌：例如醫院獲得肺炎、腸道感染、女性泌尿系感染。普通的用頭孢三代和/或喹諾酮就可以搞定了。恐怖菌代表：銅綠假單胞菌（選葯：舒普深、泰能、美平、特治星、環丙沙星、馬斯平）、肺炎克雷伯菌（選葯：碳青酶烯類：泰能、美平）、鮑曼不動桿菌（選葯：泰能、美平，省錢方案或嘗試：舒普深+丁胺卡那）。　　3、厭氧菌：一般消化系統的的膽道感染、幽門螺桿菌感染會用到；婦科感染也常。甲硝唑、替硝唑、克林黴素。　　4、支原體：兒科的支原體肺炎常用：阿奇黴素　　5、立克次體：內科的恙蟲病必用多西環素（強力黴素）。　　6、其他雜菌：可考慮喹諾酮或阿奇來解決。（二）抗菌藥物分類及其抗菌譜、常用藥物：　　1、青黴素類：　　（1）青黴素：對G+菌、G-球菌有效，我感覺，現在估計只有急性腎炎、惡急性感染性心內膜炎、風濕熱、化腦、梅毒這些非得用PG的病才會用它了。　　（2）對G-G+均有效的廣譜青黴素：代表葯：美洛西林、哌拉西林、阿莫西林，此類不僅對G+有效，主要抗菌譜是對G-有較強的作用，若加上β內醯胺酶抑製劑則效果更佳：例如哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦這些都是好葯貴葯。進口葯哌拉西林/三唑巴坦（即哌拉西林/他唑巴坦、特治星，勁葯），對G-、厭氧菌均有強大作用。　　2、頭孢類及頭黴素類　　一代：　　抗菌譜：G+　　常用藥：頭孢替唑、頭孢拉定　　二代：　　抗菌譜：G+、G-均有不太強的作用。　　常用藥：針：頭孢替安、頭孢呋辛；口服：頭孢克洛（希刻勞，口服好葯）、頭孢丙烯　　三代：　　抗菌譜：G-　　常用藥：頭孢他定、頭孢曲松（羅氏芬）、頭孢甲肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮/他唑巴坦、　　頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深，進口，勁葯）　　四代：　　抗菌譜：G-比三代好一些，厭氧菌也有效　　頭孢吡肟（馬斯平，勁葯）　　頭孢匹羅：雖是四代，但國產的效果很不怎麼樣。　　頭黴素：　　頭孢美唑（似頭孢二代）　　噻馬靈（拉氧頭孢）（似頭孢三代，有一個特殊特點是對）　　3、喹諾酮類　　對各種各樣的細菌，包括G-、G+、甚至衣原體、支原體、結核菌均有作用。特點是孕婦、16歲以下禁用。　　左氧氟沙星（進口的：可樂必妥，好葯）　　環丙沙星（西普樂）　　依諾沙星（諾佳）　　莫西沙星（進口：拜復樂，囑喹諾酮中最頂級的葯）　　4、碳青酶烯類　　屬於抗G-方面最頂級的葯，對G -、G+厭氧菌有極強大的作用，並傾向於G -。　　泰能（亞胺培南/西司他汀，進口）　　美平（美羅培南，進口）　　比阿培南　　5、β內醯胺酶抑製劑　　舒巴坦、他唑巴坦、克拉維酸鉀，均需與其他的複合效果才好。　　6、大環內酯類　　對各種細菌均有用並偏向於G+菌，其亮點是對支原體、衣原體有效，過敏少，不需皮試，可替代PG過敏者。　　代表葯：阿奇黴素（進口的：希舒美）　　7、克林黴素　　亮點：對厭氧菌、G+效果好，過敏少，不需皮試。　　8、氨基糖苷類　　偏向於G-，對厭氧菌無效。特點：有腎、耳毒性，腎功能不全禁用。臨床上很少人會喜歡用此類。除非是其他類葯均耐葯，或葯敏示其敏感，偶爾用丁胺卡那。　　丁胺卡那（阿米卡星）　　鏈黴素：臨床基本只用於抗結核。　　9、四環素類　　副作用多，臨床少用，亮點：對立克次體、支原體、衣原體有效。臨床上似乎有且只有恙蟲病會用它，也似乎是恙蟲病唯一可以選擇的葯。　　強力黴素（多西環素）：恙蟲病用藥　　10、萬古黴素　　對G+有極強的作用。　　進口葯：穩可信，目前抗G+頂級藥物。G+頂級藥物還有：利奈唑胺（斯沃）、替考拉寧　　11、其他　　氨曲南　　甲硝唑（滅滴靈）　　替硝唑　　林可黴素（三）呼吸內科-肺部感染抗菌葯選用舉例　　因呼吸內科使用抗菌藥物最多，故以此為例，拋磚引玉。　　1、年輕人社區獲得性肺炎　　一般是G+或支原體感染，故單用頭孢一代或二代，或單用阿奇黴素（不除外有支原體感染時更適合）；或單用可樂必妥針（進口左氧氟沙星，偏重時）　　2、有基礎病的老年人社區獲得性肺炎：　　最好聯合用藥儘快控制感染：頭孢三代（例如頭孢地嗪）+喹諾酮（例如國產左氧氟沙星）或阿奇黴素。　　3、有基礎病，醫院獲得性肺炎：　　（1）不是很重的，生命體征穩定的：COPD急性加重期很多都屬於這個程度的。　　三代/β-內+喹；或者廣譜青黴素/β-內+喹：例如頭孢哌酮/他唑巴坦+國產左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦+國產左氧氟沙星。　　（2）嚴重的：三代/β-內+喹：例如舒普深+拜復樂。或單用泰能或美平。　　（3）重症肺炎，合併G+敗血症，極重度感染：可美平（美羅培南）或泰能（亞胺培南/西司他汀）+穩可信（進口萬古黴素），ICU常用的一個大包圍組合。不同部位感染的抗生素應用：一.呼吸系統感染時抗生素的選用 1.1　 上呼吸道感染：上呼吸道感染是一個統稱,包括普通感冒、急性鼻竇炎、扁桃體咽炎、喉炎、咽炎.其病原體90 %以上為病毒,常見的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。細菌只佔 10 %左右。此類病人臨床上多數表現為血象不高,病程較短(通常為1周) 。治療以休息、多飲水及對症為主,不必使用抗生素。如果癥狀持續7～10 天沒有改善,並出現發熱、白細胞升高,或發生化膿性或非化膿性併發症(風濕病、腎小球腎炎)時可使用抗生素。抗生素首選青黴素族(青黴素 G、阿莫西林) ,也可選用一、二代頭孢及大環內酯類藥物。一般抗生素的療程為 5～7 天,伴有風濕病、腎小球腎炎者 10～14 天。若有嚴重化膿性併發症者抗生素療程可視病情延長。 1.2 　下呼吸道感染：是最常見的感染性疾病。包括急慢性支氣管炎、肺部感染等。其病原體有細菌(常見的有革蘭氏陽性球菌,如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌;革蘭氏陰性桿菌,如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌;厭氧桿菌,如棒狀桿菌、梭形桿菌等) 、病毒、真菌、原蟲、支原體、衣原體等。成人細菌感染率為 80 %,兒童為 70 %。在免疫抑制狀態、老年、大量使用激素、抗生素等情況下真菌性感染的比例明顯升高。目前醫學界公認院外獲得性下呼吸道感染以革蘭氏陽性球菌為主(主要為肺炎球菌) ,其次為革蘭氏陰性桿菌(最常見的為肺炎克雷伯桿菌) 。院內獲得性感染約 60 %為革蘭氏陰性桿菌,其中最多的是綠膿桿菌。院外下呼吸道感染以往治療以青黴素為首選,但近年來細菌的耐藥性有了較大的變化。如肺炎球菌對苯唑西林、氨苄西林耐葯率達 50 %,對紅霉素及克林黴素耐葯率達 50 %～70 %。金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌對青黴素的耐葯率達 97 %以上,對紅霉素及克林黴素耐葯率達 70 %左右,對萬古黴素耐葯的葡萄菌國外亦有報道。但對復方新諾明和喹諾酮類耐葯率低,特別是新一代喹諾酮類藥物。故復方新諾明和喹諾酮類合用常常可以獲得理想的療效。院內下呼吸道感染治療首選氨苄青黴素、羥氨苄青黴素或二代頭孢菌素。合併厭氧菌感染時可加用甲硝唑或克林黴素。根據血葯濃度與效應關係,抗菌作用隨著血葯濃度的增加而提高,分次給葯可使總有效時間增加。β- 內醯胺類抗生素主張分次給葯。對於輕、中度感染可口服給葯,對於嚴重下呼吸道感染或合併其他疾病的患者主張靜脈給葯,並可聯合使用抗生素,一般二聯即可達滿意效果。

下面簡述幾種呼吸系統常用抗生素的作用及機制: 1.2.1 　喹諾酮類抗生素：是近年來治療下呼吸道感染的重要藥物。其具有組織濃度高、最低抑菌濃度低等特點。該葯在支氣管黏膜中的濃度比血液中高 2 倍,在肺泡上皮中比血液中高 2～3 倍,在肺泡巨噬細胞中比血液中高9～15倍。 1.2.2　 β- 內醯胺類抗生素：在治療呼吸道感染中應用最為廣泛。主要包括青黴素族、頭孢菌素族及非典型β- 內醯胺類抗生素。β- 內醯胺類抗生素與β- 內醯胺酶抑製劑(棒酸、舒巴坦)合用可明顯增加抗菌活性並減少耐葯菌株的產生。泰能、特美汀、馬斯平對革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧桿菌均有強效殺菌活性。 1.2.3 　大環內酯類抗生素：最常用於治療院外細菌性呼吸道感染,對革蘭氏陽性球菌(肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌)有強大的抗菌活性,對革蘭氏陰性桿菌(如流感嗜血桿菌)及梭形桿菌以外的各種厭氧菌均有抗菌活性,並對不典型肺炎(支原體、衣原體、軍團菌)有肯定療效。其新一代藥物(如羅紅霉素、阿奇黴素、克拉黴素)對胃酸穩定,生物利用度高,組織細胞濃度及血葯濃度高,維持持久,不良反應少。 1.2.4 　氨基糖苷類抗生素：對革蘭氏陰性桿菌有強大抗菌活性,其主要不良反應為耳毒性、腎毒性。不良反應與血葯濃度密切相關。此類抗生素有很長的抗生素後續效應。這一現象呈濃度與時間依賴性,故主張短療程、大劑量、每日 1 次的治療方案。此類藥物通過細胞攝取進入細胞內,速度緩慢,局部用藥能保持良好的濃度。

二.消化系統感染及抗生素的應用 2.1 　膽系感染：膽系感染是指整個膽道系統的急、慢性炎症病變,多為結石、腫瘤所引起的繼發性病變,而炎症又促進了結石的形成和增多,並有較高的病死率(11.8 %) 。正常情況下,膽汁是無菌的。由於膽道與腸道的解剖結構和生理特點決定了膽系感染的途徑為腸道的上行感染或門靜脈系統及淋巴系統感染。感染膽系的細菌大多數直接從腸道經 Oddi 括約肌反流入膽道,故致病菌與腸道菌叢基本一致,以大腸桿菌為主,其次為假單胞菌、腸球菌、變形桿菌,且常為兩種以上的混合感染。厭氧菌感染率比其他部位高51 %左右。選用抗生素時應考慮致病菌種、細菌耐藥性、抗生素的抗菌譜及其在膽汁中的濃度等因素,膽汁培養及藥物試驗具有重要的指導意義。在得到葯敏試驗結果之前,要選擇具有強大抑菌或殺菌力、在膽汁中濃度高、不良反應小的藥物。 2.1.1 　青黴素類 　青黴素 G在膽汁中濃度不高,對膽系感染一般無效。羥氨苄青黴素、羧氨苄青黴素膽汁中濃度低於血葯濃度,效果不理想。而氧哌嗪青黴素對膽道致病菌有強大的殺菌活性,同時,膽道濃度高於血清濃度。 2.1.2 　頭孢菌素類 　第一代頭孢主要對革蘭氏陽性球菌有效,故腸球菌感染時可用。二代頭孢對部分革蘭氏陰性桿菌及革蘭氏陽性球菌有效,頭孢呋肟、頭孢羥唑、頭孢氧哌唑鈉(先鋒必)的膽道濃度高於血清濃度,可用於膽系感染,但對綠膿桿菌無效。三代頭孢對革蘭氏陰性桿菌、綠膿桿菌有強大殺菌能力,且腎毒性低,但對革蘭氏陽性球菌不如第一、二代。 2.1.3 　喹諾酮類 　對多數革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性桿菌均有殺菌活性,在膽汁中可達有效濃度,對膽道混合感染病人較為適宜,但對中樞神經系統、肝、腎、骨有一定毒性。 2.1.4 　氨基糖苷類抗生素 　對革蘭氏陰性桿菌有強大殺菌作用,但因有耳、腎毒性使其在臨床上的應用受到一定的限制。對萬古黴素和氨基糖苷類藥物耐葯的腸球菌對新近研發出來的唑烷酮類抗生素Linezol2id及Oritarancin敏感。 2.1.5 　甲硝唑 　對常見厭氧菌有較強的抗菌活性,且膽汁中濃度大於血清濃度,故常用於膽系感染的治療,與其他藥物聯合使用具有較好的療效。常用的聯合用藥方案為甲硝唑加氧哌嗪青黴素,或加二、三代頭孢(除頭孢他定、頭孢美他醇) ,或加喹諾酮類藥物,均可獲得良好的效果。 2.1.6 　大環內酯類抗生素 　對革蘭氏陽性球菌有一定抗菌活性,膽汁中濃度大於血清濃度,但有一定肝毒性,故肝功能受損者慎用。膽系感染抗生素一般採取靜脈給藥方式,應用至體溫正常,癥狀消退後 3～4 天即可停葯。對於病因不明的嚴重感染,需要較長時間用藥時,容易產生細菌耐葯,應採取聯合用藥。 2.2 　腹腔感染 2.2.1 　肝硬化伴有腹腔感染 　肝硬化患者免疫力低下,易發生細菌性腹腔感染,且腹腔感染與病死率有直接關係。感染的細菌以大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌居多。較為理想的抗生素是第三代頭孢菌素。喹諾酮類藥物由於其抗菌譜廣、抗菌活性強而普遍用於治療腹腔感染。但國外資料報道對大腸桿菌耐葯率達50%。發生腹腔感染後,患者病情迅速惡化,故強調早期、足量、聯合應用抗生素,開始幾天劑量要大,不能等待細菌培養結果,根據治療反應及培養結果調整用藥,用藥時間不少於兩周。 2.2.2 　其他原因的腹腔感染 　經常是多種細菌的混合感染,治療需選用對多種細菌有效的抗生素。國外專家推薦輕至中度感染選擇單一藥物,嚴重感染聯合用藥。能靜脈給葯儘可能靜脈給葯,並分次給葯為宜一般血象正常、體溫正常3～5天停葯。 三：泌尿系感染 泌尿系感染的發病率僅次於呼吸系統,感染85 %的尿路感染為大腸桿菌所致,其次為副大腸桿菌,綠膿桿菌、變形桿菌、厭氧桿菌及葡萄球菌等。經驗治療給予復方新諾明、諾氟沙星等喹諾酮類藥物治療3天後若病情沒有改善則根據葯敏結果換藥(用藥前應先行尿培養加藥敏試驗) 。要儘可能選用腎毒性小、不良反應少、服用方便、細菌不易產生耐藥性的抗生素,並儘可能單一用藥。單一用藥失敗、嚴重感染、混合感染或出現耐葯菌株後應聯合用藥,但一般以二聯為主。常使用一種基糖苷類加一種半合成廣譜青黴素或三代頭孢菌素。由於這些藥物半衰期均較短,1 日劑量分次給予才能維持有效的尿葯濃度,達到最佳治療效果。療程一般為2周。 四.中樞神經系統感染及抗生素的應用 中樞神經系統感染是臨床上非常危重的病症,早期及時正確地應用抗生素治療是挽救患者生命、減少後遺症的關鍵。中樞神經系統感染常見的致病菌為腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、單核李司特菌及流感嗜血桿菌。對於成年患者要注意選用易透過血腦屏障和血腦脊液屏障的藥物,才能在中樞神經系統中發揮作用。紅霉素、林可黴素、氨基糖苷類不易達到中樞神經系統病灶,而氨苄青黴素、青黴素、磺胺葯、頭孢噻肟、頭孢曲松、美洛培南都是治療中樞神經系統感染的有效抗生素。中樞神經系統感染多為一種細菌的感染,故採用一種有效的抗生素即可。盡量採用殺菌葯、靜脈給葯、劑量宜大。聯合用藥必須要有明確的指征。中樞神經系統感染也可鞘內給葯,但要注意小劑量、低濃度、慢速度逐次給葯。 五.骨科感染性疾病 骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎、化膿性關節炎及硬化性骨髓炎。其致病菌主要為假單胞菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血鏈球菌及變形桿菌。在治療骨和關節感染時,宜選用在骨組織和關節腔中能夠達有效濃度、細菌不易產生耐藥性及毒副作用少的藥物。青黴素、林可黴素、克林黴素、磷黴素、頭孢菌素等易進入關節腔,故宜於使用;而紅霉素、氯黴素、氨基糖苷類等不易滲入關節腔,且毒性相對較大,故不適宜應用。因致病菌常為金黃色葡萄球菌,故通常選用一種針對革蘭氏陽性球菌的藥物,另一種為廣譜抗生素。細菌培養結果回報後應及時調整用藥,抗生素宜連續應用3周。 六.皮膚軟組織的感染 皮膚軟組織與外界的各種病原體直接接觸,並且受到外傷的機會遠遠高於其他各系統及器官。其致病菌主要為金黃色葡萄球菌、溶血鏈球菌及大腸桿菌。輕者口服給葯,中、重度者應採取全身給葯。治療以青黴素、頭孢菌素類為宜。腹腔、會陰的感染以革蘭氏陰性桿菌為主,故應選用喹諾酮類、氨基糖苷類及甲硝唑為宜。 綜上所述,不同部位感染的細菌及抗生素敏感性均有不同的特點,在葯敏試驗結果回報前,臨床醫師應該根據病人的病情、感染部位經驗性選用抗生素。對於每個感染患者應儘可能取得葯敏試驗的結果,進行個體化治療。不可盲用、濫用、長時間大劑量使用或低濃度使用抗生素,否則不僅會造成經濟上的浪費及抗生素的毒副作用,更重要的是會導致致病菌的耐藥性及耐葯菌種類增加,使得人類在與細菌的長期的戰爭中處於被動地位。

80種感染葯抗生素的選用抗生素的選用一覽表：

四代頭孢各的區別： （1）第一代頭孢菌素

　　常用藥頭孢氨苄、頭孢拉定、頭孢羥氨苄、頭孢唑啉等。　　作用對革蘭氏陽性細菌感染，包括耐葯金黃色葡萄球菌（簡稱金葡菌）及耐青黴素的淋病奈瑟菌有抗菌作用。口服頭孢氨苄、頭孢羥氨苄、頭孢拉定主要用於輕中度呼吸道感染（如氣管和支氣管急性炎症）、尿路感染、皮膚及軟組織感染、骨關節及婦產科感染。注射用頭孢唑林廣泛用於中度感染和敏感菌的嚴重感染。　　　　（2）第二代頭孢菌素　　常用藥頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢克洛等。　　作用對革蘭氏陰性細菌、陽性球菌和流感桿菌有較強抗菌作用（因第二代頭孢對革蘭氏陰性菌、陽性菌等多種細菌有抗菌作用，故被稱為廣譜抗生素）。常用於治療大腸桿菌、克雷白桿菌、奇異變形桿菌、枸椽酸桿菌、流感嗜血桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌、沙門菌屬、志賀菌屬等所致的呼吸道、膽道、腸道尿路及軟組織、骨關節、婦產科感染。應用較多的有頭孢呋辛，口服較多的為頭孢克洛。　　　　（3）第三代頭孢菌素　　常用藥頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢哌酮、頭孢曲松等。　　作用對重症耐葯甚至嚴重威脅生命的革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌和革蘭氏陽性菌有很強的抗菌作用。用於敗血症、腦膜炎、肺炎、骨髓炎、盆腔炎等嚴重感染及尿路感染；是大腸桿菌、克雷伯肺炎感染的首選葯。　　　　（4）第四代頭孢菌素　　常用藥頭孢吡肟、頭孢匹羅。　　作用抗菌譜與抗菌活性與第三代頭孢菌素相似，但抗菌譜有了進一步擴大。對革蘭氏陽性菌、陰性菌包括腸桿菌屬、綠膿桿菌、嗜血桿菌屬、奈瑟淋球菌屬、葡萄球菌及鏈球菌（除腸球菌外）都有較強抗菌活性。對β-內醯胺酶穩定，臨床主要用於各種嚴重感染如呼吸道感染、泌尿系統感染、膽道感染、敗血症等。　　總體來說，頭孢菌素類對β-內醯胺酶一代比一代穩定；對腎的毒性一代比一代低；前三代頭孢類藥物，對革蘭氏陽性菌的抗菌力一代不如一代，而對革蘭氏陰性菌的抗菌力則一代比一代強；第四代頭孢對革蘭氏陽性、陰性菌的抗菌力都較強。第三代和第四代都能透入腦脊液。　　 　　頭孢與酒精——有時可成冤家　　　　多年未見的老友要來會面，老王很激動，在家裡為老友接風洗塵，不知不覺幾杯酒就下了肚。可就在兩個人都很盡興的時候，老王突然摔倒在地上，暈了過去。家人趕緊將老王送到了醫院。醫生詢問老王有何特殊之處，家人說他沒心臟病、高血壓、糖尿病，只是這兩天有些感冒，但吃了頭孢後已經有些緩解……　　聽到這裡，醫生打斷他們的話說，他吃了頭孢後怎能讓他喝酒呢？說完就開始緊急搶救。幸運的是，經過搶救老王漸漸地醒了過來。　　　　雙硫侖樣反應，頭孢和酒相遇的產物　　頭孢類抗菌素在臨床上應用廣泛，雖然不良反應比較少見，但應用這類藥品期間飲酒或接受含酒精藥物、飲料者可能出現一系列反應，如臉色潮紅等，嚴重者可致急性充血性心力衰竭、呼吸抑制、意識喪失、驚厥等，這種情況稱作雙硫侖樣反應。　　雙硫侖，也稱雙硫醒、戒酒硫，是一戒酒藥物，本身對機體不產生作用。正常人飲酒後血中可發現少量乙醛，若又服用雙硫侖，血中乙醛水平可上升約10倍，從而發生一系列不適反應，如心慌、面色潮紅等，稱為雙硫侖反應。使用頭孢後飲酒可能產生的雙硫侖樣反應跟它的原理類似。酒達到體內後，經過一系列的氧化代謝後分解成乙醛，乙醛在肝細胞內進一步代謝成水和二氧化碳排除體外。而有些藥物如頭孢類抗生素、雙胍類降糖葯等抑制了上述代謝過程酶的活性，使乙醛不能正常代謝而在體內蓄積，導致乙醛中毒，從而產生了上述一系列癥狀。　　　　及時就醫可治癒　　雙硫侖樣反應起病突然，癥狀明顯，患者及家屬均有緊張、恐懼心理。一般來說，出現這種情況時，要及時到醫院就診，並詳細說明病史。該病治療起效快、療程短，一般4～12小時癥狀逐漸緩解。對使用可能引起雙硫侖樣反應藥物（如頭孢類抗菌素、甲硝唑、痢特靈、雙胍類和磺脲類降糖葯等）的患者，在用藥期間或停葯７天內不能飲酒及使用含乙醇的食物、飲料或藥品，避免不良反應的發生。　　 　　頭孢過敏，用藥監護是關鍵　　　　62歲的周大爺因糖尿病在醫院住院。有天晚上，周大爺發現自己的腳上長了一個大大的瘡，又紅又痛，就向病友借了一盒頭孢氨苄自行服用。沒想到剛服藥不久，家人就發現他面部紅通通的，周大爺自己也覺得不對勁，噁心、直想嘔吐，心裡特別難受，不一會就暈倒在地上。　　醫生檢查發現，周大爺的心率達120次/分鐘、，血壓跌到了50/25毫米汞柱。經過兩個小時的搶救，周大爺還是沒有清醒過來，離開了人世。經診斷，周大爺是頭孢過敏。　　臨床上，因頭孢過敏而死亡的例子雖然比較少，但畢竟還是存在。頭孢過敏以發生皮疹較為常見，部分可出現胃腸道癥狀；嚴重者可出現過敏性哮喘、喉頭水腫，甚至過敏性休克。因此，患者在使用頭孢之前一定要對醫生說明自己是否對頭孢過敏。　　　　青黴素過敏者慎用　　一般來說，對青黴素有嚴重過敏反應的人，應禁用頭孢類藥物；如果對青黴素過敏反應較輕微（僅有皮疹反應），而又確實需要使用頭孢類藥物，可以慎重選用，但用時必須有醫生在場，並做好搶救的準備。另外，對已經發生過頭孢過敏的患者應禁用任何種類的頭孢。　　　　頭孢皮試，或僅起安慰作用 　　關於頭孢是否應該做皮試，至今為止，國際上尚不明確，藥典也尚未規定。而目前我國有些醫院做頭孢皮試，源於緊張的醫患關係，頭孢皮試僅起心理安慰作用。 任何皮試都不能可靠預測患者是否會發生頭孢過敏反應。頭孢是否過敏，主要取決於兩方面因素：藥物純度和個體體質，即藥物雜質量的多少和個體對致敏物質的敏感程度大小。藥物與人體的作用不是一對一的簡單關係，還涉及基因組學、代謝組學、蛋白組學、細胞組學等複雜因素。有報道發現，頭孢皮試陰性者，在住院期間應用青黴素和頭孢唑啉治療，出院後帶頭孢拉定膠囊，在家服兩粒後10分鐘就死亡。分析原因發現，基本可確定為頭孢拉定膠囊引起過敏反應。　　因此，對付頭孢過敏，不是靠頭孢皮試。患者主動報告自己的過敏史，醫務人員詳細了解患者的既往史，加強臨床用藥監護，作好搶救準備才是關鍵。　　　　特殊人群與頭孢　　　　孕婦和哺乳期婦女　　孕婦能否用頭孢？答案是可以用，但一定要慎重。頭孢類抗菌素是FDA（美國食品與藥物管理局）妊娠藥物分級中的B級（共分A、B、C、D、X、級，安全性依次降低），對胎兒無危害或無不良反應，孕期一般可安全使用。　　但懷孕是特殊時期，不光是頭孢類抗生素，任何藥物在孕婦中使用都要加以注意。特別是在停經5～10周，是胚胎器官分化形成時期，極易受藥物等外界因素的影響而導致胎兒畸形，屬「致畸高度敏感期」。在此時期不必用藥時堅決不用，如必須用藥，一定要在醫生指導下謹慎安全用藥，包括比較安全的頭孢。　　　　小兒　　頭孢對新生兒的影響至今還沒有特別的報道，對小孩一般是無毒性的。但用量要嚴格按照醫囑或說明書控制，不得超越規定的量。　　相對成年人來說，小兒更容易發生過敏等不良反應。因此，小兒用頭孢，不能按照成人的思維來對待。在就診過程中，家長不要給醫生施加任何壓力。比如感冒，多為病毒引起，用頭孢是沒有效的，只有在合併感染時才需應用。　　　　老人　　老人的肝腎功能往往下降，解毒與排泄能力降低。當出現心功能不好、腎功能不全、高血壓、腫瘤等疾病時，如果合併感染需使用頭孢，一定要注意監測肝腎功能。另外，由於老年人體質的特殊性，很容易發生過敏。在用頭孢時，應嚴密觀察，如若有疑似過敏的反應，應該立刻停葯，並立即報告醫生。　　　　 常見用藥誤區　　　　誤區1：預防性用頭孢，提前殺滅細菌。　　糾錯：預防性用頭孢，完全無益。很多人感覺天氣轉涼，覺得自己的老毛病如咽炎、氣管炎等要犯了，趕緊到醫院開一些頭孢來用，名曰：預防性使用。這一現象，還特別多地發生於兒童。　　其實，對於大多數有上呼吸道感染的兒童來說，預防性使用頭孢是完全沒有必要的。有研究表明，71％沒有接受抗生素治療的病童在1個月內不需要複診，相反使用抗生素的病童卻有44％需要複診。　　　　誤區2：首選注射，口服靠邊站。　　糾錯：一般來說，盡量採用口服給葯。有些患者為了追求早日康復，會主動要求醫生打點滴，這是很不明智的。正確的做法是，感染比較輕的應選擇口服用藥，只有感染比較重的才選用靜脈給葯，且通常採用靜脈滴注，而盡量少用推注。這樣做可明顯減少不良反應。　　　　誤區3：和其它藥物合用，產生更好的作用。　　糾錯：原則上頭孢與其它藥物不能隨意混合在一起靜脈給葯，哪怕同是抗菌藥物。近年來出現的多例頭孢類抗生素引起嬰兒死亡的事件，就是將頭孢曲松鈉和鈣劑混合在一起使用所致。　　　　>>鏈接1　　革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌　　革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌是用革蘭氏染色法來區分自然界的細菌而得名的。大多數化膿性球菌都屬於革蘭氏陽性菌，它們能產生外毒素使人致病；而大多數腸道菌多屬於革蘭氏陰性菌，它們產生內毒素，進而使人致病。　　常見的革蘭氏陽性菌有：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、炭疽桿菌、白喉桿菌、破傷風桿菌等；常見的革蘭氏陰性菌有：痢疾桿菌、傷寒桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、百日咳桿菌、霍亂弧菌及腦膜炎雙球菌等。　　在治療上，大多數革蘭氏陽性菌都對青黴素敏感；革蘭氏陰性菌對青黴素不敏感，而對鏈黴素、氯黴素等敏感。所以首先區分病原菌是革蘭氏陽性菌還是陰性菌，在選擇抗生素方面意義重大。　　　　>>鏈接2　　預防頭孢對腎的損害　　防範頭孢菌素致腎損害的關鍵是積極避免各種危險因素，主要包括：　　（1）凡疑有腎功能不全或有腎臟病史者，應選擇對腎臟無明顯毒性反應的頭孢菌素。　　（2）老年人慎用有腎臟損害反應的藥物，能不用時則盡量不用。　　（3）藥物劑量宜適當減少，療程宜短。　　（4）患者若存在血容量不足（拉肚子、發高燒、出汗過多、失血等，因丟失的體液過多，容易發生血容量不足），應先補足後給葯。　　（5）不能與其它有腎臟損害反應的藥物（如鏈黴素、萬古黴素、消炎痛、阿司匹林、氨甲喋呤等）同用。