《前列腺炎診斷治療指南2013版》精粹：診斷

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2006年，中華醫學會泌尿外科分會聘請有關專家，完成了我國《前列腺診斷治療指南2007版》，並於2009年、2011年兩次修訂。經過六年的推廣和應用，本指南推動了我國前列腺炎診治的規範化進程。2013年，本指南新一屆編委會參考各地同行的意見和建議，並補充新的循證醫學資料，再次修訂完成《前列腺炎診斷治療指南2013版》。
前期我們已為您介紹了《前列腺炎診斷治療指南2013版》概述部分內容，本期小編為您奉上指南的診斷部分內容，敬請關注。

（一）診斷原則

推薦按照NIH分型診斷前列腺炎。以患者臨床表現為診斷的起點，I型為急性病程，多具有典型臨床表現；II型和III型為慢性病程，臨床表現類似。I型：診斷主要依靠病史、體格檢查和血、尿的細菌培養結果。常規對患者進行直腸指檢，但禁忌進行前列腺按摩。在應用抗生素治療前，應進行中段尿培養或血培養。經36小時規範處理，患者病情未改善時，建議進行經直腸B超等檢查，全面評估下尿路病變，明確有無前列腺膿腫。II型和III型（慢性前列腺炎）：須詳細詢問病史（尤其是反覆下泌尿道感染史）、全面體格檢查（包括直腸指檢）、尿液和前列腺按摩液常規檢查。推薦應用NIH慢性前列腺炎癥狀評分（NIH chronic prostatitis symptom index, NIH-CPSI）進行癥狀評分。臨床表現的UPOIINT(S)分型有助於進行以癥狀為導向的個體化綜合治療。推薦「兩杯法」或「四杯法」進行病原體定位試驗。詳見表16－1。為明確診斷需對類似癥狀的疾病進行鑒別。

IV型：無臨床癥狀，在前列腺按摩液（EPS）、精液、前列腺按摩後尿液、前列腺組織活檢及前列腺切除標本的病理檢查時被發現。

（二）診斷方法

前列腺炎具體診斷方法包括：

1．臨床癥狀診斷前列腺炎時，應詳細詢問病史，了解發病原因或誘因；詢問疼痛性質、特點、部位、程度和排尿異常等癥狀；了解治療經過和複發情況；評價疾病對生活質量的影響；了解既往史、個人史和性生活情況。I型：常突然發病，表現為寒戰、發熱、疲乏無力等全身癥狀，伴有會陰部和恥骨上疼痛，尿路刺激癥狀和排尿困難，甚至急性尿瀦留。II和III型：臨床癥狀類似，多有疼痛和排尿異常等。II型可表現為反覆發作的下尿路感染。III型主要表現為骨盆區域疼痛，可見於會陰、陰莖、肛周部、尿道、恥骨部或腰骶部等部位，尤以射精痛更為影響患者。排尿異常可表現為尿急、尿頻、尿痛和夜尿增多等。由於慢性疼痛久治不愈，患者生活質量下降，並可能有性功能障礙、焦慮、抑鬱、失眠、記憶力下降等。IV型：無臨床癥狀。慢性前列腺炎癥狀評分由於診斷慢性前列腺炎的客觀指標相對缺乏並存在諸多爭議。因此，推薦應用NIH-CPSI進行癥狀評估。NIH-CPSI主要包括3部分內容，有9個問題(0~43分)。第一部分評估疼痛部位、頻率和嚴重程度，由問題1~4組成(0~21分)；第二部分為排尿癥狀，評估排尿不盡感和尿頻的嚴重程度，由問題5~6組成(0~10分)；第三部分評估對生活質量的影響，由問題7~9組成(0~12分)。目前已被翻譯成多種語言，廣泛應用於慢性前列腺炎的癥狀和療效評估。

2．體格檢查診斷前列腺炎，應進行全面體格檢查，重點是泌尿生殖系統。檢查患者下腹部、腰骶部、會陰部、陰莖、尿道外口、睾丸、附睾和精索等有無異常，有助於進行診斷和鑒別診斷。直腸指檢對前列腺炎的診斷非常重要，且有助於鑒別會陰、直腸、神經病變或前列腺其他疾病，同時通過前列腺按摩獲得EPS。

I型：體檢時可發現恥骨上壓痛、不適感，有尿瀦留者可觸及恥骨上膨隆的膀胱。直腸指檢可發現前列腺腫大、觸痛、局部溫度升高和外形不規則等。禁忌進行前列腺按摩。

II型和III型：直腸指檢可了解前列腺大小、質地、有無結節、有無壓痛及其範圍與程度，盆底肌肉的緊張度、盆壁有無壓痛，按摩前列腺獲得EPS。直腸指檢前，建議留取尿液進行常規分析和尿液細菌培養。

3．實驗室檢查（1）EPS常規檢查：EPS常規檢查通常採用濕塗片法和血細胞計數板法鏡檢，後者具有更好的精確度。

正常的EPS中白細胞<10個 p，卵磷脂小體均勻分布於整個視野，ph="" 6.3~6.5，紅細胞和上皮細胞不存在或偶見。當白細胞="">10個/HP，卵磷脂小體數量減少，有診斷意義。白細胞的多少與癥狀的嚴重程度不相關。胞質內含有吞噬的卵磷脂小體或細胞碎片等成分的巨噬細胞，也是前列腺炎的特有表現。當前列腺有細菌、真菌及滴蟲等病原體感染時，可在EPS中檢測出這些病原體。

此外，為了明確區分EPS中白細胞等成分，可對EPS採用革蘭染色等方法進行鑒別。

如前列腺按摩後收集不到EPS，不宜多次重複按摩，可讓患者留取前列腺按摩後尿液進行分析。

（2）尿常規分析及尿沉渣檢查：尿常規分析及尿沉渣檢查是排除尿路感染、診斷前列腺炎的輔助方法。

（3）細菌學檢查

1）I型：應進行中段尿的染色鏡檢、細菌培養與葯敏試驗，以及血培養與葯敏試驗。

2）II型和III型：推薦「兩杯法」或「四杯法」病原體定位試驗。

A．「四杯法」：1968年，Meares和Stamey提出採用依次收集患者的分段尿液和EPS分別進行分離培養的方法（簡稱「四杯法」），區分男性尿道、膀胱和前列腺感染（表16-2）。

B．「兩杯法」：「四杯法」操作複雜、耗時、費用高，在實際臨床工作中推薦「兩杯法」。「兩杯法」是通過獲取前列腺按摩前、後的尿液，進行顯微鏡檢查和細菌培養（表16-3）

II型和III型患者如有淋病感染史，可選擇進行EPS淋球菌檢測。（4）其他病原體檢查1）沙眼衣原體：沙眼衣原體（Chlamydia trachomatis, Ct）檢測方法有培養法、免疫熒光法、斑點金免疫滲濾法、聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction,PCR）和連接酶鏈反應（ligase chain reacton,LCR）等。培養法僅檢測活的Ct，且因費用、時間及技術水平等原因，不推薦臨床應用。目前主要採用靈敏度高、特異性強的PCR和LCR技術檢測Ct的核酸成分。2）支原體：可能引起前列腺感染的支原體主要為溶脲脲原體（Ureaplasma urealyticum, Uu）和人型支原體（mycoplasma hominis, Mh）。培養法是Uu和Mh檢測的金標準，結合葯敏試驗可為臨床診斷與治療提供幫助；免疫學檢測和核酸擴增技術等也應用於支原體檢測。由於以上病原體也可能存在於男性尿道中，建議先取尿道拭子檢測，在排除尿道感染後，再進行EPS檢測，以進一步明確是否為前列腺感染。此外，對於EPS中其他病原體，如真菌的檢測方法主要為直接塗片染色鏡檢和分離培養；病毒檢測通常採用前列腺組織培養或PCR技術。（5）其他實驗室檢查：前列腺炎患者可能出現精液質量異常，如白細胞增多、精液不液化、血精和精子活力下降等改變。有生育要求的前列腺炎患者可進行精液檢查。在部分慢性前列腺炎患者中也會出現PSA升高的情況。建議年齡>50歲的患者常規進行血清PSA檢測。尿細胞學檢查在與膀胱原位癌等鑒別方面具有一定價值。4. 器械檢查（1）尿流率：可以大致了解患者排尿狀況，有助於前列腺炎與排尿障礙相關疾病進行鑒別。（2）尿動力學檢查：研究表明，前列腺炎患者尿動力學檢查可以發現膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收縮力減退或逼尿肌無反射和逼尿肌不穩定等膀胱尿道功能障礙。在臨床懷疑有上述排尿功能障礙，或尿流率及殘餘尿有明顯異常時，可選擇尿動力學檢查以明確診斷。（3）膀胱尿道鏡：為有創性檢查，不推薦前列腺炎患者常規進行此項檢查。在某些情況下，如患者有血尿，尿液分析明顯異常，其他檢查提示有膀胱尿道病變時可選擇膀胱尿道鏡檢查以明確診斷。5．影像學檢查（1）B超：前列腺炎患者的前列腺超聲表現易出現前列腺結石或鈣化，且其大小與癥狀成正相關。且B超檢查還可以發現前列腺回聲不均、前列腺周圍靜脈叢擴張等表現，但各型之間無特異性表現，仍無法利用B超對前列腺炎進行分型。此外，B超可以較準確地了解前列腺炎患者腎臟、膀胱以及殘餘尿等情況，對於除外尿路器質性病變有一定幫助。經直腸B超對於鑒別前列腺、精囊和射精管病變以及診斷和引流前列腺膿腫有價值。（2）CT和MRI：對除外泌尿系統其它器質性病變，鑒別精囊、射精管等盆腔器官病變有潛在應用價值，對於持續發熱或藥物治療效果不佳的前列腺炎患者，CT或MRI有助於診斷前列腺膿腫，但對於前列腺炎本身的診斷價值仍不清楚。（三）鑒別診斷需要鑒別的疾病包括：良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱過度活動症、神經源性膀胱、間質性膀胱炎、腺性膀胱炎、性傳播疾病、原位癌等膀胱腫瘤、前列腺癌、泌尿男生殖繫結核、肛門直腸疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經病變等。主要依靠詳細病史、體格檢查及選擇相應輔助檢查明確鑒別診斷。III型前列腺炎（尤其是III B型）缺乏客觀的、特異性的診斷依據，臨床診斷時應與可能導致骨盆區域疼痛和排尿異常的疾病進行鑒別診斷。