絕經後月經「回潮」 當心婦科腫瘤

　　●30歲以上的女性篩查宮頸癌，建議HPV檢測和宮頸細胞學檢查聯合篩查

　　●所有卵巢實性腫塊或大於5cm的囊腫都應立即手術；長在黏膜下的子宮肌瘤，無論多小，即使沒有癥狀，也應及時手術

　　名醫大講堂

　　主講嘉賓

　　廣州市婦女兒童醫療中心婦科部主任、醫學博士、教授石琨

　　關於HPV

　　女性一生有四成機會感染HPV

　　宮頸癌是目前對女性健康威脅最大的癌症之一，也是目前唯一病因明確、可以早期預防和治療、可以徹底根除的癌症。醫學界發現，99.8%的宮頸癌由人乳頭瘤病毒（簡稱HPV）引起。HPV主要通過性途徑傳播，由於直徑只有50納米，可以穿透避孕套的孔徑。女性在一生中累計有40%的幾率感染，18~28歲女性由於性行為活躍，4%~15%人感染有HPV。

　　但是，並非每一個感染HPV的女性都會罹患宮頸癌。首先，是否發病和許多因素有關。HPV有100多種亞型，其中13種是高危亞型，感染了這些亞型，發展為宮頸癌的風險更高。性生活開始得早、多性伴、分娩次數多（包括流產、引產等會對宮頸產生刺激的行為）、吸煙、使用口服避孕藥的女性，都有更高的宮頸癌發病率。「發病還和個人體質、遺傳因素有關係。並非品行端正、專一性伴的『良家婦女』就不會患病，一樣要注意。」石琨提醒。

　　其次，由於HPV感染在很多時候只是一過性病毒感染，在人體免疫系統正常時，平均8個月就會自動清除。只有持續的HPV感染會使病情進展，28%的感染者會發展為宮頸上皮內瘤變，即宮頸癌的癌前病變，中間大約花時8~24個月，即使到了此時，病情仍有機會逆轉。但假如錯過這個時機，經過8~12年，早期宮頸癌就會找上門。數據顯示，如果不加干預，大約1%~2%的感染者最終會罹患宮頸癌。

　　如果懷孕了才發現宮頸上皮內瘤變怎麼辦？石琨表示，懷孕時免疫力低下，容易導致HPV感染，而且體內激素水平改變，對細胞學的檢驗結果要慎重看待，大部分孕期患者都是輕度不典型增生，只有14%是中重度，建議只需觀察，產後複查再進行處理。

　　值得注意的是，隨著性觀念的開放，近年來宮頸癌有明顯年輕化的趨勢，「我治療過最年輕的病人只有22歲。計算起來，10多歲就開始有性行為了。」石琨說。

　　30歲後篩查建議

　　HPV檢測和細胞學檢查聯合

　　石琨介紹，宮頸癌會表現為陰道排液增多、性生活後出血等，出現這些癥狀，都需要及時就診。對於長期分居或沒有性生活的女性來說，癥狀可能不容易發現。

　　實際上，從HPV感染髮展到宮頸癌，中間約有10多年時間，足夠我們發現異常並加以阻斷，而不是等到癌症出現癥狀才警惕。而干預的關鍵點在於發現HPV感染狀態。

　　宮頸癌篩查分為高危型HPVDNA檢測、宮頸細胞學檢查、陰道鏡檢查、子宮頸活組織檢查、子宮頸錐切術等手段，並非一開始就要用齊所有手段。石琨介紹，30歲以下女性，由於HPV感染有可能自然清除，此時做HPV檢測意義不大，還可能徒增恐慌，因此建議只進行宮頸細胞學檢查，假如有異常，才做HPV檢測，「宮頸細胞學檢查現在技術改進了，使用宮頸刷，醫生在宮頸處輕輕刷10圈，就能採集到需要的細胞。」

　　30歲以上的女性，建議HPV檢測和宮頸細胞學檢查聯合篩查。假如只有HPV是陽性，不要過於恐慌，可以隔一年後重新檢測，假如變為陰性就不需擔心。如果宮頸細胞學檢查和高危型HPVDNA監測同時異常，才做陰道鏡取活檢。

　　如果宮頸上皮內瘤變出現輕度不典型增生，即CIN1、LSIL，有60%可以自然消退，可以觀察兩年，但某些情況下也要進行宮頸錐切術。中度到重度的不典型增生，即CIN2、CIN3，又稱HSIL，要進行物理治療或者宮頸錐切術。如果宮頸錐切結果顯示為浸潤癌後續應按宮頸浸潤癌處理。若結果顯示未發現浸潤病灶，術後仍然要按照醫囑定期隨訪。

　　過了最佳接種年齡

　　HPV為陰性也可以打疫苗

　　HPV疫苗何時在內地上市廣受父母關注，記者從不同場合得知，專家們估計時間將會在一兩年內。但是，也有部分等不及的已經奔赴港澳地區接種疫苗。世界衛生組織推薦的HPV疫苗最佳接種年齡為9~13歲，即在有性生活、感染HPV之前接種。那麼，成年女性是否可以接種呢？石琨表示，假如做了HPV檢測，結果為陰性，也可以接種，「但是，如果你半年內有懷孕計劃，建議不要接種了。」

　　她還提醒，由於HPV病毒有100多種亞型，疫苗不可能提供全覆蓋的保護，目前的疫苗主要覆蓋16亞型、18亞型等HPV的高危亞型，能預防70%的宮頸癌。因此，接種了HPV疫苗不代表100%免疫，只意味著患宮頸癌風險大大下降，同樣需要定期篩查。

關於宮頸糜爛

　　正常生理現象一般不需處理

　　受一些醫療機構的宣傳影響，一些女性心目中的宮頸糜爛十分可怕，實際上，它並非真正指宮頸處糜爛了，更恰當的名字是「柱狀細胞上移」。石琨介紹，宮頸部位有兩種不同類型的細胞：靠近陰道的鱗狀上皮細胞以及靠近子宮的柱狀上皮細胞。前者看上去光滑，顏色較暗，而後者由於只有一層，肉眼看上去紅紅的。兩種上皮細胞的交界位置，容易受到生理周期中激素水平變化的影響往上移，柱狀上皮細胞覆蓋的宮頸，看上去就像發生了「糜爛」的樣子。

　　「因此，宮頸糜爛是生理現象，一般不需要治療。除非糜爛面特別大、滲出液多才需要干預，冷凍、激光等方法都可以處理。但絕經後如果仍然發生宮頸糜爛，需要警惕。」石琨表示，由於宮頸糜爛聽上去駭人，有的不正規醫療機構，使用治療宮頸癌前病變的手段冷刀錐切術（LEEP）來治療宮頸糜爛，但由於這種治療創面比較大，不建議用於常規治療宮頸糜爛。

　　關於子宮肌瘤

　　長在黏膜下的無論多小都應手術

　　「女性子宮肌瘤的發病率在30%左右。」石琨說，子宮肌瘤是一種常見的女性疾病。在屍檢中，子宮肌瘤的發病率甚至達到50%，也就是說，兩個女性中就可能有一個患有子宮肌瘤。「這是因為有的患者長了子宮肌瘤，因為沒有癥狀，自己都不知道。」

　　「子宮肌瘤究竟要不要手術呢？」石琨說，她在臨床上遇到的病人，有兩種情況，一種是認為等到絕經了，肌瘤就萎縮了，因此不用管它；但有的患者一聽有肌瘤就非常緊張，要求馬上住院手術。

　　「但其實，即使查出子宮肌瘤，也不必緊張。是否需要手術，跟它的大小和長的部位有很大的關係。」石琨介紹，60%～70%的子宮肌瘤長在肌壁間，20%的子宮肌瘤長在漿膜下，10%～15%的子宮肌瘤是長在黏膜下的，也就是向子宮內部長的。石琨說，一般情況下，長在肌壁間的子宮肌瘤，如果小於4厘米且沒有癥狀，不必手術，尤其是在生育前，以避免子宮瘢痕；如果大於4厘米，可以選擇手術。

　　「還有一個問題是，懷孕以後發現肌壁間子宮肌瘤怎麼處理？」她說，由於孕期的雌激素高，子宮肌瘤通常在妊娠期會長得很快，可能會長到8～9厘米。但是，如果在醫生的監控下沒有太大的問題，就盡量等分娩以後再處理。

　　對於漿膜下的子宮肌瘤，一般不會有癥狀，不必馬上做手術，只有當肌瘤大到影響排尿如夜尿增多、排尿次數增多時或導致大便改變，如便秘、排便不盡時，才需要手術。

　　她特別提醒，長在黏膜下的子宮肌瘤，無論多小，即使沒有癥狀，也要及時手術。「因為宮腔的容積只有5毫升，因此，哪怕肌瘤只有1厘米，也會導致月經增多、月經期延長、貧血、疲勞等。」

　　關於卵巢腫瘤

　　絕經後皮膚突然變得越來越好需警惕

　　卵巢腫瘤也是女性常見的婦科疾病之一。石琨說，卵巢腫瘤可能是良性，也可能是惡性。良性腫瘤一般沒有癥狀，除非出現併發症。惡性腫瘤臨床早期也沒有癥狀，即使是晚期，其癥狀也常常沒有什麼特異性，因此，鑒別其良性和惡性相當困難。

　　由於卵巢癌長在腹腔很深的地方，位置隱秘，很難摸到，因此，經常是一發現就是晚期，而且，更讓人頭疼的是，無論是小女孩還是老人，都有可能長卵巢腫瘤。「因此，卵巢癌致死率占各類婦科腫瘤的首位，五年生存率僅20％～30％。」石琨說，因此，一定要注意定期檢查，早發現，及時排除惡性。「最好一年做一次超聲檢查。」她提醒，通常情況下，出現以下癥狀，需要警惕卵巢癌：較久的卵巢功能障礙；長期不明原因的消化道或泌尿道癥狀；幼女卵巢增大；以前懷疑為卵巢腫瘤，現在迅速增大、固定、變硬等。

　　石琨表示，所有卵巢實性腫塊或大於5cm的囊腫都應立即手術。生育年齡的女性，如果有小的附件囊性腫塊，觀察2個月，還沒見縮小者，也考慮為腫瘤，觀察期間，如果有增大，應及時進行手術。此外，盆腔炎性腫塊，尤其懷疑盆腔結核或子宮內膜異位性的腫塊，如果經過治療仍然無效，又不能排除腫瘤，也最好進行手術探查。

　　她還提醒，絕經後的女性，如果皮膚突然變得越來越好，又出現陰道出血，也要警惕。「這說明雌激素分泌增多，而雌激素水平升高，很可能是子宮內膜癌。」

　　關於陰道炎

　　沒有性生活也可能患陰道炎

　　「春天，尤其是近期回南天增多的時節，女性還要當心一種常見的女性生殖道感染疾病，那就是陰道炎。」石琨說，陰道炎主要是外陰、陰道感染假絲酵母菌所致。

　　「75%的女性一生之中至少患一次外陰陰道假絲酵母菌病。」她說，有的患者以為自己是被老公的腳氣感染了。但實際上，假絲酵母菌病與腳氣的黴菌、真菌感染不一樣。女性的陰道里本來就有假絲酵母菌，當陰道內的PH<4.5時，即使有假絲酵母菌寄生，也是無癥狀的。「這是一種條件致病菌，只有在條件適合時，才會誘發癥狀。」

　　石琨介紹，即使沒有性生活，也可能得陰道炎，九種人群最容易患病：一是孕婦；二是使用雌激素者；三是糖尿病患者；四是術後大量長期使用抗生素者；五是長期應用免疫抑製劑或糖皮質激素者；六是免疫缺陷綜合征或抵抗力下降者；七是胖人；八是經常穿化纖內褲的人；九是會陰部溫度、濕度增加者。「黴菌尤其喜歡濕度高的環境。最近天氣比較潮濕，會陰部溫度、濕度都會增加，因此，一定要注意別穿化纖內褲，最好穿棉質內褲，透氣好。」

　　在陰道炎的治療上，石琨介紹，首先是去除誘因，如果癥狀不是太嚴重，一般可使用抗真菌藥物，並以局部用藥為主。「一般不需要對性伴同時治療，除非性伴侶患有真菌性龜頭炎。」而癥狀嚴重的陰道炎，則需要遵醫囑堅持服藥，否則很容易複發。「如果一年發作四次以上，就算是難治型的陰道炎了，治療起來起碼要一年時間。因此，一定要注意別讓普通的陰道炎變成難治型陰道炎。」石琨提醒說。