指南之外的抗血小板藥物應用｜20NCN

近日，中華醫學會第二十次全國神經病學學術會議在蘇州隆重舉行。在「腦血管病專場14：腦血管病防治（二）」分會場上，來自解放軍總醫院神經內科的田成林教授帶來題為「指南之外的抗血小板藥物應用」的精彩報告。

抗血小板治療的適應證

1. 指南推薦的關鍵適應證及藥物

首先看一下AHA/ASA指南中的關鍵適應證及藥物：

在二級預防中，對於非心源性缺血性卒中及TIA患者，阿司匹林單葯（I,A）或阿司匹林+緩釋雙嘧達莫（I,B）可用於預防卒中複發的初始用藥；氯吡格雷取代阿司匹林或阿司匹林/緩釋雙嘧達莫是卒中二級預防合理的選擇（IIa,B）。

在早期應用方面，卒中發生後24～48h內可給予口服阿司匹林（I,A）；早期應用氯吡格雷的證據不充分（IIb,C）。

此外，頸動脈或椎動脈顱外段夾層，應用3～6個月的抗血小板藥物是合理的（IIa,B）。

2. 應抗凝而未抗凝

本來應該抗凝，但由於更重要的原因沒有接受抗凝治療，這類患者大部分也都是抗血小板治療的適應人群。

?PFO合併缺血性卒中、TIA，未接受抗凝治療（I,B）

?缺血性卒中、TIA合併高凝狀態，未接受抗凝治療（I,A）

?缺血性卒中、TIA合併AF，未接受抗凝治療，推薦阿司匹林單葯（I,A），或阿司匹林聯合氯吡格雷（IIb,B）

?缺血性卒中、TIA患者，達到抗磷脂抗體綜合征的診斷標準，未給予抗凝治療（I,A）

3. 相對低危CE危險因素或高凝狀態

?缺血性卒中、TIA合併二尖瓣環鈣化、脫垂，無AF及其他抗凝指征，推薦抗血小板（I,C）

?缺血性卒中、TIA合併主動脈瓣或非風濕性二尖瓣病變，無AF及其他抗凝指征，推薦抗血小板（I,C）

?缺血性卒中、TIA患者，主動脈瓣或二尖瓣生物瓣膜置換抗凝3～6m後，長期阿司匹林（I,C）

?缺血性卒中、TIA患者，抗磷脂抗體陽性，未達到抗磷脂抗體綜合征的診斷標準，推薦抗血小板治療（I,B）

4. 雙聯抗血小板治療

?高危TIA、小卒中發病24h內給予阿司匹林、氯吡格雷聯合抗血小板治療，持續21d（IIb,B）

?缺血性卒中、TIA合併房顫，未行抗凝治療，阿司匹林聯合氯吡格雷或許是合理的（IIb,B）

?顱內大動脈狹窄導致的TIA、缺血性卒中，發病30天內，阿司匹林聯合氯吡格雷治療3個月（IIb,B）

5. 抗凝基礎上加用抗血小板

?缺血性卒中、TIA、房顫合併急性冠脈綜合征或支架置入時，可以考慮在抗凝基礎上加用抗血小板藥物（IIb,C）

?主動脈瓣或二尖瓣機械瓣置換，置換術前有缺血性卒中或TIA，出血風險較低的患者，推薦在抗凝基礎上給予阿司匹林（I,B）

?風濕性二尖瓣疾病合併缺血性卒中、TIA患者VKA抗凝治療中再次發生缺血性卒中、TIA，可以考慮加用抗血小板藥物（IIb,C）

不推薦使用抗血小板藥物的情況

?不推薦長期阿司匹林聯合氯吡格雷（III,A）

?rtPA溶栓後24h內不推薦加用抗血小板藥物（III，C）

?缺血性卒中、TIA合併AF患者不推薦抗凝聯合抗血小板治療（III,C）

?風濕性二尖瓣疾病發生缺血性卒中、TIA後給予抗凝治療，不推薦常規加用抗血小板藥物（III,C）

?不推薦在臨床試驗之外應用靜脈替羅非班、依替巴肽（IIb,C）