泌尿系統第八章泌尿系統梗阻考點解析

第一節　良性前列腺增生

　　引起老年男性排尿障礙原因中最常見的良性疾病

　　多在50歲以後出現癥狀

　　一、病因——教材無，大綱有，重要，補充

　　發病的兩個重要因素——老齡和有功能的睾丸。

　　男性在35歲以後前列腺增生，多在50歲以後出現臨床癥狀。

　　老年人體內性激素平衡失調以及雌、雄激素的協同效應——前列腺增生的重要病因。

　　二、臨床表現

　　癥狀取決於：引起梗阻的程度、病變發展速度以及是否合併感染；

　　與前列腺體積大小不成比例。

　　1.尿頻——常見的早期癥狀。夜間更為明顯。

　　早期：因增生的前列腺充血刺激引起；

　　梗阻加重：殘餘尿量增多、膀胱順應性降低或逼尿肌不穩定，尿頻更為明顯，常伴有急迫性尿失禁。

　　2.進行性排尿困難——最重要的癥狀。

　　排尿遲緩、斷續、尿線變細而無力、射程變短、排尿時間延長、尿後滴瀝等。

　　3.尿瀦留

　　過多殘餘尿——膀胱逼尿肌功能受損，收縮力減弱。

　　可因氣候變化、勞累、飲酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水腫導致急性尿瀦留。

　　4.併發症

　　①感染或結石。

　　②慢性腎功能不全：食欲不振、噁心、嘔吐、貧血、乏力。

　　③腹股溝疝、內痔與脫肛：長期排尿困難導致腹壓增高。

　　④無痛性肉眼血尿：增生腺體表面黏膜較大的血管破裂。

　　三、診斷與鑒別診斷

　　1.診斷

　　（1）直腸指診：重要的檢查方法，每例均需做。

　　（2）B超：經直腸超聲掃描更為精確。

　　（3）尿流率檢查：確定排尿的梗阻程度。

　　如最大尿流率<>

　　如<>

　　（4）PSA測定：正常值為4ng／ml。

　　敏感性高但特異性有限，前列腺增生及癌均增高。

　　四、治療

　　1.觀察等待

　　癥狀較輕，不影響生活與睡眠，可觀察等待，無須治療，但應密切隨訪。

　　2.藥物——癥狀較輕、前列腺增生體積較小者。

　　（1）α受體阻滯劑：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。

　　【機制】α1受體分布在前列腺基質平滑肌中，阻滯α1受體能有效的降低膀胱頸及前列腺平滑肌的張力，減輕尿道阻力。

　　【副作用】頭暈、鼻塞、直立性低血壓。

（2）5α還原酶抑製劑：非那雄胺和度他雄胺。

　　【機制】在前列腺內阻止睾酮轉變為雙氫睾酮，使前列腺縮小。

　　3個月之後有效，需長期服藥。

　　前列腺增生的藥物治療——小結

　　3.手術治療

　　（1）適應證：

　　①藥物治療無效；

　　②有急性尿瀦留史；

　　③反覆尿路感染合併膀胱結石者；

　　④並發腎功能損害或並發腹股溝疝、脫肛及內痔者；

　　⑤一般情況尚可，心肺及肝腎功能正常能耐受手術者。

　　（2）手術方法：

　　①經尿道前列腺電切術（TURP）：適用於絕大多數患者。

　　②開放性前列腺切除術：創傷大，術後恢復時間長。

　　1.前列腺解剖　

　　①移行帶（佔5%）：圍繞尿道精阜——前列腺增生的常見部位。

　　②中央帶（佔25%）：似楔形並包繞射精管。

　　③外周帶（佔70%）——前列腺癌最常發生的部位。

　　2.前列腺增生類型

　　基質型（纖維和平滑肌）

　　腺泡型（腺組織）

　　混合型（纖維腺組織）

　　3.病理生理改變：

　　① 前列腺增生及α腎上腺素能受體興奮致後尿道平滑肌收縮，造成膀胱出口梗阻。

　　為了克服排尿阻力，逼尿肌增強其收縮能力，逐漸代償性肥大，肌束形成粗糙的網狀結構，加上長期膀胱內高壓，膀胱壁出現小梁小室或假性憩室。

　　② 如膀胱容量較小，逼尿肌退變，順應性差，出現逼尿肌不穩定收縮，病人有明顯尿頻、尿急和急迫性尿失禁，可造成輸尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路擴張積水。

　　③ 長期未解除，逼尿肌收縮力減弱，出現殘餘尿。可出現充盈性尿失禁（膀胱過度充盈使少量尿液自尿道口溢出）或無癥狀慢性尿瀦留，尿液反流引起上尿路積水及腎功能損害。

　　④ 尿瀦留，可繼發感染和結石。

第二節　急性尿瀦留

　　一、病因

　　1.機械性梗阻，常見，如：

　　良性前列腺增生、前列腺腫瘤；

　　膀胱頸梗阻性病變——膀胱頸攣縮、膀胱頸腫瘤；

　　先天性尿道畸形、尿道損傷、狹窄、腫瘤、異物和結石。

　　盆腔腫瘤、妊娠子宮、處女膜閉鎖及陰道積血。

　　2.動力性梗阻——注意：細節性考點。

　　最常見：神經系統病變，如脊髓或馬尾損傷、糖尿病、腫瘤；

　　麻醉、手術後，特別是腰麻和肛管直腸手術後；

　　藥物，如阿托品、普魯苯辛——鬆弛平滑肌；

　　低血鉀和醛固酮增多症、腹瀉、長期應用利尿劑等——膀胱逼尿肌收縮無力；

　　高熱及昏迷。

　　二、治療

　　原則：解除病因，恢復排尿。

　　如病因不明或梗阻一時難以解除，可先引流尿液解除病痛，然後做進一步檢查明確病因再進行治療。

　　1.導尿——最簡便常用的方法。

　　1周左右拔除。

　　【注意】間歇緩慢地放出尿液，避免快速排空膀胱，內壓驟然降低而引起膀胱內大量出血。

　　2.恥骨上膀胱造瘺術

　　適用：不能插入導尿管者。

　　3.解除病因

　　（1）解除梗阻：如包皮或尿道口狹窄、尿道結石等可立即手術。

　　（2）糾正低血鉀。

　　（3）腰麻和肛管直腸手術後尿瀦留，針灸或穴位注射新斯的明。

第三節　腎積水

　　一、診斷——首選B超。

　　1.癥狀和體征

　　腰腹部包塊，表面光滑且有波動感。

　　腰部疼痛或觸壓痛。

　　2.影像學檢查

　　（1）B超：首選。

　　（2）影像學：X線包括泌尿系平片、靜脈尿路造影、逆行腎盂造影、經皮腎穿刺造影；MRI、CT。MRI水成像對腎積水診斷有獨到之處。

　　3.腎功能：尿素氮及肌酐升高提示腎功能減退。

　　4.尿常規：出現血尿或膿尿提示合併尿路感染。

　　二、治療

　　1.病因治療：最理想。

　　（1）腎盂輸尿管連接部狹窄：腎盂成形術。

　　（2）腎、輸尿管結石：碎石術或切開取石術。

　　（3）良性前列腺增生：經尿道前列腺電切術或開放手術。

　　（4）尿道狹窄：內切開或切除尿道狹窄瘢痕行對端吻合術。

2.引流術

　　如病情危重、腎功能嚴重受損、並發感染致腎積水的病因暫時無法解除者，先行腎造瘺引流術。

　　如系下尿路梗阻所致，可先行恥骨上膀胱造瘺術，待病情好轉再施行解除梗阻的手術。

3.腎切除術

　　適用於一側重度腎積水，腎實質顯著破壞、萎縮或合併嚴重感染，腎功能嚴重喪失，而對側

　　腎功能正常者

第四節　概論

　　一、病因

　　1.機械性：結石、腫瘤、狹窄等。

　　2.動力性：神經源性膀胱功能障礙。

　　3.先天性疾病。

　　4.泌尿系統本身或鄰近病變壓迫或侵犯。

　　5.醫源性。

6.年齡和性別——注意：細節。

　　小兒：以先天性疾病，如腎盂輸尿管連接處狹窄多見；

　　青壯年：結石、損傷、炎性狹窄；

　　老年男性：前列腺增生最常見，腫瘤次之；

　　婦女：盆腔疾病。

　　二、病理生理

　　基本病理改變：

　　梗阻以上壓力增高，尿路擴張積水。

　　如梗阻長時間不能解除，終將導致腎積水和腎衰竭。

　　1.上尿路梗阻

　　腎實質逐漸萎縮變薄，腎容積增大，最後全腎成為一個無功能的巨大水囊。

　　慢性部分梗阻——巨大腎積水，容量超過1000ml。

　　急性完全性梗阻——腎盂擴張常不明顯，但腎實質很快萎縮，腎功能喪失。

　　2.下尿路梗阻

　　如發生在膀胱頸部，為克服排尿阻力，膀胱逼尿肌代償增生，肌束縱橫交叉形成小梁。

　　長期膀胱內壓增高，造成肌束間薄弱部分向壁外膨出，形成小室或假性憩室。

　　後期膀胱失去代償能力時，肌肉萎縮變薄，容積增大，輸尿管口的括約肌功能破壞，尿液逆流到輸尿管及腎盂，引起腎積水和腎功能損害。

　　【併發症】

　　1.感染：腎盂腎炎、腎周圍炎、膀胱炎等。

　　2.結石：梗阻造成尿液停滯與感染，可促進尿路結石形成。

　　【實戰演習·解析】

　　1.前列腺增生最重要的癥狀是

　　A.進行性排尿困難

　　B.尿失禁

　　C.尿頻

　　D.尿瀦留

　　E.腎功能不全的表現

『正確答案』A

　　2.急性尿瀦留病因中，屬於非機械性梗阻的是

　　A.尿道結石

　　B.外傷性高位截癱

　　C.尿道斷裂

　　D.尿道腫瘤

　　E.前列腺增生

『正確答案』B

　　3.急性尿瀦留時最常用的處理方法是

　　A.利尿

　　B.針灸

　　C.膀胱穿刺抽尿

　　D.膀胱造瘺

　　E.導尿

『正確答案』E

　　（4～5題共用題干）

　　男，70歲。進行性排尿困難10年，夜尿3～4次。從未藥物治療。直腸指檢：前列腺體積增大，中央溝消失，表面尚光滑，質地中等。B超：雙腎無積水，輸尿管未見擴張。最大尿流率10ml/s。

　　4.首先考慮的疾病是

　　A.膀胱結石　　B.膀胱頸部攣縮

　　C.前列腺癌　　D.前列腺增生

　　E.神經源性膀胱

『正確答案』D

　　5.首選的治療方法是

　　A.膀胱造瘺

　　B.根治性前列腺切除術

　　C.口服多沙唑嗪＋非那雄胺

　　D.經尿道前列腺切除術（TURP）

　　E.膀胱切開取石

『正確答案』C

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