收藏！中國急性胰腺炎多學科診治共識意見

06-23

導語

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床常見急症，發病率逐年增高，尤其重症急性胰腺炎起病兇險、病死率高。

2015年，中國醫師協會胰腺病學專委會組織相關領域專家，結合國內外最新的循證醫學依據，制訂國內首部急性胰腺炎多學科（multiple disciplinary teams，MDT）診治共識意見，旨在對AP的救治開展多學科指導，充分體現AP救治的多學科協作理念，最終提高AP的救治成功率。

AP的分類和診斷

AP的分類

按照最新的AP分類標準，可將AP分為輕症（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重症（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和重症（severe acute pancreatitis，SAP）三大類。診斷標準如下：

（1）MAP：無局部或全身併發症，無器官功能衰竭，通常在1～2周內恢復。MAP佔AP的60%～80%，病死率極低。

（2）MSAP：伴有局部或全身併發症，可伴有一過性的器官功能衰竭（48h內可恢復）。MSAP佔AP的10%～30%，病死率＜5%。

（3）SAP：伴有持續的器官功能衰竭（持續48h以上），可累及一個或多個臟器。SAP佔AP的5%～10%，病死率高達30%～50%。

病情嚴重程度的判斷

癥狀和體征：MAP僅有腹痛，或伴有腹部壓痛。中度重症以上AP可伴有腹脹、腹部膨隆、發熱等。SAP患者可出現口唇紫紺、四肢濕冷、皮膚花斑、腹腔高壓、尿量減少、Grey-Turner征、Cullen征等，甚至出現意識模糊或胰性腦病。

實驗室檢查：（1）血清澱粉酶和脂肪酶；（2）肝腎功能及血常規；（3）血糖、血脂和電解質；（4）炎症指標；（5）動脈血氣分析。

影像學檢查：胰腺CT掃描是診斷AP並判斷AP嚴重程度的首選影像學方法。建議在急診患者就診後12h內完成CT平掃，可以評估胰腺炎症的滲出範圍，同時亦可鑒別其他急腹症。發病72h後完成增強CT檢查，可有效區分胰周液體積聚和胰腺壞死範圍。

AP嚴重度評分：判斷AP嚴重程度的評分標準較多，可根據臨床需要選用。如APACHE-II評分≥8分，BISAP評分≥3分，MCTSI評分≥4分可考慮中度重症以上AP，具體評分可參考相關指南。

MDT建議：首診醫師對於病情嚴重程度的判斷，尤其是SAP的早期識別非常重要，建議儘快完成各項實驗室檢查和胰腺CT平掃，建立多學科協調、會診和轉科機制（圖1）。對於SAP患者，不具備重症監護病房（ICU）條件的單位，建議儘快完成轉院治療。

MAP的分期治療

急性期治療

一般治療：短期禁食，對有嚴重腹脹者應採取胃腸減壓等措施。MAP患者腹痛減輕或消失、血澱粉酶下降至接近正常、腸道動力恢復時可以考慮開放飲食，開始以流質為主，逐步過渡至低脂飲食。MAP的液體治療只要補充每天的生理需要量即可，一般不需要進行腸內營養。

抑制胰酶分泌：胰腺腺泡內胰蛋白酶的活化是AP的始動環節，生長抑素及其類似物（奧曲肽）可以通過直接抑制胰腺外分泌而發揮作用。可選用生長抑素250μg/h或奧曲肽25～50μg/h靜脈滴注。質子泵抑製劑（proton pump inhibitors，PPI）或H2受體拮抗劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預防應激性潰瘍的發生。可選用埃索美拉唑40mg、泮托拉唑40mg或蘭索拉唑30mg間隔1h靜滴。

抑制胰酶活性：膜蛋白酶活化後將激活各種蛋白水解酶，造成胰腺實質和周圍臟器的損傷。蛋白酶抑製劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制與AP進展有關胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩定溶酶體膜，改善胰腺微循環，減少AP併發症，主張早期足量應用。用於MAP治療時可靜滴烏司他丁300000IU/d或加貝酯300mg/d。

鎮痛：疼痛劇烈時考慮鎮痛治療，在嚴密觀察病情下可注射鹽酸布桂嗪（強痛定）或鹽酸哌替啶（杜冷丁）。不推薦應用嗎啡或膽鹼能受體拮抗劑，如阿托品、山茛菪鹼（654-2）等，因前者會收縮Odd括約肌，後者則會誘發或加重腸麻痹。

MDT建議：MAP的急性期治療應採取藥物治療為主的基礎治療，可由首診醫師完成，基本不需要MDT的干預。

恢復期治療

膽源性急性胰腺炎：磁共振膽胰管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）有助於判斷膽總管或膽囊結石，超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）對於膽源性胰腺炎有較高的診斷價值，有助於發現膽總管泥沙樣結石。合併有急性膽管炎的AP患者應在入院24～72h內行ERCP治療。膽源性MAP恢復後應該儘早行膽囊切除術，以防AP複發。膽源性MSAP或SAP患者，為預防感染，應推遲膽囊切除術至炎症緩解、液體積聚消退或穩定後實施。

酒精性胰腺炎：建議補充維生素和礦物質，包括靜脈補充複合維生素B、葉酸等。勸患者戒酒，並給予健康指導。研究表明，醫務人員干預（通過護士與患者溝通如何控制飲食）會顯著降低2年內酒精誘發的胰腺炎複發率。

高脂血症性胰腺炎：甘油三酯的代謝產物會加重炎症反應，因此需要儘快將甘油三酯降至5.65mmol/L以下。大部分輕度高脂血症可以通過禁食和限制靜脈脂肪乳劑的使用來糾正。對於重度高脂血症可用低分子肝素5000IU，1次/d或1次/12h，皮下注射，增加脂蛋白酶活性，加速乳糜微粒降解；必要時可採用血脂吸附和血漿置換療法，可迅速有效降低血漿甘油三酯濃度。

ERCP術後胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）：我國PEP發生率約為4.3%，但90%以上的PEP屬於輕、中度。在高危患者當中，使用胰管支架、術前/術後給予非甾體抗炎葯（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）栓劑納肛可以預防PEP。近期我國一項大樣本量多中心隨機對照研究證實生長抑素也有明確的預防作用，匯總8項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）的薈萃分析顯示硝酸甘油可有效預防PEP，但其最佳給葯途徑及劑量有待進一步研究。而頭孢他啶、加貝酯、烏司他丁、糖皮質激素、抗氧化劑、別嘌呤醇等藥物的預防效果不明確。

MDT建議：膽源性胰腺炎需要膽道引流時，部分患者可行經皮經肝膽囊引流、ERCP或外科手術，膽囊切除術的實施需要建立通暢的外科會診制度，避免患者在恢復期等待膽囊手術期間AP複發。

MSAP的分期治療

急性期治療

MSAP急性期通常為發病至1周左右，此期以SIRS為主要表現。治療的重點是加強監護、對抗炎症反應，另需密切注意MSAP向SAP演變的跡象。除採用MAP的基礎治療措施之外，還建議採取以下措施。

維持水和電解質平衡：MSAP液體治療除補充生理需要量外，應適當補充因胰周滲出丟失的液體。需要注意補液的速度和劑量，過快、過量輸注晶體液容易導致急性肺間質水腫甚至ARDS。補充電解質以糾正低血鈣和低血鉀，可用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注補鈣。需建立補液通道，記錄24h尿量和出入量變化。

針對SIRS的治療：SIRS持續存在將會增加器官功能衰竭發生的風險。烏司他丁具有對抗SIRS作用，減少促炎介質釋放，提高抑炎介質水平，避免瀑布樣級聯反應。發生SIRS時推薦早期應用大劑量烏司他（60000～900000IU/d）靜脈滴注。條件允許時也可採用血液濾過措施，能很好地清除血液中的炎性介質，同時調節體液、電解質平衡，但需注意靜脈導管相關血源性感染的風險。中藥復方製劑（如清胰湯、大柴胡湯、柴芍承氣湯等）和芒硝外敷被臨床實踐證明有效，可通過降低血管通透性、抑制巨噬細胞和中性粒細胞活化、清除內毒素達到治療功效。

營養支持：建議MSAP患者儘早啟動腸內營養。早期腸內營養對於維護重症患者的腸道功能、預防感染等併發症有重要作用。腸內營養的時機需要及早實施（入院3～5d內），最晚不超過1周，目前國際指南認為早期腸內營養（48h內）和後期腸內營養的效果近似，近期也有研究挑戰腸內營養在重症患者中的作用。儘管相關研究的結果不一致，但對於MSAP患者仍建議早期實施腸內營養。

腸內營養的途徑：建議通過內鏡引導或X線引導下放置鼻空腸管，但近期也有經鼻胃內營養和經鼻空腸內營養的療效和安全性類似的報道，因部分患者存在胃流出道梗阻的情況，因此鼻空腸管仍為首選途徑。腸內營養的能量需求可採用初始20～25kcal·kg-1·d-1，逐漸過渡到30～35kcal·kg-1·d-1。腸內營養劑型可先採用短肽類製劑，再過渡到整蛋白類製劑，可根據患者血脂、血糖的情況調整劑型。腸內營養的實施時間需要根據胰周積液的範圍和包裹情況來定，通常2～3周甚至更久。

MDT建議：MSAP急性期治療是以對抗炎症反應為主的基礎治療，需要適時採取多學科干預措施，如補液管理可能需要ICU醫師的指導，中醫藥的使用可有效緩解胰腺炎症，營養支持可在營養專科醫師的指導下完成。

恢復期治療

MSAP發病2周以後進入恢復期，以胰周液體或壞死物積聚為主要表現（多為無菌性）也可能合併感染。治療的重點是腸道功能維護和感染的防治。

腸道功能維護：對MSAP患者需動態觀察腹部體征和腸鳴音改變，同時觀察排便情況。因腸黏膜屏障的穩定對於減少全身併發症有重要作用，可及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等，應用谷氨醯胺製劑保護腸道黏膜屏障。病情允許情況下，儘早恢復飲食或實施腸內營養對預防腸道衰竭具有重要意義。益生菌可調節腸道免疫和糾正腸道內菌群失調，從而重建腸道微生態平衡，但目前對AP患者是否應該常規使用益生菌治療尚存爭議。建議對於出現腸功能障礙、腸道菌群失調（如糞便球杆菌比例失調）的MSAP患者酌情給予益生菌類藥物。

感染預防：MSAP的胰周液體積聚是否會合併感染很難預測，可能和急性期腸道的缺氧、細菌移位有關，且胰周積液範圍越大越容易感染。前期臨床研究證實，預防性應用抗生素不能顯著降低AP病死率，不能減少胰腺外感染，不能降低外科手術率，並且容易導致耐葯菌播散和二重感染。因此，對於非膽源性AP不推薦預防性使用抗生素。但近期的薈萃分析提出早期使用抗生素可以減少伴有胰腺壞死AP患者的病死率及胰腺感染的發生率，因此建議MSAP患者合理使用抗生素，但應避免抗生素使用等級過高、時間過長導致的腸道菌群失調。

感染治療：一旦MSAP患者出現持續高熱（體溫＞38.5℃）、血白細胞計數顯著升高等跡象，應高度懷疑血源性感染或胰周感染合併的膿毒血症，可通過靜脈血培養、血清PCT或G-試驗檢測、CT提示胰周氣泡征等證實。膿毒血症可引起感染性休克，導致第二個病死率高峰，必須採取積極措施加以干預。

（1）抗生素使用：胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應用應遵循「降階梯」策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強的藥物。推薦方案：碳青黴烯類；青黴素+β-內醯胺酶抑製劑；第三代頭孢菌素+β-內醯胺酶抑製劑+抗厭氧菌藥物；喹諾酮類。針對耐葯菌感染可選用萬古黴素（替考拉寧）、利奈唑胺、替加環素等藥物。療程為7～14d，特殊情況下可延長應用時間。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細菌感染來解釋發熱等表現時，應考慮到真菌感染的可能，可經驗性應用抗真菌葯，同時進行血液或體液真菌培養。伴有難以控制的腹瀉時要懷疑難辨梭菌感染，可予以口服萬古黴素或甲硝唑，條件允許時考慮糞便菌群移植治療（fecal microniota transplantation，FMT）。（2）微創穿刺引流：胰周感染時建議採用「升階梯」引流策略，首選B超或CT引導下經皮穿刺置管引流，可根除膿腫範圍放置多根引流管，建議對於壞死組織較多的膿腫採用雙套管引流+沖洗，也可採用經皮硬鏡或軟鏡直視下清除胰周壞死組織。如胰周膿腫不具備經皮穿刺路徑，可採用超聲內鏡引導下經胃壁穿刺引流術，放置支架或行鼻囊腫引流管沖洗，必要時行經自然腔道內鏡手術清除胰周壞死組織。引流的時間長短取決於胰周膿腫的範圍、壞死組織的多少、是否合併胰瘺等因素。（3）外科手術治療：微創引流效果不好時，宜考慮行外科手術。有研究表明，早期手術治療會顯著增加手術次數、術後併發症發生率及病死率。手術方式可分為微創手術和開放手術。微創手術主要包括小切口手術、視頻輔助手術（腹腔鏡、腎鏡等）。開放手術包括經腹或經腹膜後途徑的胰腺壞死組織清除並置管引流。胰腺感染性壞死病情複雜，手術方式必須遵循個體化原則單獨或聯合應用。

胰酶替代治療：研究數據顯示，在中度重症以上AP恢復期4周時，幾乎所有患者均存在胰腺外分泌功能不足（pancreatic exocrine insufficiency，PEI），12～18個月後仍有80%以上患者存在PEI，尤其是急性期伴有胰腺壞死的患者。因此，MSAP患者開始腸內營養時可早期補充胰酶，可有效治療PEI，提高患者生活質量。

MDT建議：MSAP恢復期治療是以非手術治療為主的綜合治療，出現感染時需與胰腺外科醫師密切配合，嚴密觀察病情變化，及時採取有效干預以防錯過最佳手術時機。

SAP的分期治療

早期液體復甦：SAP—經診斷應立即開始進行液體復甦。通常建議第一個24h輸注的液體總量占發病72h輸液總量的33.3%。輸液種類包括膠體、平衡液或0.9%NaCl。平衡液是等滲晶體液的首選，次之為0.9%NaCl；膠體首選人血白蛋白或血漿，關於羥乙基澱粉存在爭議，因其對腎臟和凝血功能有一定影響需慎用，但對腎功能正常的患者每天控制在500ml範圍內仍然可以接受。擴容時應注意晶體與膠體的比例，一般推薦的補液速度是5～10ml·kg-1·h-1，特殊情況下可達到12ml·kg-1·h-1。液體復甦的目標為患者平均動脈壓65～85mmHg，心率＜120次/min，血乳酸顯著下降，尿量＞1ml·kg-1·h-1，HCT下降到30%～35%（滿足2項以上）。SIRS消失也是液體復甦成功的標誌之一。當判斷患者液體復甦過量或組織間隙水腫時，可以適當提高膠體液輸注比例，加用利尿劑以減輕組織和肺水腫。必要時可應用血管活性藥物，包括去甲腎上腺素和多巴胺。

呼吸功能支持：SAP發生急性肺損傷時可給予鼻導管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，要動態監測患者血氣分析結果。當進展至ARDS時，可予以有創機械通氣。當患者病情好轉時儘早離線，避免出現呼吸機相關性肺炎、氣壓傷等呼吸機相關併發症。

腎功能支持：持續性腎臟替代療法（continuocls renal replacement therapy，CRRT）的指征是SAP伴急性腎衰竭，或經積極液體復甦後、持續I2h以上尿量在0.5ml·kg-1·h-1。可根據病情選用合適的血液凈化方式。

腹腔高壓/腹腔間隔室綜合征（IAH/ACS）處理：IAH/ACS是AP的常見併發症。腹腔高壓（IAH）定義為持續或反覆出現的腹腔內壓力升高＞12mmHg；腹腔間隔室綜合征（ACS）是指持續性腹腔內壓力＞20mmHg（伴或不伴腹主動脈灌注壓＜60mmHg），與新發臟器功能衰竭相關。IAH可分為四級：I級（腹腔內壓力12～15mmHg）、II級（6～20mmHg）、III級（21～25mmHg）、IV級（＞25mmHg）。包括下述3種處理方法：

（1）ICU處理：密切監測腹腔壓、腹腔灌注壓（平均動脈壓-腹腔壓）和器官功能的變化；限制液體輸入，如容量過負荷可行血液超濾或利尿；及早應用升壓藥物，有利於限制液體和維持腹腔灌注壓；監測機械通氣壓力參數的變化，根據IAH的變化調整參數。

（2）非手術處理：降低空腔臟器容量，包括鼻胃管引流，促進胃腸道動力，放置肛管減壓，必要時行內鏡減壓；擴張腹壁，充分鎮靜鎮痛以降低腹壁肌肉張力，必要時行神經肌肉阻滯；經皮腹腔穿刺置管引流腹腔積液。

（3）手術處理：當存在持續性腹腔內高壓（＞25mmHg）伴有新發器官功能衰竭，且非手術減壓措施無效，經過多學科討論後可謹慎行剖腹減壓手術，術後宜用補片等人工材料臨時覆蓋切口，避免造成腸損傷等併發症。

MDT建議：SAP的救治過程尤其能體現多學科協作的作用，建議成立MDT救治小組，通過定期組織內科、外科和ICU等學科的會診討論，力爭提高救治成功率。早期目標引導的液體復甦是治療的關鍵措施之一，出現ACS時需要積極干預，必要時外科手術。

後期併發症的處理

MSAP和SAP的恢復期均可發生胰腺囊腫、感染、出血、消化道瘺等併發症，需要消化內鏡、放射介入、外科等醫師的積極干預。

胰腺假性囊腫：由完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發生於AP起病4周後。大多數胰周液體積聚和壞死物積聚可在發病後數周內自行消失，無需干預。無菌的假性囊腫及壞死物包裹大多數可自行吸收，少數直徑＞6cm且有壓迫癥狀等臨床表現，或持續觀察見直徑增大，可考慮行微創穿刺引流或外科手術。

胰周血管併發症：有20%的AP在影像檢查時發現脾靜脈血栓形成，後期可出現胰源性門靜脈高壓（左側門靜脈高壓），導致胃底靜脈曲張，甚至導致消化道出血，可考慮行脾切除術。炎性假性動脈瘤並非罕見，會在4%～10%的病例中引起嚴重併發症，包括腹腔或囊腫內出血，腹腔血管造影+動脈栓塞是一線治療手段，如造影未明確出血部位或栓塞失敗者可考慮積極手術止血。

消化道瘺：以十二指腸瘺與結腸瘺最為常見，可能與缺血壞死、胰液滲出或感染侵蝕有關。基本治療原則為保持消化液引流通暢，十二指腸瘺可經空腸行腸內營養，有較高的自愈率，通常不需要手術治療。空腸瘺可行胃腸外營養，或經跨瘺口的餵養管行腸內營養，管狀瘺通常可以自愈，唇狀瘺通常需要行腸瘺切除、腸吻合手術。結腸瘺腹腔污染嚴重，通常需要腸造口轉流手術，較少自愈。

胰瘺：治療主要以非手術治療為主，包括禁食、空腸營養、生長抑素應用等措施，大多數患者經過3～6個月的引流可以自愈。經ERCP置入胰管支架有一定治療作用，但長期不閉合或有併發症的胰瘺則應外科手術。胰管完全斷裂者可行胰腺部分切除和瘺管空腸吻合術。

MDT建議：AP後期併發症的治療以非手術治療為主，可採取內鏡介入、放射介入、腸內營養等多種手段治療，但效果欠佳時需要考慮手術治療。

總之，急性胰腺炎因為臨床表現的多樣性和可變性，整個救治過程需要急診科、內科、外科、重症醫學科、影像醫學科、放射介入科、營養科、中醫科等多學科醫師的通力合作（圖2），才能充分發揮MDT的優勢，最大程度地提高救治成功率。

制定者 / 中國醫師協會胰腺病專業委員會

來源 /臨床肝膽病雜誌，2015，31（11）：1770-1775

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