甲狀腺結節的TI-RADS分類和共識

(這是一篇綜述，很長，但是小編覺得你看完會有收穫！)甲狀腺TI-RADS國內爭論多，分類較亂，據說美國也正在討論，討論稿即將面世。國內對老美的分類不以為然，我們較深入研究了分類，並在臨床實踐運用中逐漸有了較成熟的看法。希望同行們可以在文末與我一起討論~

作者：岳林先 四川省人民醫院

來源：醫學界影像診斷與介入頻道

近幾年，甲狀腺超聲檢查TI-RADS（Thyroid imaging reporting and data system for ultrasonography）分類逐漸被超聲界認識和採用，在運用過程中逐漸完善和統一。

一、TI-RADS分類背景

1.甲狀腺最適宜超聲檢查。在甲狀腺病變術前診斷和術後隨訪中，超聲為臨床提供重要的影像學依據，且方便、準確，被多個學會推薦位為最重要的檢查。

2.甲狀腺結節的聲像圖表現複雜多樣，良惡性判斷困難。超聲檢查有賴於超聲設備的性能，更與超聲醫師的認識和經驗密切相關。同一患者的甲狀腺結節，不同的超聲醫師認識迥異，報告結論差別很大，給臨床處理帶來困惑。Park JY和Horvath E於2009年相繼發表對甲狀腺超聲分類的論文，即：Thyroid Imaging Reporting and Data System for Ultrasound Features（TI-RADS），首次對甲狀腺超聲診斷有了規範的指導性意見。他們依據的是美國放射協會(American College of Radiology，ACR)針對乳腺檢查做出的規範，即BI-RADS(Breast Imaging Reporting and Data System)分類。Horvath將甲狀腺結節分為1～6類， 1類陰性，2類良性，3類可能良性，4類可疑惡性，5類高度懷疑惡性，6類是經病理學確診的惡性病變。這一分類與BI-RADS相似，得到大多數學者的認同，國內外最新論文基本採用這種分類方法。

對TI-RADS分類具有特別貢獻的是Kwak等在2011年報告了他們新的研究成果。該研究包括3414個患者的3674個甲狀腺結節，在超聲引導下作了穿刺活檢（FNAB），其中1638個結節得到病理證實。TI-RADS分為1～5類，1類是陰性，惡性風險為0；2類是良性，惡性風險為0；3類可能良性，惡性風險1.7%；4類是可疑惡性，分成4a,4b和4c三種亞型，惡性風險分別是3.3%，9.2%和44.4%～72.4%；5類是高度提示惡性，惡性風險87.5%。甲狀腺惡性結節的超聲徵象包括：實質性、低回聲、顯著低回聲、微分葉或邊緣不清、微鈣化和結節縱徑大於橫徑。一旦具有這些惡性徵象，就判為4類，僅有一種惡性徵象為4a，有兩種徵象為4b,有三種和四種徵象為4c，有4種以上徵象為5類。不具有以上任何一種惡性徵象，但又不是典型的良性結節，這種不確定的結節歸為3類。此研究完全基於二維聲像圖表現，沒納入彩色多普勒血流信號，也未涉及彈性成像和超聲造影，從而簡化了甲狀腺的TI-RADS分類，使超聲醫師更容易掌握。Kwak等又於2013年報道了多中心研究成果，包括2000個甲狀腺結節, 其中1268個良性結節，732個惡性結節，對二維聲像圖的惡性徵象評分：最高為極低回聲6分、邊緣微分葉和毛刺5分，低回聲和微鈣化各為2分，縱橫比和邊界不清各為1分，內部結構和結節形態為0分（表1）。

IJ. Fernández Sánchez 2014年發表他們的研究，追蹤2003～2013年的7960個甲狀腺結節，由具有5年～30年甲狀腺診斷經驗的超聲醫師評判。其中6127個結節經FNA、外科手術病理證實，部分病例至少追蹤觀察1年以上，依據Horvath的標準，得出的結果：TI-RADS分類的陽性預測值: T2/T3=0%，T4a=9.5%，T4b=48%，T4c=85%，T5=100%。Sánchez根據自己的研究，制出TI-RADS分類表並給出處理建議（見表2）。

3.國內現狀 目前，國內超聲界對甲狀腺結節的分類僅在5類上統一，因為5類是典型的惡性結節，在1～4類上都不統一，尤其在TI-RADS 3類和4類的認識上。甲狀腺的TI-RADS分類是源於乳腺的BI-RADS分類,ACR 2013年版乳腺的BI-RADS分為0～6類，0類為評估不完整，需結合其他檢查；1類陰性；2類良性；3類可能良性；4類可疑惡性，4類又分成4a、4b和4c三個亞型；5類高度懷疑惡性；6類是經病理證實的惡性病變。近三年國內外大多數作者採用此方法對乳腺和甲狀腺病變進行分類。

二、TI-RADS分類的問題

1. 分類不統一

①各家報道側重點不同，但主要是用TI-RADS 2~5類鑒別甲狀腺結節的良惡性，誤以為TI-RADS僅是對甲狀腺結節的分類；

②目前各家只在5、6類上統一，其他各類都有分歧，如1類，Park將囊性為主的結節歸為1類，Horvath將橋本甲狀腺炎歸為1類，甚至將橋本甲狀腺炎伴結節也列入1類，這是不恰當的。有文獻報道，橋本甲狀腺炎伴惡變高於正常甲狀腺的6～10倍。

③2類，Park將腺瘤樣良性結節歸入2類，Horvath和後期的多位作者將囊性和實性的典型良性結節也列入2類；

④3類結節的共識是，傾向良性結節但是表現不特別典型，僅馬步雲等將3類分成3a和3b亞型；

⑤可疑惡性結節進入4類成為共識，但是分類較亂，有單獨4類，有4a和4b兩個亞型，有4a、4b和4c三個亞型，目前比較認同的是將4類分成4a、4b和4c三個亞型。

2.對聲像圖判斷的偏差

①微鈣化 國外多位作者的千例以上的報道中，微小鈣化的危險度評分較低，其原因是難以區彆強回聲點是膠質還是微鈣化；

②低回聲和極低回聲 惡性結節基本都表現為低回聲，極低回聲的惡性危險度最高。但是，局限性亞急性甲狀腺炎常表現為極低回聲，有時很難與癌灶鑒別，臨床上總會有亞急性甲狀腺炎因誤診而手術的病例；

③邊緣毛刺微分葉 甲狀腺惡性結節無包膜、邊界模糊不清是其僅次於極低回聲的惡性特徵，這種表現在甲狀腺惡性結節中很少見到，但在乳腺癌中較常見；

④形態不規則 惡性結節形態不規則，但是甲狀腺結節除了典型的腺瘤外，良性增生性結節也多表現為不規則。這也是為什麼多數學者都提出，單一的超聲表現鑒別甲狀腺結節性質不可靠，這也是TI-RADS分類所面對問題。

3.新技術的評價

①彩色多普勒血流信號不建議納入評判標準，因為甲狀腺結節血流信號的多少與結節的良惡性關係不大，甚至干擾對結節的判斷；

②甲狀腺乳頭狀癌伴發纖維組織增生和鈣化，干擾超聲彈性成像對惡性結節的判斷；

③超聲血管造影是顯示組織微血管的血供，甲狀腺乳頭狀癌占甲狀腺惡性病變的95%左右，乳頭狀癌80%左右為乏血供表現低增強，有10%為高增強，髓樣癌、低分化癌等都表現為等增強和高增強，良性增生性結節也是高增強。所以超聲造影必須是在二維的基礎上綜合判斷。

4.甲狀腺乳頭狀癌約50%發生引流淋巴結轉移，轉移淋巴結具有超聲特徵性，即等回聲、微鈣化、囊性變和血流信號豐富，是甲狀腺癌的有力證據，但是多數作者未將淋巴結納入TI-RADS分類評估，其原因是超聲鑒別淋巴結性質困難，僅在最近Sánchez才將甲狀腺癌伴淋巴結轉移納入5類。

5. TI-RADS分類應該考慮以下因素

①橋本甲狀腺炎可以合併良性和惡性結節，橋本甲狀腺炎的病程中可出現亞急性甲狀腺炎；

②不同性質的結節同時存在，如腺瘤與結節性甲狀腺腫，腺瘤、結節性甲狀腺腫和惡性結節並存；

③增生結節的不同階段，如囊性、實性、混合性，粗鈣化、環狀鈣化和微小鈣化合併存在；

④增生結節伴惡變，等。應該對這些複雜多樣結節進行分別分類，如：甲狀腺右側葉結節2~3類，左側葉結節4b類，橋本甲狀腺炎伴結節4a類，等等。當然，超聲報告結果中不宜對甲狀腺炎性病變和正常甲狀腺採用TI-RADS分類。

三、新的TI-RADS分類

筆者認為，甲狀腺結節的TI-RADS分類應該統一，避免學術上的一些無謂爭論，影響超聲結果的準確性。

甲狀腺的TI-RADS超聲分類是源於ACR的乳腺分類方法，BI-RADS在上世紀90年代就開始討論，2003年成為指南，經歷大約30多年時間已基本成熟，被臨床和影像廣泛採用。

在2013年的BI-RADS新版中，對超聲聲像圖進行了詳細闡述，特別列出0類的異常程度高於3類，各類的惡性風險分層見（表3）。甲狀腺超聲與乳腺超聲的表現和解釋類似，尤其是近3年文獻TI-RADS和BI-RADS的分類幾近雷同見（表4）。結合最近幾年國內外各家文獻和臨床運用實際情況，以二維聲像圖表現為主提出新的分類，便於實際運用並與臨床溝通。

基於如下觀點：

①TI-RADS是甲狀腺病變的超聲聲像圖分類，而不是單指對結節的分類；

②只針對二維聲像圖，對良性和惡性結節超聲特徵進行歸類，便於超聲醫師掌握；

③不納入血流信號、彈性成像和超聲造影等信息，避免干擾TI-RADS分類的準確性，待成熟以後再進入評價。

④影像學醫師應注意，BI和TI-RADS分類僅是根據影像學的表現進行分類，在影像學的報告中不應出現0、1、6的分類。0類是有異常但影像學無異常發現，需要臨床和病理證實；1類正常；6類是經病理已經證實為惡性，不要因為有了病理結果，就出6類的影像報告。

新的TI-RADS分類解釋如下：

需保留0類，0類：甲狀腺瀰漫性病變，無結節，需要實驗室等檢查進一步診斷，如橋本甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎等；1類：正常甲狀腺，無結節，或手術全切的甲狀腺複查（無異常發現者）；2類：典型而明確的良性結節，如腺瘤和囊性為主的結節；3類：不太典型的良性結節，如表現複雜的結節性甲狀腺腫，惡性風險小於5%；4類：可疑惡性結節，4類再分成4a、4b和4c亞型，惡性風險5%～85%；5類：是典型的甲狀腺癌，惡性風險85%～100%，懷疑甲狀腺惡性結節伴頸部淋巴結轉移，歸為5類；6類是經細胞學和組織學病理證實的甲狀腺惡性病變，未經手術和放療及化療。新分類和處理意見（表5），圖示見圖1。

0a.橋本甲狀腺炎，0b.亞急性甲狀腺炎；1a、1b.正常甲狀腺；2a.單純囊腫，2b.腺瘤；3a.結節性甲狀腺腫，3b.腺瘤；4a-a.結節性甲狀腺腫，4a-b.乳頭狀癌；4b.乳頭狀癌；4c-a.微小乳頭狀癌；5.乳頭狀癌；5*a.乳頭狀癌頸部淋巴結轉移，5*b.頸部轉移淋巴結伴囊性變（以上圖例均為手術病理證實）

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