尖銳濕疣的防治

大量證據表明， HPV感染與生殖器癌， 尤其是女性的宮頸癌有明確的關係。

肛門周圍發生尖銳濕疣時通常：A.單發B.多發一、病原學尖銳濕疣是由人類乳頭瘤病毒(HPV)引起。HPV是一種DNA病毒，核心為DNA雙鏈。乳頭瘤病毒的宿主有高度的種屬特異性，人類乳頭瘤病毒(HPV)的唯一宿主是人類，實驗動物包括鼠類動物均不能被感染，HPV的組織境培養也至今尚未成功，因此為研究工作帶來一定的困難。HPV有許多不同的類型，目前已知HPV有80多個亞型，不同類型的HPV可造成不同的臨床表現。CV 主要由6，11型(低危型)，16，18，31，33(高危型)等亞型引起。二、臨床表現好發於男女生殖器及肛周。男性以冠狀溝及包皮系帶最為常見，也可見於陰莖、包皮、龜頭及尿道口等部位。女性以後聯合、小陰唇內側最為常見，也可見於陰道口、陰道及宮頸粘膜上皮等部位。患者大多為處於性活躍期的中青年。好發年齡是16-35歲，並以20-34歲發病率最高，男、女均有發生。發病前多有不潔性接觸史或配偶有感染史。潛伏期1～8個月不等，平均3個月。臨床上偶可見兒童發病，一般系通過接觸污染的用具如毛巾等而傳染。1.典型損害：初發損害為小而柔軟的淡紅色丘疹，針帽或米粒大。逐漸增大，且數量逐漸增多，成為乳頭瘤樣、菜花樣、雞冠樣或蕈樣的贅生物，表面高低不平，質地柔軟，如不及時治療，疣體將逐漸增大，有的成為大的菜花狀，基底有蒂；有的彼此融合，成為大塊狀，淡灰色，表面成乳頭瘤狀，可以有糜爛、潰瘍，有分泌物，因繼發感染，可致惡臭。患者一般無自覺癥狀。2.亞臨床感染：是指上皮細胞已經受到HPV感染，但尚無出現肉眼可見的變化。亞臨床感染可以醋白試驗清晰地顯示出來。醋白試驗對辨認早期的尖銳濕疣損害及亞臨床感染是一個簡單易行的檢查方法。3.HPV病毒攜帶者：採用敏感的分子生物學技術為聚合酶鏈反應(PCR)，從尖銳濕疣患者的配偶或性伴侶的外陰部或陰道拭子標本中提取的DNA作模板，進行擴增，發現有相當比例的配偶或性伴侶HPV檢出陽性，而儘管他(她)們臨床上既無尖銳濕疣的損害，也無亞臨床的感染，可以說是HPV攜帶者。4.生殖部位上皮感染HPV後，可表現出一個相當寬的譜狀表現。從毫無臨床及顯微鏡下改變的HPV攜帶者到出現顯微鏡下改變，但無肉眼可見改變的亞臨床感染到出現肉眼可見典型臨床改變的尖銳濕疣損害。事實上，在臨床上出現典型尖銳濕疣表現只是受染HPV人群中的一小部分，絕大多數處於HPV攜帶者或亞臨床感染的狀態。有的學者將其稱之為冰山現象，即臨床上出現典型尖銳濕疣表現的人數就如同浮動在大洋中冰的露出水面的那一小部分，而巨大的冰山主體即HPV攜帶者及亞臨床感染者則還隱藏在水面之下。5.幾個特殊部位的尖銳濕疣①男性尿道口：表現為尿道口的疣贅狀物，表面可以是光滑的也可呈乳頭瘤狀，顏色潮紅，表面濕潤，檢查時需將尿道口粘膜充分暴露，方能見到疣體。有時HPV病毒可沿尿道逆行向上，造成尿道上皮的感染，此時需作尿道鏡檢查。②女性宮頸：宮頸口上皮是從陰道的復層鱗狀上皮向宮頸管的柱狀上皮相移行的部分，雖不是尖銳濕疣的好發部位，但一旦為HPV16、18型所感染，上皮細胞多易發生非典型增生，乃至發生侵襲性的癌。③肛門周圍：肛周皮膚多皺褶，且行走時多摩擦，因此一旦發生尖銳濕疣常常多發。初起時為多數丘疹，以後呈疣贅狀生長。可呈大的有蒂菜花狀，更多見扁平，表面成小乳頭的斑塊狀。發生在男性肛周的，應注意詢問有否同性戀、肛交史。④口唇及咽部粘膜：尖銳濕疣偶可發生在口腔及咽喉部粘膜上皮，表現為小的、 潮紅、 柔軟、表面呈乳頭狀的疣贅狀物，這發生在口交者。6. 巨大型尖銳濕疣(Buschre-Lowensteins giant condyloma acuminatum)：是指形狀巨大的尖銳濕疣，可以拳頭大小，表面呈乳頭瘤狀，因繼發感染，分泌物常有難聞的臭味。好發於男性的包皮粘膜面及龜頭，偶也可見於肛周及女性的陰道。巨大型尖銳濕疣實質是一個疣狀癌，病理上為低度鱗狀細胞癌的改變。三、實驗室檢查1.組織病理學檢查：典型尖銳濕疣的鏡下所見為表皮呈乳頭瘤樣增生，棘層肥厚，表面有輕度角化亢進及角化不全。在棘細胞層及顆粒層內可見空泡化細胞，細胞胞體較大，有一圓形深染的核，核周空泡化，淡染，在核膜及漿膜間有絲狀物相連，使細胞呈貓眼狀。2.醋白試驗：以3%-5%醋酸浸濕的紗布或棉拭子敷於皮損表面，3-5分鐘後患處變的與周圍正常組織間形成明顯的反差，是為醋白拭驗陽性。對發現尚未出現肉眼可見改變的亞臨床感染是一個有用的手段。表現為境界清楚的白色斑片或斑點。醋白試驗簡單易行，應作為尖銳濕疣患者的一個常規檢查手段，可正確確定病變的範圍，進而指導治療。但醋白試驗並不是一個特異性的試驗，對上皮細胞增生或外傷後初愈的上皮可出現假陽性的結果。3.陰道鏡檢查(Colposcopy)：陰道鏡是特殊的放大鏡，主要用於對宮頸陰道部粘膜的觀察，可用於外陰及陰道上皮的檢查。4.細胞學檢查：主要用於檢查女性陰道或宮頸上皮有否HPV的感染，在被檢部位刮取細胞並塗於玻片上，以95%酒精固定，常用巴氏(Papanicolaou)染色法，鏡下所見分為五級，Ⅰ級：正常，Ⅱ級：炎症，Ⅲ級：可疑癌，Ⅳ級：高度可疑癌，Ⅴ級：癌症。Ⅱ級又分Ⅱa及Ⅱb。Ⅱa系炎症細胞，Ⅱb塗片中除炎症細胞外尚含少許輕度核異質細胞。對塗片示Ⅱb的病例應隨訪，定期檢查。為確定有否HPV感染，需用特異性抗HPV抗體，作組織化學染色或採用原位雜交技術。5.聚合酶鏈反應(PCR)四、診斷對於發生在外陰、肛周典型的疣狀或菜花狀腫物，尖銳濕疣診斷是不困難的。對早期及亞臨床感染的損害，應在醋白試驗的基礎上，作陰道鏡(女性)或尿道鏡(男性)等檢查，並進一步取病變組織作組織病理學檢查以確診。確診仍有困難者，可以特異的組織化學檢查，原位雜交技術或PCR以發現病原體而確診。五、鑒別診斷1.扁平濕疣：這是Ⅱ期梅毒的特徵性臨床所見，表現為肛周或外陰部扁平的丘疹，表面濕潤，約0.5cm大小，無蒂，表面也不呈乳頭狀或顆粒狀。患者的軀幹部及掌跖部可見皮疹。梅毒血清試驗呈陽性。以扁平濕疣表面的分泌物印片置於暗視野顯微鏡下檢查，可見多數活動的梅毒螺旋體。2.陰莖珍珠樣丘疹：發生在龜頭后冠狀溝處，為皮色或淡紅色針帽大柔軟的小丘疹，表面光滑。沿冠狀溝排列成一行或二行。系正常所見，無需治療。醋白試驗陰性，如不能確診可定期隨訪，陰莖珍珠樣丘疹的形態不會發生變化，不會增大。在不少男性的包皮系帶兩則，可見一、二個如針帽大的白色丘疹，稍隆起皮面，表面光滑，這也是正常所見，無需治療。3.女陰假性濕疣：發生在小陰唇的內側面，為多數淡紅色丘疹，均勻分布，為魚籽狀。組織病理學檢查無空細胞，可資鑒別。六、HPV感染與生殖器癌的關係1.大量證據表明，HPV感染與生殖器癌，尤其是女性的宮頸癌有明確的關係。女性宮頸上皮感染了HPV16或18型，約2/3患者在二年內發生中度至重度的非典型增生。2.鮑溫樣丘疹病是一個發生在外陰部的原位鱗癌。有相當比例的患者曾有尖銳濕疣的病史，有的病人可與尖銳濕疣伴發。3.巨大型尖銳濕疣，這是一個發生在生殖器部位的疣狀癌，組織病理學上呈低度鱗癌改變，病變系在原來尖銳濕疣的基礎上，不經治療，長期慢性刺激演變而成。七、治療尖銳濕疣的治療方法很多，包括外用藥，物理治療及系統治療等，具體應視病變的大小，部位，數量及患者的全身情況，尤其是機體的免疫狀況而定。1.外用藥治療：1)0.5％鬼臼毒素酊：對於數量少，疣體小，單個疣體直徑小於2公分的尖銳濕疣，0.5％鬼臼毒素酊是首選的藥物。方法是將藥液塗於疣體上，每天用藥二次，連續三天為一個療程，如果疣體沒有脫落，則在休息4天後作第二療程治療，可連續用藥三個療程。不良反應主要是局部疼痛，紅腫，沒有發現全身性不良反應。孕婦禁用。在包皮過長的患者，外用後局部紅腫常較著明，個別患者陰莖及包皮可高度水腫，此時應暫停用藥，並以0.9％生理鹽水或高張鹽水作濕敷。2)10%-25%竹葉草脂酊：由於它的毒性較大，大面積使用可產生全身性的毒性反應，因此已逐漸被它的提純產物0.5%鬼臼毒素酊所代替了。使用10%-25%竹葉草脂酊每次用藥藥量不應超過0.5毫升，1－4小時後將藥液洗去。孕婦禁用。3)三氯乙酸溶液；濃度從30%-80%不等，這是一個化學腐蝕劑，應由有經驗的醫護人員使用，不宜交患者本人使用。將藥液直接塗於皮損上，如疣體沒被腐蝕脫落，則一周後可重複使用。用藥時應注意保護周圍正常皮膚，以免發生灼傷。4)2.5%-5% 5-氟脲嘧啶軟膏：外用每天1－2次，至疣體脫落，若周圍正常皮膚粘膜出現紅腫、糜爛，則應暫停使用。5)干擾素：可局部注射亦可製成軟膏局部外用。局部注射疼痛較著，而且需多次治療，不易為患者所接受。局部外用α2 b干擾素凝膠可以通過刺激T細胞及對病毒的抑制作用而起到治療效果，對小的尖銳濕疣有效。優點是藥物無刺激性，局部不出現紅腫、疼痛等不良反應，缺點是起效較慢，需連續外用4－6周。臨床試驗的結果表明，在尖銳濕疣在以冷凍、激光等方法治療後，外塗α2 b干擾素凝膠有預防複發的作用。6)5%咪喹莫特(Imiquimod)霜：是一種免疫調節劑。外用，用藥前清洗患處，將一袋(250mg)藥物擠壓於棉棍上，塗於皮損處並輕按摩數次，每周3次(每周一、三、五或二、四、六晚上用藥一次)，療程8周。不良反應主要是用藥局部的刺激作用，包括紅斑、水腫、糜爛、灼熱及疼痛等。本葯治療後的複發率較低。7)其它：治療尖銳濕疣的外用藥有許多，它們抑或通過對組織的腐蝕破壞作用，抑或通過對DNA或RNA的抑制作用，而起治療效果。2.物理治療：1)液氮冷凍：一般採用棉簽法，用棉簽浸蘸液氮後，稍加壓放置於皮損上數秒鐘，如此反覆多次。對大的損害，可採用棉球或紗布浸蘸液氮後，壓於患處，冷凍及復溫數次，每周一次，一般需數次治療。副反應有局部水腫，可持續數天。2)二氧化碳激光：適於疣體較小的病例，在女性宮頸口、男性尿道口的尖銳濕疣難以外用藥，可採用二氧化碳激光治療。3)電灼：適於有蒂、大的尖銳濕疣。當尖銳濕疣呈菜花或疣贅狀生長時，基底常形成蒂，此時先以電灼法在蒂部作切割，剩餘的損害再採用冷凍、激光或藥物等治療。4)光動力學治療(photodynamic therapy，PDT)：適用於發生在尿道口的尖銳濕疣。PDT是聯合應用光敏劑(常用δ－氨基酮戊酸)及相應光源(氦氖激光)通過光動力學反應選擇性作用於靶組織引起尖銳濕疣組織破壞而不破壞周圍正常組織的一種治療方法。這種治療方法的優點是副作用小、無創傷、治癒率高，而且複發率低。3.系統治療：1)干擾素：100萬U至300萬U皮下或肌肉注射，隔日或每周注射2次。療效各家報告差別很大，一般情況下不必使用，對於免疫功能低下的尖銳濕疣患者，可以選用。2)左旋咪唑：具有免疫調節作用，可增強淋巴細胞的功能。口服每天三次，每次50毫克，服用3天，停11天為一療程，可連續服用數個療程。3)其他免疫調節劑，如轉移因子等。4.手術：適於大的尖銳濕疣，以手術方法將疣的主體切除，待傷口癒合後採用局部藥物或冷凍等方法。有的患者包皮過長，在包皮上有多數尖銳濕疣損害，建議作包皮環切術。5.在治療中應予注意的幾個問題：1)複發：無論用何種方法治療，均有一定的複發率，造成複發原因之一是對處於亞臨床感染的皮損未予治療。如前所述，亞臨床感染是指HPV已侵入上皮細胞，造成了組織學的改變，但尚未出現肉眼可見的臨床改變，因此在治療上常被「漏網」。我們主張對所有尖銳濕疣患者，在作治療前均應先作醋白試驗，以辨認出病變範圍，尤其是處於亞臨床感染的病損，這樣治療才能徹底，這對減少複發是一個十分有用的措施。2)再感染：對患者的配偶或性伴侶應作檢查，如患有尖銳濕疣，同時進行治療。否則，可造成患者再感染。3)男性尿道口尖銳濕疣治療：該部位的治療較為困難，且易複發。以光動力學治療效果好，複發少。4)女性尖銳濕疣患者，應以窺器配合醋白試驗以檢查宮頸上皮有否受到感染。由於HPV16及18型的慢性感染可導致宮頸上皮的非典型增生，乃至宮頸癌的發生，因此需對宮頸尖銳濕疣，包括亞臨床感染的損害予以及時治療。5)對已經基本治癒的患者，建議外用α2 b干擾素凝膠，該藥局部刺激作用小，無明顯不良反應的藥物。亦可外用2.5% 5-氟脲嘧啶軟膏，為了避免該葯的局部刺激作用，可每天下午外用一次，睡前將其洗掉。以上外用藥可每天一次或隔日一次，連續應用2－3個月。八、隨訪尖銳濕疣患者治癒後應定期隨訪，一般2－4周一次，持續3個月。每次隨訪均應以3％或5％醋酸溶液敷包原病變部位，一旦發現皮損，應立即治療。在完全治癒前，應囑患者避免性生活。九、預防1.潔身自愛，避免婚外性行為。2.提倡使用避孕套。3.有了尖銳濕疣應及時治療，性伴或配偶應同時去醫院檢查。4.患者的內褲、浴巾等應單獨使用，並應注意消毒
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