硝酸甘油如何用？看這篇就夠了

06-23

上周咱們介紹了《從配製到泵法：用「硝普鈉」這 4 招得練好》，今天咱們就聊聊硝酸甘油的來龍去脈、用法用量、配製方法及注意事項。

硝酸甘油剛被發明的時候頗有戲劇性，硝酸甘油其實不是一種藥物，而是一種炸藥，就像華法林初始不是抗凝葯而是老鼠藥，偉哥剛開始不是治……而是治冠心病的一樣。

來龍去脈：先聽個小故事

在戰爭期間，好多兵工廠工人生產炸藥——硝酸甘油，周一到周五在兵工廠生產硝酸甘油，啥事兒都沒有。一到周末回家陪老婆孩子，心臟病就犯了，好不煩惱，該乾的不該乾的事兒都幹不成了！周一回去上班去了，心臟病就又奇蹟般的消失了！

一個人這樣能解釋為偶然，一次這樣也能解釋為偶然，但是好多人好多次都這樣，這肯定就不是偶然而是必然了。後來就有研究發現，硝酸甘油有擴張冠脈血管的作用，可以緩解狹窄、痙攣的冠脈血管，改善心肌循環。

老外們還是比較重視藥物作用機理，要知其然還要知其所以然。進一步研究發現，硝酸甘油在體內可以被分解出 NO（一氧化氮），和內皮舒張因子差不多，都是廣泛存在於體內的信使。

它可以作用於血管平滑肌細胞表面受體，激活鳥苷酸環化酶，使平滑肌和其他組織內的換鳥苷酸（cGMP）增多，導致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調節平滑肌收縮狀態，引起血管擴張，使平滑肌細胞舒張，進而導致血管舒張、變粗，回心血量減少，減少心臟前後負荷，從而發揮它的藥理作用。

這就導出了硝酸甘油的另一個特點：它擴張動靜脈血管床，以擴張靜脈為主，其作用強度呈劑量相關性。

其實我也是非常喜歡刨根問底的主，一般出現了新葯或稀罕葯，我最先看也最感興趣的其實是藥物作用機理，看它到底屬於哪類藥物，還是一種藥物新類別。看看它是通過什麼途徑產生生理效應，並通過什麼途徑代謝掉。然後才看適應證和禁忌證，最後用藥物作用機理倒推它的適應證和禁忌證，最終建立有效的數據鏈，而最不關心的就是——藥物用法和劑量！

反正又不能超劑量用藥，用藥助手上寫的明明白白，還相當權威，然後根據藥物作用機理確定是不是用這種藥物，用的時候藥物劑量怎麼調整。

你們也喜歡這麼倒推嗎，還是相反？

硝酸甘油的用法用量

硝酸甘油如果是靜脈點滴或是靜脈泵入的話，在體內起效速度還是非常快，幾乎不超過 1 分鐘就起效。

我們的硝酸甘油注射液都是 5 mg 一支，大家還聽說過別的規格的嗎？反正我還沒有聽說過。硝酸甘油幾乎所有的用藥說明上都沒有註明公斤體重，大家注意沒有，都是給出的是：X ml/min。就是因為硝酸甘油個體化非常強，而且用藥劑量範圍非常的寬，公斤體重的差異（絕大部分人都集中在 50 kg-80 kg 之間）在這麼寬的用藥範圍內，幾乎可以忽略不計了！

患者心衰了！煩躁了、憋喘了、出汗了！血壓飆升了！立即來上一泵硝酸甘油，也可以起到「一發入魂」的功能。

硝酸甘油的常用劑量是：5 ug/min 起始劑量泵入，每 3-5 分鐘根據血壓調整一次劑量，可以增加 5 ug 的泵速，如果到了 20 ug 效果還不理想，那麼就加倍增加，比如 10 ug 的加，據說有加到 200ug/min 的例子，你看用藥劑量真的不能再寬了！

調整藥物劑量最重要的標準是什麼？是血壓！（敲黑板了！），所以血壓一定要準確且及時。

這就是為什麼建議動態血壓監測的原因，這樣你可以隨時看到血壓值，而不會大幅度增加護士妹妹的勞動量。記住，人家任何一個操作都是有成本的。

硝酸甘油的配製方法

那麼問題又來了，怎麼配這個藥物啊？亂糟糟的！下面就帶大家複習下配製方法。

雖然我上面說過了，首先，5 ug/min 的劑量是相對比較小的，正常用起來肯定不是這個劑量，會比這個劑量大非常多。

我們取 20 ug 為正常應用劑量。如果配成 50 ml 的泵，那麼就是 20 ug*60 min = 1200 ug = 1.2 mg ，也就是每小時要泵入 1.2 mg。

如果按走速為 5 ml 計算的話，這 50 ml 液體可以泵 10 個小時，就是 1.2 mg*10 = 12 mg。好計算吧？

先抽兩支半稍少一點兒的硝酸甘油在針筒裡面然後再抽溶劑到 50 ml 就可以了！有些人還要計算藥物本身所佔的溶液量，根本沒那個必要。

才開始你就按 1 ml 的走速來走，每三分鐘看一下血壓，然後加 1 ml，十分鐘左右就能加到正常劑量，如果還不過癮或是血壓還不達標，癥狀還沒改善，那就每次加量 2 ml。

（盡量要學會自己調泵，不要啥都指望護士妹妹，藝多不壓身，指望誰也不如指望自己，我現在套管針都打得很溜，更別提普通的靜脈針了，什麼血氣啦，抽血化驗啦，更是不在話下。）

如果沒有硝酸甘油泵呢？或者是泵壞了或是泵都讓別人用了？那就硝酸甘油靜滴！怎麼配？

還是按 20ug/min 的速度計算，我們打算滴 20 滴/min。

那麼就是 20ug = 20 滴 = 1 ml。看懂了嗎？

250 ml 水裡面要加多少？

20ug*250 ml = 5000ug = 5 mg = 1 支硝酸甘油。簡單吧？

要點小結

硝酸甘油是好葯，但是也要避免掉到坑裡面去，俗話說得好，是葯三分毒，硝酸甘油也不能免俗，那麼咱就逐條數數這些坑，注意（又敲黑板了！），掉進去沒人拉你！

1. 硝酸甘油不是用量越高越好，夠用就行。只要用到它能起效的最小劑量就好，不要亂加量。咱開始不是一點一點往上疊加嗎？只要在某種劑量下達到目標，維持這劑量就行，不要再加了。比如臨床癥狀明顯緩解、血壓降到目標數值等，這些都是停止加量的信號。

2. 硝酸甘油應盡量避免用於血容量不足或是收縮壓較低的患者。這個很好理解吧？看看我前面說的藥理作用機理就明白了！它本身就是擴容量，降血壓的，你不擴容量它都不足了，再一擴，還要不要命了？

3. 硝酸甘油長期持續應用容易出現耐受性。其實所有以受體配體為主的藥理作用，都是會或多或少地出現耐受性，這就是受體上調或下調的作用。為了避免該現象，盡量要間斷使用，延緩耐受性，每天有 5-6 個小時的空窗期就會明顯延緩耐受性的發生。

4. 因肥厚性梗阻性心肌病引起的心絞痛，硝酸甘油是無效的甚至有害，要密切注意。不要認為只要心絞痛了，就上硝酸甘油，這可不是萬能葯。

5. 劑量過大可以過量擴張腦部血管，導致頭疼，甚至非常劇烈。

6. 這個藥物和硝普鈉一樣都是通過釋放 NO 來起到藥理作用，也和硝普鈉一樣怕光，雖然沒有硝普鈉那樣對光敏感，但是也要盡量避免。某些塑料輸液器可以吸附硝酸甘油，應避免使用這些輸液器。

7. 和西地那非合用的時候可以起疊加作用，導致藥物過量，西地那非 = 偉哥，就是那個藍色的逍遙丸。

本文作者為崔秀鵬醫生，即丁香園論壇的吹風機123 。