手術技術：經皮鋼板固定治療肱骨近端骨折

肱骨近端骨折在臨床上非常常見，常規的切開複位內固定手術存在手術切口大，廣泛剝離肌肉等軟組織，肱骨頭壞死等缺陷。加拿大魁北克省的 GeorgeY 醫生在 2013 年第 4 期第 28 卷的 TechniquesinOrthopaedics 上介紹了一種經皮鋼板固定治療肱骨近端骨折的手術方法。

手術適應症

對導致肢體功能障礙的不穩定或移位的骨折需要手術治療，但即使是在骨科專家之間，關於肱骨近端骨折的內固定手術適應症都還存在爭議，目前的臨床循證治療指南也未能明確這個問題。既往曾有通過有限顯露和內固定治療肱骨近端骨折的嘗試，但研究表明其不能提供足夠的早期穩定性。GeorgeY 醫生使用經皮鋼板固定治療肱骨近端骨折的目的是減少軟組織切開，避免切開複位內固定廣泛暴露可能導致的肱骨頭壞死，並為肢體早期活動提供足夠的穩定固定。

使用經皮鋼板內固定治療的適應症：移位的 2 部分肱骨外科頸骨折，單純的肱骨大結節骨折，外翻嵌插型（3 部分或 4 部分）骨折，肱骨幹近端 1/3 骨折。隨著經驗的積累，內翻型 3 部分骨折和一些內翻型 4 部分骨折也可以通過經皮鋼板固定方式進行治療。但是，有時為避免骨折複位不良需要將手術切口按 Gardner 所描述的方法進行延長形成肩峰前外側入路。

手術禁忌症

肱骨距粉碎的肱骨近端骨折、伴有脫位的肱骨近端骨折、骨折不癒合以及骨折畸形癒合的肱骨近端骨折等需慎重使用該方法。

手術技巧

患者體位

作者傾向於患者仰卧於可透視的手術床，將圖像增強器放在患者對側。這種體位是多發傷患者的理想體位，尤其適合那些伴有頸椎損傷，頭的擺放位置的嚴重困難的患者；合併肢體其他部位的骨折也可以同時進行手術而不需要重新擺放體位。

在患者胸部後方墊上軟枕，要求在鋪巾後整個上肢能夠自由活動以滿足術中複位操作和進行透視的要求。在鋪巾前，使用放在對側的 C 臂透視機進行透視，以確保能夠完成包括改良腋位在內的術中完整的透視（見圖 1）。

圖 1患者仰卧位，C 臂機和顯示屏位於對側

目前流行的沙灘椅位是平卧位的良好替代體位，尤其是當肱骨近端骨折無法修復重建而需要改用半肩關節置換時。關節置換術需要肩關節能夠進行自由的外展活動，同時沙灘椅位提可供整個肩關節包括腋位在內的良好透視，但這時需要將影像增強儀和手術台平行放於手術肢體一側的頭部。

手術入路

經皮鋼板固定技術使用標準的鎖定鋼板，有限切開軟組織，術中不需要使用特殊的定位裝置。將患者擺放好體位後，在近端做可顯露肱骨頭的劈開三角肌前外側切口（近端手術窗），在肢體遠端做另外一個切口以顯露肱骨幹以及鋼板遠端（遠端手術窗）。通過這兩個手術窗並外展內外旋轉肢體可清楚顯露骨折端。

近端切口

從肩峰前外側做一位於肱骨頭正中的縱行肩關節前外側切口，最長 5cm。切開皮下組織，暴露三角肌筋膜後平行切開以顯露三角肌，鈍性分離三角肌，顯露並切除三角肌下滑囊（圖 3）。用手指從頂部向底部剝離滑囊時的會有「鋼琴鍵」感覺，可能會將滑囊誤認為神經。用手指從肱骨近端鈍性剝離三角肌顯露肱骨近端和腋神經。從肩峰外側到腋神經的平均長度為 7cm（範圍 6.5cm 至 8.5cm）。條索狀的腋神經從四邊孔發出支配三角肌，其位於近端切口的後側。如果疤痕和水腫阻礙手指觸摸腋神經，那麼術者需要考慮使用擴大的劈開三角肌入路延長手術切口以直接暴露腋神經。

圖 2 通過近端手術窗從三角肌前側和中間肌間隙直接切開

遠端切口

在三角肌粗隆處做遠端切口，應和近端切口在同一條線上，並位於鋼板遠端 3 枚螺釘孔的中心。使用鋼板進行體外皮膚定位可以幫助確定第二手術窗的準確位置。切口長度應滿足術中插入手指可以進行探查（見圖 3），鈍性分離皮下組織和三角肌。由於這一切口遠遠位於腋神經的下方，因此是非常安全的。

圖 3 通過鎖定鋼板在體表進行定位確定遠端切口的準確位置

複位技巧

微創手術的關鍵之處在於通過間接複位技術取得滿意的骨折複位效果。雖然有許多醫生認為是否恢復正常的解剖結構對肩關節功能的影響並不重要，但是取得內側支撐對於防止複位丟失卻非常關鍵，同時需要糾正和防止骨折內翻。只有了解骨折塊移位的原因才有可能進行正確的骨折複位。相對於骨折數量而言，糾正肱骨近端冠狀位上的骨折移位更為重要。

內翻型骨折

通過近端手術窗可以幫助複位大小結節和肱骨頭骨折。無論大結節是否骨折，首先需要將肱骨頭和肱骨幹進行複位。肱骨幹骨折端總是受胸大肌的牽拉而向前內側移位，而肱骨頭位於後傾的位置。和閉合複位一樣，縱向牽拉肢體並從後側直接推擠以糾正骨折前屈畸形。從前外側將 Cobb 剝離器或者 Hohmann 拉鉤插入骨折重疊處，並進行翹撥，可以幫助複位，通過「鞋拔子方法」將肱骨頭和肱骨幹的分開並糾正水平移位（圖 4）。在骨折前內側插入 Hohmann 拉鉤糾正因胸大肌牽拉而造成的內收畸形，C 臂透視確認骨折複位情況，可以將骨折複位至輕度外翻（圖 5）。一旦完成內側肱骨矩複位，則從肱骨幹向肱骨頭（或從肱骨頭向肱骨幹）插入克氏針以維持肱骨頭 - 乾的臨時穩定。

當肱骨頭和肱骨幹複位完成後，如果存在大結節骨折，則進行大結節骨折的複位。由於岡上肌、岡下肌和小圓肌的外旋和外展作用，大結節骨折塊通常位於肱骨頭的後上方，需要將肢體外旋外展進行複位。通過近端手術窗插入 Kocher 鉗夾持大結節並向前牽拉。在肩袖上臨時縫扎可以便於牽拉和複位大結節骨折。使用克氏針臨時固定，但需注意避開後期鋼板的放置位置。在插入鋼板前通常使用不吸收線將大小結節和肩袖進行固定。

圖 4A通過近端手術窗插入 Cobb 剝離器進行間接複位

B將肱骨頭從肱骨幹上牽開以獲得內側肱骨距的穩定

圖 5肱骨近端 2 部分骨折的複位及固定操作步驟

外翻型骨折

由於內側軟組織可作為鉸鏈，從內側向前外側用力推擠就可複位外翻嵌插型骨折。需要注意保持肱骨頭和肱骨幹內側軟組織的完整。使用例如剝離子之類的工具糾正骨折嵌插，作者通常喜歡插入拇指將骨折關節面骨折塊向上輕度牽拉。 將肱骨頭恢復到 130°的頭頸角後，從肩關節後側牽出大結節骨折塊進行複位，這有助於維持肱骨頭骨折的複位。不需要完全糾正外翻畸形。使用高強度的縫線縫合固定大結節骨折塊。

殘餘的外翻畸形可以通過支撐肱骨頭的解剖型鋼板來完成糾正。將鋼板作為複位工具放置大結節上，同時可以增加骨折穩定性（圖 6）。在遠端手術窗使用傳統 3.5mm 螺釘或者提拉裝置使鋼板和骨幹逐漸緊密接觸。螺釘的長度一定要超過對側第二層皮質，在後期可以更換為短一些的螺釘。通過間接複位技術鋼板可逐漸接近骨幹。在遠端螺釘孔中插入克氏針（或第二枚皮質螺釘）防止鋼板旋轉。

圖 6使用鋼板作為複位工具治療外翻型骨折

插入鋼板

插入鋼板時，要保證鋼板和骨質直接接觸，避免將腋神經壓在鋼板下方。插入鋼板時，術者用手指觸摸腋神經進行定位和保護，以避免神經受壓（圖 7）。如果不能觸摸到腋神經，則需使用單獨的胸三角肌入路或者擴大的肩峰前外側入路進行顯露。經皮插入鋼板時，可拆卸的近端螺釘導向塊的遠端邊緣可能會直接撞擊腋神經（圖 8）。作者喜歡使用 5 孔 Synthes 的 3.5mm 肱骨近端鎖定鋼板。在鋼板近端插入鎖釘螺釘的鎖定導向套筒作為手柄可以幫助插入鋼板。也可以選擇使用其他類似的低切跡鎖定鋼板。帶有導向裝置的鋼板可以便於置入遠端螺釘，但其體積較大佔用空間阻礙手指進行探查。

將鋼板放於肱骨近端外側大結節下方 5mm 處，為避免出現術後肩峰下撞擊。用 2 枚操縱桿或者克氏針從大結節內側向上穿入關節面以維持關節面骨折塊。當鋼板的位置理想後，通過鋼板近端螺釘孔向肱骨頭內置入臨時克氏針或者全螺紋松質骨螺釘固定肱骨近端。

圖 7插入鋼板時，術者用手指保護腋神經不要受壓

圖 8使用鎖定螺釘套筒作為插入的把手。需要注意導向塊對腋神經的牽拉

鋼板的最終固定

在肱骨頭關節面插入克氏針後還可對肱骨頭骨折塊位置進行微小調動，花些時間糾正任何殘留的內翻畸形是非常重要。在進行最終固定前，必須通過觸摸和透視來確認鋼板位於肱骨幹和肱骨頭的側方。鋼板過於偏前和骨折向前成角移位是術中經常出現的問題。使用劈開三角肌入路時，應將鋼板放於肱骨外側，而使用胸三角肌入路時則通常將鋼板放在靠近肱二頭肌肌腱溝的肱骨前外側。

放置好鋼板後，按照 Smith 及其同事研究的腋神經安全區進行螺釘的固定。最近端的 6 個螺釘（A、B、C）和最遠端的 4 枚螺釘很少會造成腋神經損傷（圖 9）。在近端手術窗，依次鑽孔置入最少 4 枚鎖定螺釘。對於骨質疏鬆的患者可額外增加短螺釘數量（圖 10A）。通過近端手術窗，外展肩關節，可以獲得很好的術野。通過遠端手術窗，置入 3 枚長度為 26mm-28mm 的 3.5mm 系統普通螺釘。如果骨質疏鬆，骨皮質較薄，加用 1 枚 3.5mm 系統皮質鎖定螺釘以減少螺釘的剪力。

圖 9置入螺釘時避免損傷腋神經的安全區

圖 10A 近端鎖定螺釘的最終固定 B遠端皮質螺釘固定

使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的一個最常見失誤就是術中未能發現螺釘穿出肱骨頭進入關節腔。為避免類似的嚴重術中併發症，作者建議應注意以下幾點：（1）在置入軟骨下螺釘時要特別注意進行全方位的透視，逐個確認螺釘位置，尤其是第三排的斜行螺釘。（2）緩慢鑽孔，增強手感，避免損傷軟骨下骨。如果骨質比較疏鬆，那就只鑽透近側皮質，然後向軟骨方向擰入測深器開路以避免穿破關節面。（3）在置入一些螺釘時，使用的螺釘長度要在測深長度的基礎上減少 3-5mm，可以增加螺釘數量來抵消縮短螺釘對骨折穩定造成的不良影響。（4）術後骨折塌陷也會造成螺釘的穿出，因此建立骨折端內側支撐、避免骨折內翻對於維持骨折的穩定至關重要。

圖 111 例外翻型骨折，使用短的多方向鎖定螺釘以避免螺釘穿出關節面以及骨折癒合期間的螺釘穿出

當固定牢固後，旋轉肩關節並進行透視，以確定每枚螺釘都長度合適並處在正確位置。仔細去除或替換臨時固定骨折的植入物。將縫扎在大小結節骨折塊的縫線通過鋼板上的孔進行捆綁固定（圖 12）。不可吸收線縫合修復三角肌筋膜和皮下組織，使用皮膚縫合器或皮下縫合方法關閉傷口（圖 13）。無菌敷料包紮傷口後，將患肢懸吊於胸前。

圖 12縫線固定大小結節加強穩定

圖

13患者的傷口疤痕情況

康復方法

患者術後即刻開始肩肘關節的主動活動鍛煉。當臨床和影像學上出現骨折癒合跡象後，才可以開始進行肩關節擺鐘活動以及主動輔助下的標準康複流程。一般需要 8-12 周后才可以進行力量和本體感覺鍛煉。