神奇的直腿抬高試驗

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前言：直腿抬高試驗對於每一位醫生或者醫學院校學生來說都是再熟悉不過的一些體格檢查。那麼直腿抬高試驗的原理是什麼？有哪些因素會影響抬高的角度？直腿抬高試驗陽性有哪些臨床意義？直腿抬高試驗還甚至有治療作用？一起來探索吧。

一原理探究

坐骨神經是體內最大的神經，也是骶叢最大的分支，由腰4.、5骶1、2、3，神經根組成，經椎間孔及骶骨孔外出，由梨狀肌與坐骨大切跡坐骨緣穿出骨盆，達臀後及下肢後側。

正常時.坐骨神經即受到一定的牽拉，因神經可稍伸展，韌帶也較鬆弛(此在女性更甚)，肌肉無痙攣，故無不適或痛感。但當某些腰腿痛疾病，如腰椎間盤突出症，盆腔內包塊壓迫等.則可引起坐骨神經痛等癥狀.尤其是直腿抬高患肢(Laseque試驗)或直腿抬高引起疼痛後，再背屈踝關節(Bragard試驗)，可使坐骨神經緊張，且對側腰骶、骶髂關節和腰部肌肉產生牽拉或扭力，引起疼痛加重或腘窩部不適。

二直腿抬高試驗不同角度時臨床意義

1、直腿抬高20°附近出現疼痛，一般不呈放射痛，而多為大腿後側的牽扯痛，這是由於在腘繩肌的反射性緊張痙攣所致，一般為雙側性，患側較重。

2、直腿抬高在30°一40°前出現疼痛，臨床稱強陽性，多為放射性痛，在此角度神經根並未明顯受牽拉而位移，其放射性痛多於神經根周圍嚴重的機械壓迫水腫有關，提示:腰椎間盤突出症處於急性發作期。

3、直腿抬高60°時出現疼痛，臨床上稱為陽性，此時神經根已受牽扯，若疼痛為放射性起始於腰骶部，即提示神經根受壓;若放射痛起於臀部並出現疼痛弧體征，必須疑及梨狀肌損傷，可做梨狀肌緊張試驗以證實。

4、直腿抬高試驗在60°以上出現疼痛，臨床稱弱陽性，若放射痛起於腰骶部，提示神經根輕度受壓;若疼痛起於骶髂關節的牽扯痛，提示骶髂關節病變;若疼痛局限於髖關節周圍，提示髖關節病變:若抬腿至最大限度，腰骶部疼痛，則提示可能有腰骶關節病變。

①足背伸試驗(Bragard征):在直腿抬高出現疼痛時，將患肢稍放低，使疼痛明顯減輕或消失，此時用力背伸足部，若疼痛重又出現或加劇，則為陽性，此附加試驗在腰臀部軟組織受損時則為陰性。

②弓弦試驗(克尼氏征):在直腿抬高試驗陽性時，在疼痛後保持屈髖的角度不變，將膝關節略為屈曲，以鬆弛坐骨神經，若疼痛隨即消失，即表示坐骨神經受損，為了進一步證實，檢查者用一手固定髖膝關節的角度，另一手拇指壓腘窩中間，若放射性疼痛又出現，並隨壓力增大而加劇，則為本試驗陽性，可進一步提示神經根性損害，腰椎間盤突出的可能性最大。

四健側直腿抬高試驗

健腿抬高試驗陽性是由於直腿抬高健肢時,健側的神經根袖牽拉硬膜向遠端及健側移動,從而使患側的神經根也向遠端及向下移動。當患側的椎間盤組織突出在神經根的腋部時,患側的神經根向下移動受到限制,引起患側腰痛及放射痛。

一般情況下直腿抬高試驗多在患側陽性,只有少數健側直腿抬高試驗陽性。其機製為:①健側直腿抬高試驗時神經根袖牽拉硬膜囊向骶尾部移動,患側神經根也向下移動,此時若患側的突出物在神經根的腋下部,神經根向下移動受阻而受到牽伸引起疼痛;若突出物在神經根肩部則為陰性。②直腿抬高試驗時患者骨盆旋前、骶骨向下運動,對突出巨大或中央型突出的患者,可造成突出物壓迫神經根、出現疼痛。③遊離型腰椎間盤突出症。突出的腰椎間盤可以遊離到神經根的腋下,健側直腿抬高試驗可以陽性。

1、急慢性病程與SLR（Straight Leg RaisingTest.）明顯相關　這是由於突出髓核對神經根的炎性刺激所致。

2、突出椎間盤的位置(中央及側旁)與SLR相關, 椎間盤容易向後外側突出、壓迫神經根。中央型突出,神經根受壓迫相對輕,馬尾癥狀較重,側旁型突出則恰恰相反,對神經根壓迫刺激明顯。因此SLR與突出位置相關。而側旁突出根前、根肩、根腋3型與SLR不相關。

3、側隱窩狹窄與SLR相關　側隱窩狹窄限制了神經根活動範圍。神經根受牽張而緊張度高,加重了狹窄側隱窩對充血、水腫神經根的卡壓,因此較敏感,SLR相對低。

4、相當一部分病人有間歇性跛行癥狀, LDH腰腿痛病人,癥狀越重,跛行距離越短, SLR越低,。

5、 L4/5、L5/S1二者椎間盤突出時SLR存在顯著性差異。

由於腰骶成角,硬膜囊前間隙大,腰骶椎管前後徑小而左右徑寬。S1神經根起於L5椎體下1/3或L4.5椎間隙上緣, S1神經根行至L5S1椎間隙走行偏外側。突出椎間盤易向後外側,但S1神經根向外側仍有一定的緩衝空間,因此L4.5、L5S1椎間盤突出的SLR存在顯著性差異。 L5/S1 LDH較L4/5 LDH的SLR度數高。

少年LDH患者,一般癥狀少而體征多,SLRT陽性率高,且多在30°以下。其中有少數患者SLRT嚴重受限,但無放射性疼痛。健側直腿抬高試驗(Cross-SLRT,C- SLRT)陽性率也較高。

女性患者或腰腿痛病程長於6個月的患者趨向於有較高的SLRT陰性率。可能原因是正常女性骨盆較男性寬,股骨頸干角較男性小,相對地顯示輕度的膝外翻而坐骨神經因之較男性彎曲,且女性神經的伸展性和韌帶鬆弛性也較男性大。

越來越多的研究表明，肌肉的因素(椎管外因素)如腘繩肌、臀肌的緊張或攣縮也可不同程度地影響直腿抬高試驗，被稱為假陽性。闊筋膜張肌、髂脛束病理性緊張或痙攣對直腿抬高試驗亦有影響。急性腰扭傷、強直性脊柱炎、腰骶椎管腫瘤、骶髂關節病變等也可陽性。

直腿抬高試驗加強試驗是區分真假坐骨神經痛的有效辦法。據報道,腰椎管內腫瘤的患者往往有嚴重的下肢疼痛,但SLRT多為陰性。椎管狹窄的患者也可以有咳嗽痛、夜間痛、休息痛等,但SLRT陽性率較LDH低,中央型椎管狹窄SLRT幾乎全為陰性。

術後直腿抬高運動尚有治療作用,有學者觀察到,側卧位伸膝屈髖30°～ 45°時神經根緊張,由45°～90°時神經根能隨下肢運動而上下移動0.5～1.0 cm。有時甚至可見神經根連同硬脊膜一同向下移至神經根管入口處。由此提出術後直腿抬高運動,使神經根緊張、鬆弛,上下移動促進神經根本身的血液循環,有利於神經根的炎性反應及早消退,同時避免局部組織在修復過程中產生粘連。

對於每一位就診的腰腿痛患者,我們應常規做SLRT,用以診斷和鑒別診斷LDH。一般腰腿痛患者SLRT陽性的,有89.60%的可能為LDH患者。若加上直腿抬高試驗加強試驗還可以鑒別其他腰腿痛疾病。SLRT引起的疼痛所涉及的不同範圍還可較準確地推斷LDH的類型。SLRT在術前選擇手術適應證,術中判定手術是否徹底,術後估計手術療效,加速神經恢復等方面都有重要作用。而且LDH患者SLRT陰性亦會為我們提供重要信息。所以,雖然SLRT只是臨床上一個非常簡便的小試驗,但臨床意義很大,這已被廣大臨床工作者所證實和接受。

作者：小闞 來源：培恩疼痛論壇

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