女性生殖系統：內異症、子宮腺肌病、子宮脫垂

例 1. 最常見的子宮內膜異位症病灶部位在

A．子宮漿膜

B．卵巢

C．宮頸

D．直腸子宮陷凹

E．宮骶韌帶

例 2. 女、30 歲。繼發不孕伴痛經 2 年。婦科檢查：宮頸光滑、子宮後位、正常大小、粘連固定、經陰道後穹隆捫及觸痛結節。應診斷為：

A. 慢性盆腔炎

B. 子宮內膜異位症

C. 卵巢癌

D. 子宮腺肌病

E. 盆腔結核

例 3. 女，42 歲。已婚，G2P1，人工流產 2 次，近 2 年，月經期延長，量多，痛經明顯，子宮孕 60 天大小，質硬，經期檢查時子宮觸痛明顯，雙附件正常，最可能的診斷為：

A. 子宮肌瘤

B. 子宮腺肌病

C. 子宮肥大

D. 子宮內膜異位症

E. 早孕

題目解析

例 1 ：考察子宮內膜異位症的大體病理，內異症侵犯的部位包括卵巢、宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮後壁下段、盆腔腹膜、輸卵管等，其中卵巢是最常見的病灶部位，故本題答案選 B。

例 2 ：考察子宮內膜異位症的診斷，題干信息符合內異症的典型臨床表現，包括育齡婦女繼發不孕、痛經、子宮後位、子宮粘連固定、查體有觸痛結節，根據病史及體檢可診斷為內異症，故本題答案選 B。

例 3 ：考察子宮腺肌病的診斷以及與內異症的鑒別，子宮腺肌病與子宮內膜異位症都有進行性痛經的表現，許多癥狀和體征都相似，但最主要的區別在於子宮腺肌病患者子宮大小均勻增大如孕周大小，而內異症患者子宮大小正常，把握住這個鑒別點則不難發現題中患者最有可能的診斷是子宮腺肌病，故本題答案選 B。

知識點詳解

一、子宮內膜異位症

1. 概念與病因

（1）概念

具有活性的子宮內膜（腺體和間質）出現在子宮內膜以外部位時成為子宮內膜異位症，簡稱內異症。

（2）病因

子宮內膜種植學說、淋巴及靜脈播散學說、體腔上皮化生學說、誘導學說、遺傳學說、免疫調節學說、其他因素。

2. 病理

基本病理變化為異位子宮內膜隨卵巢激素的變化而發生周期性出血，導致周圍纖維結締組織增生和囊腫、粘連形成，在病變區出現紫褐色斑點或小泡，最終發展為大小不等的紫褐色實質性結節或包塊。

（1）大體病理

① 卵巢

卵巢淺表皮層的紅色、藍紫色或褐色囊性腫塊，反覆周期性出血，內含暗紅色、似巧克力樣糊狀陳舊性血性液體，也稱巧克力囊腫。

② 宮底韌帶、子宮直腸陷凹和子宮後壁下段

紫褐色實質性結節或包塊。

③ 輸卵管及宮頸

紫褐色實質性結節或包塊。

（2）鏡下檢查

鏡下可見典型的異位內膜組織，包括子宮內膜上皮、腺體、內膜間質、纖維素及出血成分。

3. 臨床表現

（1）癥狀

① 下腹痛和痛經

② 不孕

③ 月經異常

④ 性交不適

⑤ 其他部位出現周期性疼痛、腫塊和出血等。

（2）體征

婦檢可捫及腫塊、囊腫破裂時腹膜刺激征陽性，雙合診發現子宮後傾固定，多處捫及觸痛結節，單/雙側附件觸及囊實性包塊。

4. 診斷與鑒別診斷

（1）診斷

根據癥狀和體征可初步確診

① 影像學檢查：B 超

② CA125

③ 抗子宮內膜抗體

④ 腹腔鏡檢查（最佳方法）

（2）鑒別診斷

卵巢惡性腫瘤、盆腔炎性包塊、子宮腺肌病等。

5. 處理

（1）治療原則

縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進生育，預防和減少複發。

（2）期待療法

（3）藥物治療

口服避孕藥、孕激素、孕激素受體水平拮抗劑、孕三烯酮、達那唑、促性腺激素釋放激素激動劑（藥物性卵巢切除）。

（4）手術治療

保留生育功能手術、保留卵巢功能手術、根治術。

（5）藥物加手術治療。

（6）不孕的治療。

二、子宮腺肌病

1. 概念與病因

（1）概念

當子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層時，稱子宮腺肌病。

（2）病因

基底層子宮內膜侵入肌層生長所致，多次妊娠以及分娩、人流、慢性子宮內膜炎造成子宮內膜基底層損傷與該病有關。

2. 病理

（1）異位內膜在子宮肌層多呈瀰漫性生長，累及後壁居多，故子宮均勻性增大，前後徑明顯增大，呈球形。剖面見子宮肌壁顯著增厚且硬，無旋渦狀結構。

（2）少數子宮腺肌病病灶局限性生長形成結節和團塊，似肌壁間肌瘤，稱子宮腺肌瘤。

3. 臨床表現

（1）癥狀

經量過多、經期延長和進行性加重的的痛經，疼痛位於下腹正中。

（2）體征

子宮均勻性增大或有局限性結節隆起，質硬有壓痛。

4. 診斷

臨床表現可確診，影像學檢查可輔助診斷。

5. 治療

（1）有生育要求、癥狀輕、近絕經患者：達那唑、孕三烯酮、GnRHa 治療，也可行病灶挖出術。

（2）無生育要求或藥物治療無效：全子宮切除術。

三、子宮脫垂

1. 概念與病因

（1）概念

子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出於陰道口以外稱子宮脫垂。

（2）病因

分娩損傷、長期腹壓增加、盆底組織發育不良或退行性變。

2. 臨床分度

3. 臨床表現

（1）癥狀

① I 度：多無自覺癥狀。

② 腰骶疼痛和下墜感

③ 腹壓增加是陰道口有塊狀物脫出，開始在休息時可回縮，嚴重者不能回縮。

④ 長期脫出可出現宮頸潰瘍、出血、繼發感染。

⑤ III 度患者常伴陰道前壁脫出，可伴尿瀦留或壓力性尿失禁。

（2）體征

II、III 度患者宮頸和陰道黏膜明顯增厚、宮頸肥大。

4. 診斷

病史和體檢可明確診斷。

5. 處理及預防

（1）支持療法

（2）非手術治療

子宮托、其他療法（盆底肌肉鍛煉、補充雌激素等）。

（3）手術治療

① 陰道前後壁修補術

② 陰道前後壁修補 + 主韌帶縮短及宮頸部分切除術（曼氏手術）

適用於年齡較輕，希望保留子宮的 II、III 度子宮脫垂伴陰道前後壁脫垂患者。

③ 經陰道子宮全切術及陰道前後壁修補

適用於年齡較大，不需保留子宮的 II、III 度子宮脫垂伴陰道前後壁脫垂患者。

④ 陰道縱膈形成術

適用於年老體弱不能耐受較大手術，不需保留性交功能者。

⑤ 引導子宮懸吊術

（4）預防

① 提倡晚婚晚育，防止生育過多、過密。

② 分娩時正確處理，提高助產技術。

③ 產後避免提早參與重體力勞動。

④ 積極治療慢性咳嗽、習慣性便秘。

⑤ 提倡產後保健操。